BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ MẠCH & CHỨNG CỦA BỆNH Ở KINH THÁI ÂM
[Khái thuyết]
Thái âm bệnh là giai đoạn bắt đầu của tam âm bệnh, hàm ý là tà khí đã phát triển từ lục phủ sang ngũ tạng. Vì ba kinh dương thuộc về bệnh của lục phủ, ba kinh âm thuộc về bệnh của ngũ tạng, bệnh của ngũ tạng nghiêm trọng hơn so với bệnh của lục phủ. Thái âm chủ yếu biểu hiện ở tạng tỳ và vị, công năng của tỳ vị suy yếu, dương khí không đầy đủ, chính là tỳ dương hư suy, công năng thăng giáng không tốt, đồng thời còn có hàn thấp chưa được giải trừ, đây chính là bộ phận bệnh lý của nó. Hội chứng biểu hiện chủ yếu là bụng trướng đầy, ẩu thổ, không thể ăn uống, tiết tả, có lúc còn đau bụng, vì thế biểu hiện hội chứng của bệnh và biến hoá bệnh lý đều nhất trí (thống nhất), phản ảnh được đặc điểm của tỳ dương hư suy, hàn thấp gây tổn thương cho tạng tỳ.
Nguyên nhân bệnh của Thái âm bệnh gồm hai phương diện. Một phương diện là có khi trực tiếp xuất hiện Thái âm bệnh, không trải qua quá trình truyền biến của các kinh khác, chúng ta gọi là Thái âm bệnh nguyên phát. Trên phương diện khác, là do bệnh từ Thiếu dương truyền nhập Thái âm, “dương khứ nhập âm cố dã” (阳去入阴故也) từ dương nhập vào âm, có khi Thái dương bệnh ngộ trị, dùng nhầm phép phát hãn, tả hạ, gây tổn thương cho Thái âm tỳ dương mà xuất hiện Thái âm bệnh. Truyền kinh cũng được, ngộ trị cũng được, những trường hợp này đều gọi là Thái âm bệnh kế phát. Thái âm bệnh cũng chính là hai loại này, một gọi là kinh chứng, một gọi là tạng chứng. Kinh chứng có mạch phù, tứ chi buồn bực và đau, điều trị dùng thang Quế chi. Tạng chứng chủ yếu phản ảnh tạng tỳ thụ lạnh tỳ dương hư suy, đau bụng, trướng bụng, tiết tả nhưng không khát, nên dùng ôn pháp thuộc thế hệ Tứ nghịch “Tứ nghịch bối” (四逆辈) thế hệ tứ nghịch như thang Tứ nghịch, thang Lý trung để điều trị. Ngoài ra cũng có một loại tỳ bệnh, không phải hàn chứng cũng không phải nhiệt chứng, mà chính là bản thân tạng tỳ âm dương khí huyết bất hoà xuất hiện đầy bụng đau bụng, điều trị bệnh này dùng thang Quế chi gia Thược dược.
Thái âm và Dương minh có quan hệ biểu lý, tỳ và vị liên hệ với nhau. “hư tắc Thái âm, thực tắc Dương minh” (虚则太阴, 实则阳明)Hư chứng thuộc Thái âm, thực chứng thuộc Dương minh, vì thế Thái âm bệnh bên trong cũng xuất hiện hội chứng bức bách Dương minh bên ngoài. Vì sao gọi là bức bách Dương minh bên ngoài? Vì Thái âm là thuộc bên trong, Dương minh thuộc bên ngoài, dương ở ngoài, âm ở trong, vì thế các nhà chú giải gọi là bên ngoài bức bách Dương minh. Ngoại bách Dương minh sẽ xuất hiện bụng trướng đầy, đau bụng hơn, nguyên văn là đại thực, đại mãn, đại thống (trướng, đầy và đau hơn) đau hơn một chút so với chứng tỳ hư hàn, đồng thời còn không đại tiện, nên dùng thang Quế chi gia Thược dược hoặc gia Đại hoàng để điều trị. Thái âm bệnh xuất hiện đầy trướng và đau nhiều, cũng có thể dùng Đại hoàng để tả hạ. Đây là nói về vấn đề quan hệ của Thái âm và Dương minh, khi phát bệnh có một vấn đề ảnh hưởng vào biểu lý.
Thái âm bệnh còn có một loại bệnh thấp nhiệt. Thái âm chủ thấp, chứng hàn thấp dùng Tứ nghịch bối (thế hệ Tứ nghịch).
Thấp nhiệt sau 7,8 ngày, nếu như xuất hiện chứng trạng phiền muộn và tiết tả, là phản ảnh tỳ dương khá mạnh, cũng thấp nhiệt đấu tranh với nhau, vì thế phát bực bội, không cần điều trị, thấp nhiệt sẽ bị chính khí của tạng tỳ đề kháng, không thể lưu lại trong cơ thể mà theo tiết tả bài xuất ra ngoài, đây cũng là cơ hội để giải trừ bệnh. Để giải trừ tam dương bệnh có chiến hãn, đến âm kinh có hạ lợi để giải trừ bệnh, đưa những vật bẩn thỉu nhơ nhớp ra khỏi ruột, bệnh sẽ mau lành.
273 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 C286
273 Thái âm chi vi bệnh, phúc mãn nhi thổ, thực bất hạ, tự lợi ích thậm, thời phúc tự thống. Nhược hạ chi, tất hung hạ kết ngạnh. C286
Điều văn này là đề cương chứng của Thái âm bệnh.
Thái âm bệnh là chứng lý hư, nói cụ thể là chứng tỳ hư hàn, có thể nói là chứng tạng hàn. Tỳ hư còn có hàn, hư là chính khí hư, hàn là có bệnh tà, vì thế bụng trướng đầy. Vì sao bụng trướng đầy? Vì có hàn, hàn là âm tà, gây tổn thương cho khí của tỳ dương, tỳ dương hư rồi mà tam tiêu lại có hàn tà nên tỳ khí không thuận lợi, vận chuyển kém, vì thế bụng trướng đầy, tỳ là bộ máy thăng giáng của trung tiêu, hiện tại tỳ hư lại hàn, tỳ khí không vận chuyển được nhiều, hàn khí lại ngưng tụ, vì thế bụng trướng đầy, tạng tỳ không thể tưới ra chung quanh, công năng vận chuyển của tạng tỳ bị trở ngại.
{Tố vấn*Ngọc cơ chân tạng luận}: “Tỳ vi cô tạng, trung ương thổ dĩ quán tứ bàng” (脾为孤脏，中央土以灌四傍) là tạng tỳ không chủ riêng về mùa nào như bốn tạng nên gọi là cô tạng (Tâm chủ về mùa hạ, can chủ về mùa xuân, phế mùa thu và thận mùa đông) Tỳ chủ về 15 ngày cuối của mỗi mùa, có tác dụng trung gian hoà giải, hiện tại công năng vận động gặp trở ngại, lại có hàn tà, bụng sẽ bị trướng đầy, tất nhiên sẽ dẫn đến khí cơ thăng giáng không thuận lợi.
