BỆNH MẠCH VÀNH TIM.冠心病.

Bệnh mạch vành (Bệnh tim do xơ vữa động mạch vành)

Tài liệu tham khảo:

Bệnh mạch vành tim

Bệnh mạch vành tim (coronary heart disease), viết tắt là bệnh mạch vành, là bệnh tim thiếu máu (cung máu không đủ) do bệnh hẹp động mạch vành. Phần lớn các trường hợp bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch vành gây ra.

Nguyên nhân gây bệnh mạch vành gồm:

Xơ vữa động mạch vành:
- Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh động mạch vành hẹp, đặc biệt là ở nhánh ngoài của động mạch vành cơ.
- Phần gần của động mạch vành dễ bị xơ vữa vì nó nằm sát tâm thất nên phải chịu tác động của áp lực co bóp cao nhất.
- Ngoài ra, do hình dáng của tim, cây mạch vành có nhiều đoạn chuyển hướng, làm tăng lực cắt của dòng máu.
- Khu vực dễ mắc bệnh: Theo thống kê từ 6.352 ca khám nghiệm tử thi tại Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện tổng số tổn thương, tỷ lệ hẹp và mức độ trung bình cao nhất ở nhánh tiền hạ, theo sau là thân phải, thân trái hoặc nhánh vòng trái, và nhánh hạ sau.
- Khác biệt giới tính: Ở độ tuổi 20–50, tỷ lệ phát hiện tổn thương ở nam cao hơn rõ rệt so với nữ; sau 60 tuổi thì không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ.
- Đặc điểm tổn thương:
  - Các mảng xơ vữa chủ yếu xuất hiện ở đoạn gần, nặng hơn ở cửa nhánh. Ở giai đoạn sớm, các mảng phân tán theo từng đoạn; khi bệnh tiến triển, các mảng liền kề có thể hợp nhất.
  - Trong mặt cắt ngang, các mảng thường có hình dạng bán nguyệt, làm hẹp ống mạch ở các mức độ khác nhau. Đôi khi có thể kèm theo hình thành cục máu đông làm tắc hoàn toàn ống mạch.
  - Theo mức độ hẹp của ống mạch, có thể chia thành 4 cấp:
    - Cấp I: Hẹp dưới 25%
    - Cấp II: Hẹp từ 26% đến 50%
    - Cấp III: Hẹp từ 51% đến 75%
    - Cấp IV: Hẹp từ 76% trở lên
Co thắt động mạch vành:
- Trong nhiều năm qua, giới học thuật vẫn tranh luận về việc liệu co thắt động mạch vành có phải là nguyên nhân của bệnh tim thiếu máu hay không.
- Một số nghiên cứu trên các trường hợp tử vong đột ngột liên quan đến tim cho thấy tỷ lệ hình thành máu đông trong động mạch vành chỉ khoảng 30% (và chỉ 50% ở những bệnh nhân chết trong vòng 12 giờ sau cơn đau), cho rằng có một phần đáng kể trường hợp do co thắt động mạch vành gây ra.
- Gần đây, nhờ kỹ thuật soi động mạch vành, đã chứng minh rằng co thắt động mạch vành có thể gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
Hẹp động mạch do viêm:
- Viêm động mạch vành có thể gây hẹp, thậm chí tắc hoàn toàn động mạch, dẫn đến bệnh tim thiếu máu.
- Ví dụ như bệnh viêm đa động mạch dạng sợi, bệnh động mạch lớn có tế bào khổng lồ, bệnh động mạch cao An, bệnh hạch nhân Wegener… cũng có thể ảnh hưởng đến động mạch vành.
- Ngoài ra, viêm động mạch chủ do giang mai cũng có thể gây hẹp cửa động mạch vành, tuy nhiên trường hợp này khá hiếm.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực (angina pectoris) là hội chứng lâm sàng phổ biến nhất, phát sinh do mất cân bằng tạm thời giữa nhu cầu và cung oxy của cơ tim.

Có thể xảy ra khi nhu cầu oxy tăng vượt quá khả năng cung cấp của động mạch vành đã bị hẹp (đau thắt ngực do lao động, ví dụ khi vận động, cảm xúc kích động, bị lạnh, ăn no quá mức),
Hoặc do co thắt động mạch vành dẫn đến cung máu giảm (đau thắt ngực tự phát).

Cơ chế phát sinh đau thắt ngực:

Khi cơ tim bị thiếu oxy, các sản phẩm chuyển hóa tích tụ, kích thích đầu dây thần kinh giao cảm ở vùng dưới màng ngoài tim, qua các hạch giao cảm ở vùng cổ và ngực lên tủy sống, và cuối cùng kích hoạt cảm giác khó chịu (thường không phải là “đau” mà là cảm giác nén, ngột nghẹn) tại vùng da được chi phối bởi các dây thần kinh này.