Tỳ khí hư hàn, thanh dương không thăng lên, sẽ xuất hiện “tự lợi” Tại sao gọi là tự lợi? Là hạ lợi tự phát, không phải là thày thuốc dùng thuốc tả hạ. Thanh dương không thăng nên trọc âm không hạ, vị khí không hạ xuống nên sẽ “nhi thổ” (而吐) ẩu thổ.Trung tiêu hư hàn, vị khí không thể làm ngấu chín thực phẩm, tỳ không thể vận chuyển mạnh mẽ, nên sẽ “thực bất hạ” (thực phẩm không tiêu). Tại sao “Tự lợi ích thậm”? (tiết tả càng nhiều) Ở đây có một số ý nghĩa. Thứ nhất, đây là một bệnh thượng thổ hạ tả (trên nôn. dưới đi tả). So sánh mà nói, Thái âm bệnh tiết tả càng nhiều, như Tứ nghịch thang và Lý trung thang chứng; Dương minh bệnh với chủ yếu là ẩu thổ, như ở thiên Dương minh bệnh với Ngô thù du thang chứng “ẩm thực tắc thổ” (ăn uống thì ẩu thổ). Thứ hai, bụng trướng đầy có hai tình huống hư trướng và thực trướng, bụng trướng đầy của dương minh bệnh vị gia thực thường kèm theo phân khô cứng, thuộc thực trướng; Bụng trướng đầy của Thái âm bệnh tỳ gia hư thường kèm theo chứng tiết tả càng nhiều, thuộc hư (trướng đầy).
Thứ ba, bụng trướng đầy phần lớn sẽ giảm nhẹ sau khi trung tiện hoặc đại tiện, nhưng chứng bụng trướng đầy của Thái âm bệnh thì không như vậy, là tự đi tả và càng trướng đầy nhiều hơn. Vì thế, “ích thậm” (益甚) là càng nhiều đã bao gồm sự so sánh giữa tự lợi (tự tiết tả) và ẩu thổ, cũng bao gồm chứng trướng bụng, mà càng tiết tả thì chứng đầy bụng càng tệ hại, đây là một hội chứng hư hàn được khắc hoạ rất rõ ràng của chứng tỳ khí không thể thăng thanh.
“Thời phúc tự thống” (时腹自痛) có lúc đau bụng, là đặc điểm của đau do hư hàn. Không những bụng trướng đầy mà còn bị đau, thường khi bụng được ấm áp thì chứng đau bụng giảm, bị lạnh thì đau tăng lên. Do đó có thể thấy, dương hư ở trung tiêu, tỳ khí không chuyển vận ở hai bên, chung quanh, thăng giáng ở trên và ở dưới cũng không thể hoà giải được, vì thế lại thổ lại tả, bụng lại trướng, có lúc bụng còn bị đau. “Nhược hạ chi, tất hung hạ kết ngạnh”( 若下之，必胸下结硬) nếu công hạ, sẽ kết cứng ở dưới ngực, bệnh này bụng trướng đầy và đau, nếu như nhận nhầm là thực chứng, sử dụng một số thuốc tả hạ, sẽ làm cho bệnh càng hư thêm. “Bệnh phát vu âm, nhi phản hạ chi, nhân tác bĩ dã” (病发于阴，而反下之，因作痞也) bệnh phát ở âm mà lại công hạ, là nguyên nhân gây bĩ ngạnh (bĩ cứng), chính là âm chứng, hàn chứng, hư chứng, mà lại dùng thuốc tả hạ. Chẳng phải sẽ làm cho tỳ khí hư tổn hơn sao?, chẳng phải sẽ làm cho hàn tà ngưng kết hơn ư? Cho nên sẽ tạo thành chứng kết ngạnh ở trong ngực, khí càng nghịch và hàn tệ hơn. Vị trí của dưới lồng ngực cao hơn dưới tim một chút, khí bị bế tắc, dương khí cũng thông thể ôn thông, đây chính là hậu quả.
274 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 C287
276太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 C289
274 Thái âm trúng phong, tứ chi phiền đông, dương vi âm sáp nhi trường giả, vi dục dũ. C287
276 Thái âm bệnh mạch phù giả, khả phát hãn, nghi Quế chi thang. C289
Điều C287. “Thái âm trúng phong, tứ chi phiền đông” (太阴中风，四肢烦疼) nên tiếp theo điều C289 “Mạch phù giả, khả phát hãn, nghi Quế chi thang” (脉浮者，可发汗，宜桂枝汤); Điều C289 “Thái âm bệnh” (太阴病) nên tiếp sau “Dương vi âm sáp nhi trường giả, vi dục dũ”. (阳微阴涩而长者，为欲愈)mạch dương vi, mạch âm sáp mà trường là bệnh muốn khỏi. Như thế là kết hợp lâm sàng và hiểu rõ hơn văn bản gốc, {Y Tông Kim Giám}và Kha Vận Bá đều mạnh dạn thay đổi văn bản gốc. Hai điều này cũng nên sửa đổi.
“Thái âm trúng phong”, trúng phong không phải là trúng hàn, trúng phong chính là trúng phong của Thái âm, phạm vi thuộc về kinh Thái âm, cũng không phải là Thái dương hay Dương minh, cũng không phải là Thiếu dương. Đặc điểm của Thái âm trúng phong, chính là tứ chi phiền đông (烦疼), phiền đông có nghĩa là rất đau, đau tệ hại.
Vì tạng tỳ chủ tứ chi, phong dẫn mạt cấp (phong dẫn ra ngọn rất nhanh) tứ chi là phần ngoài cùng của cơ thể (mạt tiêu), vì thế phong tà trúng Thái âm, phản ảnh vào vị trí tứ chi, tứ chi đau đớn tệ hại, cổ nhân gọi đây là hội chứng kinh biểu của Thái âm. “Mạch phù giả” (脉浮者) mạch phù là bệnh tà không xâm nhập vào trong, thí dụ như ở hội chứng cương lĩnh điều thứ nhất, đều thấy mạch trầm trì, trầm sáp, không thấy mạch phù. Ở đây thấy mạch phù, là chứng Thái âm trúng phong. Thái dương bệnh thụ hàn có thể xuất hiện mạch phù, Thái âm bệnh thụ hàn không thể thấy mạch phù.
Thái âm trúng phong, tứ chi đau tệ hại, đây là đặc điểm của phong tà ở tứ chi, tạng tỳ chủ tứ chi, gọi là trúng phong của Thái âm tỳ, phong tà lại khiến tứ chi bị đau, đây là quy luật của nó. Thời cổ đại nói là “Phong dẫn mạt cấp” (风引末急) phong nhanh chóng dẫn ra đầu ngoài cùng, là sách vở đã ghi chép lại. Mạch lại phù, tại sao vậy? “khả phát hãn, nghi Quế chi thang” (可发汗，宜桂枝汤) có thể phát hãn, nên dùng thang Quế chi. Tại sao không dùng thang ma hoàng? Thang Ma hoàng phát hãn rất mạnh, dễ tổn thương chính khí của cơ thể. Ngoài ra, thang Quế chi cũng có ý nghĩa của thang Tiểu kiến trung, cũng có thể giải cơ, trị tứ chi đau tệ hại, lại có thể điều hoà tỳ khí của Thái âm, cho nên thang Quế chi có những điểm phù hợp tốt đối với Thái âm, bất luận là biểu tà cũng được, lý khí cũng được, dùng thang Quế chi đều thích hợp. Thang Quế chi điều hoà doanh vệ, điều hoà khí huyết, điều hoà tỳ vị, vì thế chứng Thái âm trúng phong sử dụng thang Quế chi là thích hợp. Kết hợp với lâm sàng, xuất hiện chứng trạng tứ chi bị đau, mạch phù là nhữnhg bệnh chứng thường gặp trên lâm sàng. Cảm thụ phong tà, tứ chi bị đau, mạch phù, Quế chi có lợi cho xương khớp, sở trường về điều trị đau ở tứ chi, thông dương mà điều hoà doanh vệ, chúng ta dùng điều này làm hội chứng kinh biểu của Thái âm.
Thái âm bệnh “phúc mãn nhi thổ, thực bất hạ, tự lợi ích thậm” (腹满而吐，食不下，自利益甚) Đầy bụng ẩu thổ, không ăn được, tự lợi (tiết tả) càng nhiều, nếu như thấy “dương vi âm sáp”( 阳微阴涩), mạch dương vi, án mạch nhẹ tay thấy mạch vi vô lực, ấn mạnh tay (trầm thủ) lại thấy mạch sáp (rít), mạch sáp cũng là mạch trì, mạch sáp “Tế trì vãng lai nan”( 细迟往来难) mạch tế trì (nhỏ chậm qua lại khó khăn), mạch ngắn và tán. Đây chính là hình tượng mạch của tỳ khí, trung dương (dương ở trung tiêu) hư suy lại có hình tượng mạch hàn thấp. Nếu như mạch biến ra như vậy, biến thành “nhi trường” (mạch dài) theo kinh nghiệm của người viết không nhất thiết phải là mạch trường, đột nhiên trở thành mạch trường, là quá nhanh. Là mạch dương vi, âm sáp biến đổi dần dần, dương vi không phải là vi ngay như thế, mạch sáp không phải là sáp rít ngay như vậy. Mạch tượng dần dần triển khai (mở rộng), phương diện chuyển biến của mạch sáp từ âm chuyển sang dương, từ vô lực hướng sang hữu lực. “Dục dũ dã” (欲愈也) là bệnh có những diễn biến tốt, đang hồi phục. Tốt ở điểm nào? Tà khí thoái mà chính khí hồi phục, âm chứng mà xuất hiện dương mạch. Đây là cách người viết đã trải nghiệm, và cũng đã thay đổi cách đặt vấn đề một chút để mọi người cùng tham khảo học tập.
275太阴病欲解时，从亥至丑上。 C288
275 Thái âm bệnh dục giải thời, tòng hợi chí sửu thượng. C288
Điều văn này thảo luận về thời gian thuận lợi để giải trừ bệnh ở kinh thái âm. Từ giờ Hợi đến giờ Sửu, là nửa đêm, theo lý thuyết là thời gian âm thịnh, nhưng chính là khi đến giờ Tý, giờ Tý là giờ Dương thứ nhất, âm cực độ thì dương thăng; Giờ Sửu thuộc thổ, tỳ là tạng thuộc thổ, thịnh vượng ở thời gian cuối của bốn mùa, tính theo năm cũng được, theo giờ cũng được. là 4 giờ gồm thìn tuất sửu mùi, đan xen vào các thời gian. Ý kiến của các nhà chú thích không tương đồng, có thuyết cho rằng Thái âm bệnh là thuộc chí âm, là âm cực thịnh, nửa đêm âm khí cũng thịnh, với âm khí thịnh khi được thụ hưởng âm khí nên khỏi bệnh. Người viết cho rằng lý thuyết này không hợp lý, vì được âm mà khỏi bệnh thì không dễ để giải thích. Ý kiến của người viết là giờ Hợi, âm khí tuy thịnh nhưng dương khí đã lên, âm cực dương thăng, dương khí thăng, nên âm khí thoái lui. Vì Thái âm bệnh là chứng trúng hàn, đắc dương sẽ tốt lành, đắc âm thì xấu. Giải thích như vậy có thoả đáng không? Xin tham khảo cùng các bạn. Đây chính là thời gian thuận lợi để giải trừ bệnh cho Thái âm bệnh, điều kiện thời gian, chính là thời gian có lợi đối với tạng khí của Thái âm bệnh, là thời cơ để giải trừ bệnh.
277 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。 C290
277 Tự lợi bất khát giả, thuộc Thái âm, dĩ kỳ tàng hữu hàn cố dã. Đương ôn chi, nghi phục Tứ nghịch bối. C290
Điều văn này thảo luận về chứng trạng và trị liệu của Thái âm bệnh hư hàn hạ lợi và sự khác biệt với chứng hạ lợi của Thiếu âm.
Tự lợi là chứng tiết tả tự phát, và là chứng tiết tả rất tệ hại, là tiết tả tăng nặng, nếu như “bất khát” không khát thì “thuộc Thái âm” bệnh thuộc chứng trung tiêu tiết tả, thuộc Thái âm, mà không thuộc Thiếu âm. Trong tam âm bệnh đều có tiết tả, Thái âm tiết tả, Thiếu âm tiết tả, Quyết âm tiết tả nên có sự phân biệt, Theo Trương Trọng Cảnh tiết tả mà không khát thì bệnh thuộc Thái âm, là chứng tiết tả do trung tiêu hư hàn. Hàm ý là, nếu như tiết tả mà khát nước là bệnh thuộc Thiếu âm, là chứng tiết tả của hạ tiêu hư hàn. Vì sao chứng tiết tả do trung tiêu hư hàn lại không khát, mà tiết tả do hạ tiêu hư hàn lại khát? Vì hạ tiêu tiết tả chính là chứng tiết tả của Thiếu âm thận dương hư có hàn, thận dương đã hư suy, thận dương có tác dụng khí hoá tân dịch, dương khí hư nên không thể chưng hoá tân dịch, một bên là tiết tả, một bên là khát nước, đã ảnh hưởng đến công năng khí hoá.
Chứng tiết tả của Thái âm chính là càng tiết tả bụng càng trướng, chính là tỳ khí càng hạ lợi càng hư tổn, không giống như Thiếu âm, có biểu hiện là tiết tả nhưng không khát. Tiết tả do hàn thấp, càng tiết tả bụng càng trướng, nhưng không khát, như vậy bệnh thuộc trung tiêu, cũng thuộc Thái âm. Nguyên nhân của chứng tiết tả là “Dĩ kỳ tạng hữu hàn cố dã” (以其脏有寒故也) là trong tạng có hàn, Tạng tỳ có hàn, cộng thêm tỳ dương lại bị hư suy, thăng giáng không điều hoà, tỳ khí không vận chuyển, vì thế bụng bị trướng, đau bụng, tiết tả. Như vậy nên “Đương ôn chi” (当温之), phép trị liệu là sử dụng ôn dược để ấm áp Thái âm tỳ, nên dùng Tứ nghịch bối (thế hệ Tứ nghịch). Nên uống các thuốc loại hình thang Tứ nghịch bao gồm như thang Lý trung, Tứ nghịch. Tại sao Trọng Cảnh không nói cụ thể? Nói dùng Lý trung cũng được, dùng thang Tứ nghịch cũng được, tại sao đây là một điều đặc thù mà lại dùng các từ khái quát chung chung như vậy? Vì chứng Thái âm tiết tả của trung tiêu và chứng Thiếu âm tiết tả của hạ tiêu không phải là không thể vượt qua. Chứng tiết tả đã nặng, sẽ hình thành chứng tiết tả của hạ tiêu, chứng hàn tả nặng (tiết tả vì lạnh) của Thái âm, sẽ dẫn đến thận dương hư suy. Đồng thời thày thuốc rất khó nắm được thời gian, bệnh nhân có đến khám bệnh đúng vào lúc bị trung tiêu tiết tả không? Cũng có thể có một chút chậm trễ về thời gian. Trọng Cảnh cho rằng cần căn cứ theo tình huống, nếu như là tiết tả của Thái âm bệnh, chứng tiết tả không khát của trung tiêu tiết tả, trước khi chưa ảnh hưởng đến hạ tiêu thận mà dẫn đến thận dương hư suy, thì thời điểm này bệnh nhân có thể uống thang Lý trung.
Nếu thời gian bệnh tiết tả kéo dài, không những tỳ dương bị hư tổn, thậm chí tỳ thận dương cũng hư tổn, tiết tả ra cả thực phẩm chưa tiêu hoá, hoả không thể sinh thổ, thận dương không thể sinh tỳ thổ, thời điểm này được dùng phụ tử tễ, dùng thang Tứ nghịch, nhưng không được dùng thang Lý trung.