Các dạng đau thắt ngực gồm:

Đau thắt ngực ổn định:
- Còn gọi là “đau thắt ngực nhẹ”, thường không phát cơn, có thể ổn định trong vài tháng và chỉ xuất hiện khi gắng sức nặng.
- Xuất phát do thiếu máu tương đối cấp tính hoặc mãn tính của cơ tim.
Đau thắt ngực không ổn định:
- Có thể xảy ra khi gắng sức hoặc khi nghỉ, hoặc có sự gia tăng cả về cường độ và tần số cơn đau.
- Hầu hết bệnh nhân có ít nhất một mạch chính ở phần gần bị hẹp nghiêm trọng. Ở những trường hợp tăng cường cơn đau, thường thấy hẹp mạch chính và hẹp ở cả 3 mạch vành.
Đau thắt ngực biến dị:
- Còn gọi là “đau thắt ngực Prinzmetal”, thường xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi, không có tác nhân kích thích rõ ràng, và trên điện tâm đồ cho thấy đoạn ST tăng (ngược với hạ ST thường thấy ở đau thắt ngực do lao động).
- Phần lớn trường hợp do co thắt động mạch vành.

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) là tình trạng do sự suy giảm cung máu hoàn toàn của động mạch vành dẫn đến thiếu máu kéo dài và gây hoại tử một phần lớn cơ tim.

Phần lớn (95%) nhồi máu cơ tim xảy ra ở một vùng nhất định của thất trái và thường là nhồi máu toàn bộ thành thất; một số ít chỉ ảnh hưởng đến lớp dưới nội mạc (nhồi máu nội mạc dưới).

(A) Nhồi máu cơ tim nội mạc dưới:

Đặc trưng bởi hoại tử chủ yếu ở 1/3 trong lớp trong của thành thất, có thể lan ra các cấu trúc như cột cơ và cơ cơ (papillary muscles).
Thường xuất hiện dưới dạng nhiều đốm nhỏ, kích thước từ 0,5 đến 1,5 cm.
Phân bố không theo vùng cung cấp của một nhánh mạch vành cụ thể mà phân bố không đều quanh thất trái.
Ở những trường hợp nặng, các đốm hoại tử có thể hợp nhất thành “nhồi máu vòng” (circumferential infarction).
Bệnh nhân thường có ít nhất 3 mạch vành lớn bị hẹp nghiêm trọng do xơ vữa, nhưng hầu hết không có hiện tượng máu đông hay tắc nghẽn dạng mảng, cho thấy bệnh mạch vành nặng, lan tỏa là điều kiện tiên quyết gây ra loại nhồi máu này.
Khi do một số nguyên nhân (như sốc, tăng nhịp tim, hoạt động quá mức không thích hợp) làm giảm cung máu qua các mạch vành đã bị hẹp, vùng xa nhất (nội mạc dưới) sẽ bị thiếu oxy, do khả năng hình thành mạch đối lưu không đủ, gây hoại tử.

(B) Nhồi máu cơ tim vùng:

Còn gọi là “nhồi máu toàn thành” (transmural myocardial infarction), là kiểu nhồi máu điển hình, với vùng hoại tử có kích thước từ vài cm trở lên, hầu hết xảy ra ở thất trái và thường bao gồm toàn bộ ba lớp thành thất.

Nguyên nhân và cơ chế phát sinh nhồi máu cơ tim:

Hình thành máu đông động mạch vành:
- Nhiều ca tử thi cho thấy các nhánh mạch vành cung cấp vùng nhồi máu có xơ vữa hẹp kèm theo hình thành máu đông; do đó, nhiều học giả cho rằng hình thành máu đông động mạch vành là nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim.
- Tuy nhiên, tỉ lệ máu đông trong các ca nhồi máu được báo cáo khác nhau, vì vậy mối quan hệ này vẫn còn tranh cãi.
Co thắt động mạch vành:
- Sự tiến bộ của kỹ thuật soi động mạch đã làm sáng tỏ vai trò của co thắt.
- Nhiều ca nhồi máu toàn thành cho thấy tỷ lệ tắc nghẽn giảm dần theo thời gian sau cơn đau, cho thấy co thắt đã được giải phóng.
- Cũng có nghiên cứu chỉ ra, ngay cả ở mạch vành đã bị hẹp nặng vẫn có thể xảy ra co thắt.
Thiếu cung máu:
- Trên nền xơ vữa động mạch vành, khi gánh nặng tim quá mức, cơ tim không nhận đủ máu dẫn đến nhồi máu.

Khu vực và phạm vi nhồi máu:

Vị trí nhồi máu tương ứng với vùng cung của mạch vành bị tắc nghẽn.
Vì mạch vành trái bị bệnh phổ biến hơn mạch vành phải nên nhồi máu thường xảy ra ở thất trái.
- Khoảng 50% nhồi máu xảy ra ở thành trước, ngọn tim và phần trước của giao vách (được cung cấp bởi nhánh tiền hạ của động mạch vành trái).
- Khoảng 25% xảy ra ở thành sau, phần sau của giao vách và thất phải (được cung cấp bởi động mạch vành phải).
- Một số ca còn xuất hiện ở thành bên, tương ứng với vùng cung cấp bởi nhánh vòng trái.