“Lý trung giả, lý trung tiêu, thử lợi tại hạ tiêu” (理中者，理中焦，此利在下焦) thang Lý trung là thang dược có tác dụng điều chỉnh trung tiêu, chứng hạ lợi này ở hạ tiêu, phải gia thêm Phụ tử, vì thế Trương Trọng Cảnh đã cảnh báo, nên căn cứ theo nhu cầu của tình trạng bệnh, châm chước tình huống, dùng thang Lý trung ở trung tiêu, bệnh tại hạ tiêu thuộc thận dương hư hàn thì dùng thang Tứ nghịch. Hiện tại vì sao có thang Phụ tử lý trung hoàn? Chính là thang Lý trung căn bản là điều trị chứng trung tiêu tiết tả, hiện tại phương này gia thêm vị Phụ tử, chính là có thể điều trị chứng tiết tả ở cả trung tiêu và hạ tiêu, như thế có phạm vi điều trị bệnh mở rộng hơn, đây là sự phát triển của hậu thế. Ở trên có liên quan đến chứng ẩu thổ, tiết tả của Thái âm tạng tỳ hư hàn, đồng thời chỉ ra một phương pháp trị liệu, cần phải dùng ôn dược (thuốc có tính ấm), nên uống Tứ nghịch bối (loại hình Tứ nghịch) Bổ sung một số tài liệu trên lâm sàng. Thứ nhất, nếu bệnh nhân ẩu thổ tệ hại, trung tiêu hàn lãnh, có ẩu thổ có tiết tả, thang Lý trung nên gia thêm Đinh hương và Ngô thù, gọi là thang Đinh Du Lý trung, có tác dụng tăng cường giáng nghịch trị ẩu thổ. Thứ hai, tiết tả ở trung tiêu, khí Thái âm là thấp, hàn thấp tiết tả, nếu chứng tiết tả đối với hai bên eo lưng có cảm giác đau buốt (lãnh thống), mông nặng nề, xương cụt đau ê ẩm, thang Lý trung nên gia thêm vị Thương truật và Phụ tử, gọi là Thương Phụ Lý trung thang, tăng cường tác dụng khứ hàn trừ thấp. Thứ 3, hàn thấp tiết tả có lúc kèm theo tiểu tiện ít, thấp là bệnh tà có tính dính nhờn, là âm tà, vì thế tiểu tiện ít, đã có thấp là tam tiêu sẽ bất lợi, trong thang Lý trung nên gia Phục linh và Trạch tả, gọi là thang Linh tả Lý trung, tăng cường tác dụng ấm tạng tỳ lợi thấp. Thang Lý trung còn có một tên khác là thang Nhân sâm.
278 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。 C291
278 Thương hàn mạch phù nhi hoãn, thủ túc tự ôn giả, hệ tại Thái âm. Thái âm đương phát thân hoàng; Nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng. Chí thất bát nhật, tuy bạo phiền, hạ lợi thập nhật dư hành, tất tự chỉ, dĩ tỳ gia thực, hủ uế khứ cố dã. C291
Điều văn này thảo luận về hai loại kết cục của Thái âm bệnh, một là thấp tà gây chứng vàng da, hai là tỳ dương khôi phục, chính khí thắng, tà khí thoái lui. Điều văn C291 nên kết hợp với điều văn C199 ở thiên Thái dương “Thương hàn mạch phù nhi hoãn, thủ túc tự ôn giả, thị vi hệ tại Thái âm. Thái âm đương phát thân hoàng; Nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng” (伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬者，为阳明病也) để xem xét, hai bài này cần hỗ tương đối chiếu xem, để có thể tìm được ngọn nguồn, tìm được bố cục và sự phối hợp của hai bài vừa nêu.
Sự khác biệt của bài C199 và bài này là, phân cứng là biểu hiện của thấp đã trừ khứ hết mà nhiệt thì chưa được khứ trừ, hoá theo táo (phân cứng) là đã biến thành Dương minh bệnh, vì Thái âm và Dương minh là biểu lý, nhiệt của Thái âm bức bách vào Dương minh mà hoá táo (khô), và thành phân cứng. Đây là một bài khác biệt, “bạo phiền, hạ lợi thập nhật dư hành” (暴烦，下利日十余行) Rất phiền muộn, hạ lợi hơn 10 lần một ngày, “tỳ gia thực, hủ uế đương khứ” (脾家实，腐秽当去).
Thương hàn mạch không khẩn, đã biến thành mạch hoãn, như vậy hàn tà đã được trừ bỏ, ý nghĩa là có nhiệt, nên mạch hoãn. “Thủ túc tự ôn” ôn là phát nhiệt, vì tạng tỳ chủ tứ chi, tay chân phát nhiệt, là tà của Thái dương đã ảnh hưởng đến Thái âm. Phát nhiệt của Dương minh bệnh không phải là vấn đề của thủ túc tự ôn, mà là nóng toàn thân, không chỉ là chân tay, toàn thân tất cả đều phát nhiệt, nhiệt của dương minh là nhiệt chưng chưng (nóng bừng). Khi Thái âm có nhiệt tà thì chân tay nóng mà toàn thân không nóng. Đây chính là một phân biệt.
“Hệ tại Thái âm” là gì? Thái âm có nhiệt, Thái âm lại chủ về thấp, thấp nhiệt ngưng kết lại với nhau, vì thế “Đương thân phát hoàng”, nên xuất hiện chứng vàng da (hoàng đản). nếu như tiểu tiện tự lợi (tự thuận lợi), thấp có đường xuất ra khỏi cơ thể, vì thế không phát bệnh vàng da. Nếu đã trừ được thấp mà nhiệt còn lưu lại, phân sẽ bị cứng, liền biến thành Dương minh bệnh.
Hiện tại đã 7,8 ngày, “chí thất bát nhật đại tiện ngạnh” (至七八日大便硬) đến 7,8 ngày đại tiện phân cứng là thấp nhiệt vẫn còn, không phải thấp nhiệt đã bị loại bỏ hoàn toàn, đến 7,8 ngày rồi, đột nhiên xuất hiện khó chịu dữ dội, đầu tiên là khó chịu, khó chịu đến rất đột nhiên, rất mãnh liệt, sau đó là đại tiện phân lỏng, là tiết tả. Tiết tả bao nhiêu lần? 3 lần hay 5 lần? Tiết tả nghiêm trọng, “Nhật thập dư hành” (日十余行) là tiết tả hơn 10 lần trong 1 ngày. Lý do cho điều này là gì? Trương Trọng Cảnh dùng câu ở trong ngoặc “Dĩ tỳ gia thực, hủ uế đương khứ cố dã” (以脾家实，腐秽当去故也) chính là tỳ khí đang khôi phục, dương khí của tạng tỳ sung thực, thực phẩm hư hỏng thối nát trong ruột chịu ảnh hưởng của tỳ khí sung mãn, với hình thức tiết tả, được bài tiết ra ngoài.
Đây là hiện tượng tốt, giống như chiến hãn của Túc thái dương bệnh (rét run rồi xuất hãn gọi là chiến hãn). Bệnh tại kinh dương sẽ phát sinh chiến hãn, tà chính tranh đấu với nhau phát sinh chiến hãn, còn bệnh này ở âm phận, cũng là chính tà tranh đấu, là phát phiền (khó chịu) đột nhiên phát phiền dữ dội là biểu hiện của chính khí thúc đẩy bệnh tà xuất ra ngoài, là phản ảnh của chính tà tương tranh. Đến khi tiết tả hơn 10 lần, là tà khí đã ra ngoài hết không còn lưu lại trong cơ thể, bị tỳ khí trục xuất, theo đại tiện bài tiết ra ngoài, vì thế xuất hiện tình huống tiết tả để giải trừ bệnh như trên.
Bản thân Thái âm bệnh có chứng tiết tả, kèm theo đau bụng đầy bụng. Loại tiết tả này là bệnh tiết tả, khi phát bệnh, bệnh có hàn tà, nên càng tiết tả thì bụng càng trướng tệ hại. Đây là bài nói về chứng tiết tả là phản ảnh của việc loại trừ bệnh tà ra khỏi cơ thể là một hiện tượng tốt, chính là tỳ khí thực,
bụng sẽ hết trướng①, chính là giải trướng khí, ở đây không có hàn, mà chính là tỳ gia thực. Cơ thể con người vốn có thấp nhiệt, hoặc trong ruột có vật uế trọc không thể bài xuất ra ngoài, mượn tỳ gia thực bài tiện, một lần không thể bài xuất hết, phải bài tiết hơn 10 lần mới có thể xuất khứ hết uế trọc trong ruột ra ngoài, không cần dùng thuốc uống, chứng tiết tả có thể tự hết.
Tình huống này có thể gặp thường xuyên, người viết cũng trải qua kinh nghiệm này, thí dụ như sau mỗi lần ăn phải thực phẩm không tốt nào đó, đau bụng liên tục, cấp tốc phải vào nhà vệ sinh sau 5,6 lần, không cần uống thuốc thì cũng hết đau bụng.
Tình huống vừa nêu cho thấy khi khí của tỳ vị đầy đủ, tỳ khí thực, thì các thực phẩm hư nát dơ bẩn không thể lưu lại trong ruột, chính khí sẽ khu trừ bệnh tà ra ngoài. Không như kinh dương có thể nhờ vào phép phát hãn, đây là bệnh ở tỳ tràng vị, theo đại tiện bài xuất ra ngoài.
“Nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng” (若小便自利者，不能发黄) Nếu tiểu tiện tự lợi thì không phát bệnh vàng da, cũng có thấp nhiệt ngưng kết ở ruột và dạ dày, 7,8 ngày sau xuất
①
(“Bụng lại hết trướng” nghi là “Xú uế đang thải ra” ghi chú của Lưu phu).
hiện bạo phiền tiết tả, tỳ khí sung thực, xú uế xuất ra ngoài, đây là hiện tượng tốt.
Vì chân tay ấm là hiện tượng nhiệt không phải là hiện tượng hàn, phản ảnh khí Thái âm còn đầy đủ, không hư suy. Từ bài này đưa ra một gợi ý, Thái âm bệnh ưa thích dương khí, tỳ khí đầy đủ thì có khả năng khu trừ bệnh tà ra ngoài cơ thể. Nếu hư hàn thì tiết tả, vì hàn thấp và thấp nhiệt tuy đều là bệnh tà, nếu thuộc nhiệt tính, tỳ khí thực, sẽ có tác dụng khứ trừ bệnh tà ra ngoài, điều này cho thấy {Thương hàn luận} Thái âm bệnh ưa thích dương khí sung mãn. Ngoài ra, hai loại tình huống tiết tả này là khác nhau, một loại là chính khí khôi phục, chứng tiết tả của bệnh tà thoái khứ; Loại khác là chính khí hư hàn, chứng tiết tả của bệnh tà không được giải trừ.
279 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 C292
279 Bản Thái dương bệnh, y phản hạ chi, nhân nhi phúc mãn thời thống giả, thuộc Thái âm dã, Quế chi gia Thược dược thang chủ chi. C292
Phương thang Quế chi gia Thược dược
Quế chi bội Thược chuyển thâu tỳ
Thấp mãn thăng tà chỉ thống nghi
Đại thực thống nhân phản hạ ngộ
Gia Đại nhất lạng hạ vô nghi
Trong phương thang Quế chi, gia thêm Thược dược 3 lạng, tuỳ theo trước đó tổng cộng là 6 lạng, còn lại theo như phép của thang Quế chi.
279大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 C293
279 Đại thực thống giả, Quế chi gia Đại hoàng thang chủ chi. C293
Phương thang Quế chi gia Đại hoàng
Quế chi 3 lạng, bỏ vỏ Đại hoàng 1 lạng Thược dược 6 lạng Sinh khương 3 lạng, thái mỏng Cam thảo 2 lạng, nướng Đại táo 12 quả, bổ ra.
6 vị trên, dùng 7 thăng nước, nấu cạn còn 3 thăng, bỏ bã, uống lúc ấm 1 thăng, ngày uống 3 lần.
Hai điều văn này giới thiệu chứng trạng và trị liệu âm dương khí huyết bất hoà của bản thân Thái âm tỳ.
Nguồn gốc của bệnh này chính là biểu tà của Thái dương bệnh không được giải trừ, thày thuốc điều trị sai lầm, dùng phép công hạ để trị liệu. Sau khi ngộ hạ xuất hiện trướng bụng, có lúc đau bụng, đây là thuộc về Thái âm bệnh, điều trị dùng thang Quế chi gia Thược dược. Bệnh này là do sau khi ngộ hạ Thái dương bệnh, tà khí hãm vào Thái âm, nên bản thân khí huyết của Thái âm vì thế bất hoà, khí bất hoà gây trướng bụng, huyết bất hoà nên có lúc đau. Vì thế, đầy bụng và có lúc đau là do bản thân khí huyết của tạng tỳ bất hoà gây ra, nguồn gốc của bệnh là do sau khi ngộ hạ tạo thành, nhưng khi gặp loại tình huống này trên lâm sàng, không nên chỉ giới hạn ở loại tình huống “Bản Thái dương bệnh, y phản hạ chi” (本太阳病，医反下之) nguồn gốc bệnh ở kinh Thái dương, thày thuốc ngộ hạ, mà chỉ cần xuất hiện bệnh chứng (bụng đầy có lúc đau) là có thể dùng thang Quế chi gia Thược dược. Không nhất định là phải sau khi ngộ hạ, không ngộ hạ cũng có thể xuất hiện hội chứng đầy bụng và có lúc đau.
Tại sao nói rằng đây chính là tỳ gia khí huyết bất lợi? Vì bệnh này đã loại trừ được hai vấn đề: Một là chứng đầy bụng và đau của nó khác với tổng cương của Thái âm bệnh “Thái âm chi vi bệnh, phúc mãn nhi thổ, thực bất hạ, tự lợi ích thậm” (太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚)Thái âm bệnh, đầy bụng ẩu thổ, ăn không được, chứng tự tiết tả càng nhiều, bệnh đó dùng các phương dược ôn trung (làm ấm) như loại hình thang Tứ nghịch, mà bệnh này thì dùng phương Quế chi gia Thược dược. Xét theo chứng trạng thì có những điểm tương tự, nhưng cũng có những điểm bất đồng: Ở điều này không ẩu thổ, không tự tiết tả tệ hơn, không tiết tả, đã không ẩu thổ lại không tiết tả. Rõ ràng chứng đầy bụng đau bụng không thuộc tỳ hư mà do có hàn thấp. Ngoài ra, nó không thuộc Thái âm bệnh có thấp nhiệt. Vì nó không liên quan đến tiểu tiện bất lợi, tay chân ấm áp, vì thế không phải là thấp nhiệt. Đã không phải là hàn thấp, cũng không phải là thấp nhiệt, nguyên nhân gây ra chứng đầy bụng có lúc đau ở đây là gì? Các nhà chú giải cũng rất phân vân. Đối với việc trị liệu bằng thang Quế chi gia Thược dược, các nhà chú giải cũng có ý kiến riêng. Có nhà chú giải cho rằng đây là bệnh tà hãm xuống ở Thái dương bệnh, cho nên dùng thang Quế chi gia Thược dược để nâng bệnh tà bị hãm xuống ở Thái dương bệnh, nó có ý nghĩa phát tán; Gia Thược dược để hoà tỳ, trị chứng đau bụng.
Chú giải như vậy vì trong điều này có câu “Bản Thái dương bệnh, y phản hạ chi” (本太阳病，医反下之) nguồn gốc bệnh ở kinh Thái dương, thày thuốc ngộ hạ.
Người viết không đồng ý với loại giải thích này. Vì ở đây không có biểu chứng, trên lâm sàng cũng không hoàn toàn vì Thái dương bệnh sau khi ngộ hạ mà xuất hiện vấn đề này, loại lý thuyết này kết hợp với lâm sàng là không hiện thực. Thang Quế chi gia Thược dược là thuốc thường dùng trên lâm sàng. Trong thang Quế chi gia thêm Thược dược, trong thang Quế chi đã có sắn vị Thược dược, hiện tại Thược dược từ 3 lạng gia thành 6 lạng. Thược dược là thuốc của huyết phận, với lượng dùng của Quế chi với tỉ lệ 6:3, vì Thược dược có vị chua, tính thu liễm, ở đây dùng đến 6 lạng Thược dược nên phương thang này không thể có công dụng phát tán. Vì thế, lý thuyết chứng này có biểu tà là không thể thành lập. Rất nhiều người giữ cách nhìn này, cá nhân người viết không đồng ý với quan điểm này. Mấu chốt của loại bệnh này là khi đầy bụng thì có lúc đau, bụng trướng đầy thì thuộc Thái âm bệnh. Thái âm bệnh có chứng trạng đầy bụng và có lúc đau, điều này cho thấy đây không phải là thực chứng, không phải là chứng bụng trướng đầy và đau của Dương minh bệnh, chứng đầy bụng không giảm, chứng đau bụng không giảm. Bệnh này và Dương minh bệnh có sự khác biệt. Vì thế, bệnh này đã không phải là chứng hư hàn cũng không phải là chứng Dương minh thực nhiệt, chứng hư hàn với chứng táo mãn thực nhiệt đều có thể loại bỏ ra ngoài. Chứng đầy bụng có lúc đau thuộc tỳ vị sau khi chịu ảnh hưởng nhất định, bản thân âm dương khí huyết của tỳ vị bất hoà. Tỳ là tạng âm, với huyết làm chủ, khi bản thân khí huyết của tạng tỳ bất hoà sẽ xuất hiện chứng trạng đầy bụng, đau bụng. Vì không ẩu thổ, không tiết tả mà dùng thang Lý trung, Tứ nghịch thì không có tính phù hợp mục tiêu (châm đối tính), lại vì không có phân khô nên không thể sử dụng phép tả hạ để giải trừ chứng đầy bụng đau bụng. Đây chỉ là bụng đầy trướng, có lúc đau bụng, không lạnh không nóng, mà chính là chứng khí huyết bất hoà ở bản thân tỳ gia.
Ở đây có hay không vấn đề tỳ vị bất hoà? Người viết cho rằng có vấn đề này. “Kiến can chi bệnh, tri can truyền tỳ” (见肝之病，知肝传脾) thấy bệnh ở tạng can, biết can sẽ truyền bệnh cho tạng tỳ, bệnh ở tạng Can chủ yếu ảnh hưởng đến tạng tỳ. Đông thời nếu tạng tỳ có bệnh, cũng sẽ khiến tạng can vì thế bất hoà. Theo tạng can để điều trị tạng tỳ, còn có theo tạng tỳ điều trị tạng can, đều chính là tìm hiểu liên hệ nội tại của hai tạng can và tỳ. Cả hai một là có bất hoà, sẽ xuất hiện đối nghịch nhau, hỗ tương nhau không nhịp nhàng. Trên lâm sàng điều trị chứng đầy bụng có lúc đau bụng, làm sao để biết bệnh thuộc khí huyết bất hoà? Và tại sao nó không thuộc chứng đầy bụng của tỳ khí hư? Thí dụ như chứng trạng của Hậu phác Sinh khương Bán hạ Cam thảo Nhân sâm thang, cũng có chứng trạng bụng trướng đầy, với chứng này có gì khác biệt? Làm sao để biết nó còn có vấn đề về huyết? Xét thử bài văn trên rất khó để nói rõ về những vấn đề này. Trên lâm sàng chứng này với chứng trạng của Hậu Khương Bán Cam thang khác nhau trên hai phương diện. Thứ nhất, nó có trướng bụng đau bụng, mà chứng trạng chủ yếu của Hậu Khương Bán Cam thang là trướng bụng, thông qua trung tiện, sôi bụng, chứng trướng bụng này có thể được hoãn giải. Chứng trạng trướng bụng của thang Quế chi Thược dược có lúc bị đau, khác biệt với chứng trạng của thang Hậu Khương bán Sâm, vì thế nó không những có khí phận bất hoà, còn có huyết mạch bất hoà. Thứ hai, mạch huyền là chỉ thị khách quan của việc dùng thang Quế chi gia Thược dược trên lâm sàng: Một là bụng trướng đầy, có lúc đau bụng; Hai là mạch huyền tế. Mạch huyền là biểu hiện tạng can có vấn đề, mạch tế là biểu hiện vấn đề của huyết, vì thế chạm vào mạch này giống như chạm vào lưỡi dao, rất mỏng rất tinh xảo, nhưng mạnh mẽ. Xét theo hình tượng lưỡi, chất lưỡi thiên về màu hồng, rêu lưỡi trắng mỏng. mạch huyền tế, bụng trướng đầy có lúc đau, chất lưỡi thiên về màu hồng là biểu hiện của tỳ huyết bất hoà, giữa hai tạng can và tỳ, huyết mạch cũng không thuận lợi, phương này gia Thược dược, đã hoà tỳ âm, lại phát can mộc, là phép tả Mộc trong Thổ. Gia thêm Quế chi, Sinh khương, Đại táo để có tác dụng thông khí, lý khí nhất định, vì Quế chi và Sinh khương có công hiệu ôn thông.
Thang Quế chi gia Bạch thược là thang Tiểu kiến trung khứ vị đường mạch nha, thang Tiểu kiến trung trị chứng đau bụng do hư lao, cũng chính là phương thang trị chứng đau bụng. Trong thang Quế chi gia Thược dược không có đường mạch nha, cho thấy nó không giống chứng đau của thang Tiểu kiến trung, nó còn chính là bản thân của giai đoạn khí huyết bất hoà. Chẳng qua, lý thuyết này chính là quan điểm của người viết. Bản thân khí huyết bất hoà của tạng tỳ có quan hệ với tạng can, vì thế phương thang này dùng đến 6 lạng Thược dược. Thược dược là vị thuốc điều trị chứng đầy bụng, đau bụng, có thể bình can, có thể khiến cho huyết mạch bị co thắt được hoãn giải, điều này cho thấy bệnh này chính là bệnh của huyết phận. Thược dược có thể bổ máu, hoà mạch, bình can, trị đau, hoà tỳ, vị Thược dược trong thang Tiểu kiến trung có thể cam toan (ngọt chua) hoá âm. Dùng vị Thược dược trong phương này chính là để điều hoà huyết mạch của tạng can và tạng tỳ, đã có thể trị chứng đau bụng, cũng có thể trị chứng đầy bụng. Trong phương còn có Quế chi, Sinh khương, Đại táo, Cam thảo là những vị thuốc cay ngọt (tân cam), là đi vào khí phận; Sinh khương, Quế chi tốt cho dạ dày, điều hoà khí phận, có lợi đối với việc điều trị chứng đầy bụng. Ý nghĩa thành phần của phương thang chính là điều hoà tỳ vị khí huyết âm dương, không như thang Quế chi điều hoà doanh vệ, điều hoà cơ biểu (các tổ chức ở bên ngoài cơ thể), vì gia nhiều vị Thược dược, Thược dược là vị thuốc thuộc lý, thuộc Thái âm. Trên lâm sàng thấy bụng trướng đầy, có lúc đau bụng, mạch huyền mà tế, chất lưỡi thiên về màu hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền tế là phản ảnh của khí huyết bất hoà, không thể dùng các vị thuốc của khí phận như Hậu phác, Sinh khương, nên dùng thang Quế chi gia Thược dược của ngài Trọng Cảnh.
Thang Tiểu kiến trung khứ vị đường mạch nha có hiệu quả rất tốt. Loại bệnh này trên lâm sàng nam hay nữ đều có, không phải là chứng tỳ hư hàn, cũng không phải là chứng vị táo nhiệt, mà chính là tự thân khí huyết bất hoà.
Đương nhiên cũng có tương quan với tỳ khí hư, vì thang Quế chi gia Thược dược cũng có ý nghĩa kiến trung (bồi bổ trung tiêu).
Vì phương thang này có thể điều hoà huyết mạch của can và tỳ, khiến huyết mạch không bị co thắt, nên có thể trị chứng đau bụng.
Trong phương thang có Quế chi, Sinh khương, Đại táo có thể thông dương lý khí, có thể trị chứng bụng đầy trướng. Người viết không cho rằng thang Quế chi gia Thược dược còn trị được biểu chứng của Thái dương, ngoại tiết kỳ biểu (Phát tiết ra ngoài), nội hoà Thái dương, mà chỉ là điều hoà Thái âm, và không có nhiều quan hệ với Thái dương. Chứng đầy bụng có lúc đau bụng có hai loại tình huống phát triển, bài văn bên trên chỉ nói về một loại, tức là “Gia Đại hoàng”, còn một loại nữa chính là gia đường mạch nha. Nếu như khí đã hư tổn, có các chứng trạng như đau bụng, hoảng hốt, tim đập nhanh, mạch vô lực, sắc mặt trắng xanh, khi đau bụng thì đau lan vào trong, khi điều trị nên gia thêm vị đường mạch nha, là thang Tiểu kiến trung. Điều này được thảo luận khá chi tiết trong {Kim Quỹ Yếu Lược}, trong {Thương Hàn Luận} cũng đề cập: “Thương hàn nhị tam nhật, tâm trung quý nhi phiền giả, Tiểu kiến trung thang chủ chi.” (伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。) Thương hàn 2,3 ngày, trong lòng hồi hộp bực bội, thang Tiểu kiến trung trị bệnh này) “Thương hàn dương mạch sáp, âm mạch huyền, pháp đương phúc trung cấp thống, tiên dữ Tiểu kiến trung thang; bất sái giả, Tiểu sài hồ thang chủ chi.” (伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。) Thương hàn dương mạch sáp, âm mạch huyền, đang trị chứng đau bụng cấp, đầu tiên dùng thang Tiểu kiến trung, không khỏi, thang Tiểu sài hồ trị bệnh này, Nếu tỳ khí hư, thang Quế chi gia Thược dược nên gia thêm vị Di đường, là thang Tiểu kiến trung, trị chứng đau bụng do hư lao. Nếu như “Đại thực thống giả”, người này đại tiện táo bón, đau bụng và đau tệ hại, tỳ vị khí huyết, âm dương bất hoà, lại có chứng phủ khí Dương minh bất lợi. Đầy cứng bụng (đại mãn), đau bụng tệ hại , phủ khí bất lợi, dùng phương này gia Đại hoàng. Vì đây chính là bệnh của Thái âm bên ngoài va chạm với Dương minh, Dương minh là biểu của Thái âm, tạng tỳ thụ bệnh, khiến cho Dương minh phủ khí bất lợi, vì thế bệnh này không phải là chứng tỳ thực, mà chính là khí Dương minh bất lợi, nên “Đại thực thống” (大实痛) là bụng đau trướng không thích ấn nắn, đại tiện bí kết, nên gia vị Đại hoàng để dễ đại tiện, sau khi đại tiện thuận lợi vấn đề có thể được giải quyết.
Nói chung, bản thân tỳ vị bất hoà, không hư cũng không thực, dùng thang Quế chi gia Thược dược; Nếu tỳ khí hư, đau bụng, hoảng hốt, tim đập mạnh, tâm phiền, không có sức, mặt trắng xanh, dùng thang Tiểu kiến trung; Nếu Đại thực thống, nhiều ngày đại tiện bất lợi, gia vị Đại hoàng để tả hạ.
Người viết từng dùng Quế chi gia Đại hoàng để điều trị bệnh nhân được Tây y chẩn đoán là bị bệnh lao ruột, có các chứng trạng như : Bụng trướng đầy và đau, đại tiện như bị bệnh kiết lỵ, bài tiện không thư sướng, trong phân có máu mủ nhưng lượng không nhiều, mạch huyền. Căn cứ mạch huyền, bụng trướng đầy và đau, cho thấy đây là biểu hiện của can tỳ bất hoà, liền dùng Quế chi gia Thược dược thang. Thược dược có thể trị đau, tiêu đầy trướng, lại có thể điều hoà can tỳ.
Đại tiện hậu trọng, gia thêm Đại hoàng, dùng phương Quế chi gia Đại hoàng, sau khi uống một số thang, đại tiện thoải mái, không còn cảm giác nặng, bụng trướng đầy giảm nhẹ, không còn cảm giác lý cấp hậu trọng*, phương pháp này ổn thoả hơn so với thang Tiểu thừa khí, thang Điều vị thừa khí, ổn thoả hơn vì nó có Đại táo, Cam thảo, Quế chi, tuy có gia thêm vị Đại hoàng, nhưng lực tả hạ cũng không quá mạnh, thích hợp với bệnh nhân trong ruột có máu mủ ngưng trệ, lại thêm chính khí không quá đầy đủ, tốt hơn so với thang Tiểu thừa khí vì có tác dụng điều hoà tỳ vị và nuôi dưỡng chính khí. Thang Quế chi gia Đại hoàng chính là phép điều trị kết hợp giữa điều hoà Thái âm lại bài tiết Dương minh, nó khác với thang Đại thừa khí là phép chuyên về bài tiết của Dương minh. Mà bụng trướng có lúc đau không phải là chứng táo thực của Dương minh bệnh, bệnh nhân không triều nhiệt cũng không nói nhảm, không bốc nóng, đây là thuộc khí huyết bất hoà của Thái âm, kinh Dương minh cũng có thực tà nhất định, vì thế trong phương có vị Đại hoàng. Căn cứ vào quan điểm này, trên lâm sàng điều trị chứng kiết lỵ, lý cấp hậu trọng, đồng thời tạng tỳ không điều hoà thì có thể dùng phương này.
280 太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。 C294
280 Thái âm vi bệnh mạch nhược, kỳ nhân tục tự tiện lợi, thiết đương hành Đại hoàng Thược dược giả, nghi giảm chi, dĩ kỳ nhân vị khí nhược, dị động cố dã. C294
Điều văn này nên kết hợp với điều văn trên, thảo luận khí của tỳ vị yếu nhược nên cẩn thận khi dùng thuốc hàn lương (lạnh mát).
Một là Quế chi thang gia Đại hoàng, phương này trị liệu Thái âm bệnh nên chú ý, Thái âm bệnh với Dương minh bệnh mạch trầm thực khác nhau. “Kỳ nhân tục tự tiện lợi” (其人续自便利) là đại tiện không táo bón, thuận lợi dễ dàng. Giả thiết là người này đầy bụng, đau bụng, mạch nhược, dùng Đại hoàng, Thược dược, nên giảm.
Những nhà chú giải thế hệ sau có ý kiến khác nhau về việc giảm thuốc gì: Theo Thành Vô Kỷ nên giảm phân lượng của cả hai vị Đại hoàng và Thược dược; Có rất nhiều quan điểm cho rằng vẫn nên dùng vị Đại hoàng nhưng nên giảm lượng của nó. Người viết cho rằng câu “nghi giảm chi” (宜减之) là dành riêng cho vị Đại hoàng. Vì trong bài văn trước viết: “Thái dương bệnh, y phản hạ chi” (太阳病，医反下之), vì vậy chứng đầy bụng có khi đau thuộc về Thái âm, thang Quế chi gia Thược chủ trị về bệnh này. Phương thang thứ nhất là gia vị Thược dược, phương thang thứ hai là gia vị Đại hoàng, thứ ba lại viết là “nghi giảm chi”, người viết cho rằng chính là nên giảm vị Đại hoàng. Nếu người bệnh này có “mạch nhược, kỳ nhân tục tự tiện lợi” (脉弱，其人续自便利) mạch yếu và đại tiện dễ dàng, khác với đại tiện bất lợi của thang Quế chi gia Đại hoàng đã nói ở phía trước. Đại tiện đã thuận lợi, tuy đầy bụng đau bụng, nhưng “nghi giảm chi”, là giảm vị Đại hoàng, dùng thang Quế chi gia Thược dược là phù hợp. Vì thế người viết cho rằng chính là bỏ vị Đại hoàng, mà không phải là giảm lượng để uống. Vì các vị thuốc như Quế chi, Thược dược, Sinh khương, Đại táo, chích Cam thảo không gây nhiều trở ngại với vị khí, vị Đại hoàng có thể gột rửa tạng phủ, là thuốc để thay cũ đổi mới, nếu dùng vị Đại hoàng thì vị khí “dị động cố dã” (易动故也) dễ ảnh hưởng đến vị khí, vì thế nên giảm vị Đại hoàng, dùng thang Quế chi gia Thược dược để điều trị chứng đầy bụng đau bụng. Trọng Cảnh nói với chúng ta, những tình huống sử dụng vị Đại hoàng là đại thực, đại mãn và đại tiện bất lợi, nếu không có những tình huống nêu trên, thì nên dùng thang Quế chi gia Thược dược, mà không cần dùng vị Đại hoàng.
Chín bài ở thiên Thái âm bệnh, chủ yếu giảng về hàn thấp. Kinh chứng “ Thái âm trúng phong, tứ chi phiền đông, mạch phù giả, nghi Quế chi thang” (太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，宜桂枝汤) Thái âm trúng phong, tứ chi đau tệ hại, mạch phù, nên dùng thang Quế chi, và còn đa phần là dễ giải thích; Thấp nhiệt gây bệnh “Bạo phiền hạ lợi nhật thập dư hành, tất tự chỉ” (暴烦下利日十余行，必自止) chứng tiết tả do thấp nhiệt hơn 10 lần ngày sẽ tự hết, cũng dễ giải thích; Trường hợp khó là không lạnh không nóng, mà thuộc khí huyết bất hoà của tạng tỳ gây ra chứng đầy bụng có lúc đau, rất nhiều nhà chú giải chưa hình dung ra được rõ ràng. Đây chính là vấn đề khí huyết bất hoà của bản thân tạng tỳ, sự phát triển của nó có hai phương diện, hư thì dùng thang Tiểu kiến trung, thực thì dùng thang Đại hoàng, không hư không thực thì dùng thang Quế chi gia Thược dược. Bụng trướng đầy, có lúc đau bụng, bệnh lý chính là Thái âm khí huyết bất hoà, lại có quan hệ với tạng can. Bệnh của tỳ có thể ảnh hưởng đến tạng can, bệnh tạng can cũng có thể ảnh hưởng đến tạng tỳ. Theo quan sát lâm sàng của người viết, mạch này nên là mạch huyền, mà thường là mạch huyền tế. Đối với thang Quế chi gia Thược dược, các nhà chú giải đều có ý kiến khác biệt, đối với bệnh lý, nhận thức về phép trị liệu không đầy đủ. Ở Thái dương bệnh thì cho rằng thang Quế chi có thể điều hoà doanh vệ, điều hoà khí huyết, điều hoà âm dương, điều hoà tỳ vị. Thang Quế chi vượt trội hơn thang Ma hoàng, ở chỗ có thể trị ngoại cảm lại có thể trị tạp bệnh, chính là phương đứng đầu trong các phương, có thể điều hoà âm dương, tỳ vị, đối với hội chứng đầy bụng có lúc đau của Thái âm bệnh dùng thang Quế chi gia Thược dược thì rất dễ lý giải. Thái âm bệnh là bệnh của tạng tỳ, trên thực tế là hư chứng của tỳ vị. Táo nhiệt thực tính thành thực chứng của tỳ vị bệnh, thực chứng ở Dương minh; Thái âm bệnh có tính hư hàn, hư chứng tại Thái âm. Tỳ và vị có quan hệ biểu lý, mà phát bệnh thì có ảnh hưởng hỗ tương. Vì thế. Trọng Cảnh trong thiên Thái âm bệnh với hư hàn hạ lợi làm chủ, đầy bụng có lúc đau, tự lợi ích thậm (tự tiết tả càng nhiều), có lúc bụng đau, đây chính là đề cương của Thái âm bệnh. Nếu như chứng đầy bụng có lúc đau, thuộc về bản thân khí huyết bất hoà ở Thái âm thì bệnh không hư hàn cũng không táo thực, dạng phương thang thuộc thế hệ Tứ nghịch, thế hệ Thừa khí đều không được sử dụng trong trường hợp này, tuy nhiên đã có thang Quế chi gia Thược dược.
Phương Quế chi gia vị có thang Quế chi gia Quế để trị chứng khí Bôn đồn, vị Quế chi gia thành 5 lạng để trị chứng khí thượng xung của khí bôn đồn; Có Quế chi gia Thược dược Sinh khương đều 1 lạng Nhân sâm 3 lạng tân gia thang, Quế chi gia Sinh khương để tăng cường lực ngoại tán, trong {Kim Quỹ Yếu Lược} có thang Hoàng kỳ ngũ vật thang, đây là thang Quế chi khứ Cam thảo bội Sinh khương gia Hoàng kỳ. Tại sao phải tăng lượng sinh khương? Vì Sinh khương có thể hỗ trợ Quế chi đi ra thể biểu, Quế chi gia Sinh khương có công hiệu đi ra ngoài; Nếu thang Quế chi gia Quế chi, khí có thể đi xuống dưới. Trong thang Quế chi tăng lượng Thược dược thì có tác dụng đi vào bên trong, chủ yếu là điều hoà tỳ vị, điều hoà can tỳ.
Chứng đầy bụng có lúc đau do khí huyết bất hoà ở Thái âm bệnh, không có hiện tượng hàn lãnh rõ rệt, cũng không có hiện tượng nhiệt rõ rệt, dùng lương dược (thuốc mát) hoặc nhiệt dược (thuốc nóng) đều không tốt, nên dùng thang Quế chi gia Thược dược. Nếu trung khí bị hư tổn, gia thêm vị đường mạch nha thành thang Tiểu kiến trung; Nếu như bên ngoài ảnh hưởng đến kinh Dương minh, đại thực thống, gia vị Đại hoàng chính là 2 phương diện của một vấn đề. Bản thân thang Quế chi gia Thược dược là một phương thuốc để điều hoà tỳ vị âm dương khí huyết.
**Lý cấp hậu trọng: Là thuật ngữ y học, một loại chứng trạng hình dung chứng táo bón, người bệnh có cảm giác rất muốn đại tiện nhưng không thể bài xuất phân ra ngoài dễ dàng: Có thể khái quát bằng 16 chữ sau: “Phúc thống quẫn bách, thời thời dục tiện, giang môn trọng truỵ, tiện xuất bất sảng” (腹痛窘迫，时时欲便。 肛门重坠，便出不爽) Đau bụng khốn khổ, liên tục muốn đại tiện, giang môn truỵ nặng, phân bài xuất không thoải mái.
Lương y Trường Xuân