Các biến thể của mạch vành:
Có ba dạng chính:

Hệ thống ưu thế phải:
- Động mạch vành phải không chỉ phát hành nhánh hạ mà còn cung cấp một phần thất phải và phần của thất trái.
Hệ thống cân bằng:
- Mỗi bên của tim cung cấp phần của mặt màng giữa mà không giao thoa quá mức; có thể có hai nhánh hạ.
Hệ thống ưu thế trái:
- Động mạch vành trái cung cấp máu cho mặt màng giữa của thất trái, đôi khi còn phát hành nhánh cung cấp một phần của thất phải.

Sự biến thiên này không chỉ ảnh hưởng đến sự phân bố của nhồi máu mà còn có ý nghĩa lâm sàng: nếu một mạch ưu thế bị tắc, các mạch còn yếu có thể không đáp ứng đủ nhu cầu của vùng bị thiếu máu dẫn đến hoại tử.

Tổn thương (đặc điểm bệnh lý):

Ở mắt thường, vùng nhồi máu có hình dạng không đều.
Thông thường, sau khoảng 6 giờ từ khi nhồi máu xảy ra, vùng nhồi máu mới có thể được nhìn thấy bằng mắt thường;
- Sau 8–9 giờ, vùng nhồi máu chuyển từ màu nhợt sang vàng hoặc đất, khô cứng, mất độ bóng tự nhiên.
- Ngày thứ 4, quanh vùng nhồi máu xuất hiện dải máu hoặc vùng ứ đọng.
- Sau 2–3 tuần, do sự phát triển của mô hạt, vùng nhồi máu chuyển sang màu đỏ;
- Sau 5 tuần, dần dần bị thay thế bởi mô sẹo (nhồi máu cũ).

Biến chứng và hậu quả của nhồi máu cơ tim:

Vỡ tim:
- Ít gặp, chiếm khoảng 3%–13% số ca tử vong do nhồi máu cơ tim, thường xảy ra sau 1–2 tuần.
- Vị trí phổ biến:
  - Phần dưới của thành trước thất trái, khi vỡ, máu chảy vào màng ngoài tim, gây tràn màng tim và tử vong cấp tính.
  - Vỡ giao vách thất, làm máu chảy từ thất trái sang thất phải, gây suy chức năng thất phải.
  - Đứt cơ cơ (papillary muscle) của thất trái, dẫn đến mất chức năng van hai, gây suy tim cấp.
Phình thất (Ventricular aneurysm):
- Chiếm khoảng 10%–38% các ca nhồi máu, có thể xảy ra trong giai đoạn cấp tính nhưng thường gặp hơn ở giai đoạn lành.
- Do vùng mô hoại tử hoặc sẹo bị áp lực từ máu trong thất, làm cho thành tim phình ra, có thể gây suy tim hoặc hình thành máu đông kề bên.
Hình thành máu đông trên thành thất (Mural thrombosis):
- Thường gặp ở thất trái; do bề mặt nội tâm thất trở nên thô ráp ở vùng nhồi máu, hoặc do lưu lượng máu xoáy ở vùng phình thất, tạo điều kiện cho máu đông hình thành.
- Máu đông có thể cứng lại hoặc tách rời gây tắc mạch ở hệ tuần hoàn lớn.
Viêm ngoài tim:
- Khi nhồi máu lan ra ngoài tim, có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim dạng không nhiễm khuẩn nhưng có tính xơ sợi.
Suy tim:
- Do cơ tim bị giảm đáng kể sức co bóp do nhồi máu, có thể gây suy tim thất trái, thất phải hoặc toàn tim, là nguyên nhân gây tử vong phổ biến.
Sốc tim:
- Khi vùng nhồi máu thất trái chiếm khoảng 40%, sức co bóp giảm mạnh, lượng tim bơm ra giảm, dẫn đến sốc tim.
Hình thành sẹo biến hóa:
- Nếu bệnh nhân sống sót sau nhồi máu, vùng nhồi máu sẽ được thay thế bởi mô sẹo sau quá trình “biến hóa” mô.

III. Tử vong đột ngột do bệnh mạch vành

Tử vong đột ngột do bệnh mạch vành (sudden coronary death) khá phổ biến, thường gặp ở độ tuổi 30–49, với tỷ lệ tử vong ở nam gấp 3.9 lần nữ.

Có hai tình huống phát bệnh:

Do các yếu tố kích thích:
- Ví dụ như uống rượu, lao động, hút thuốc, vận động, cãi vã, đánh nhau…
- Bệnh nhân có thể đột ngột ngất xỉu, co giật, tiểu tiện không kiểm soát, hoặc đột ngột gặp khó thở, nôn mủ, đổ mồ hôi, nhanh chóng mất ý thức và chết trong vòng 1 đến vài giờ.
Phát bệnh trong giấc ngủ:
- Thường xảy ra tại nhà hoặc trại tập thể và thường không có người chứng kiến.

Nguyên nhân gây tử vong đột ngột:

Hầu hết các ca có ít nhất 1 hoặc 2 mạch vành bị xơ vữa hẹp; một số trường hợp kèm máu đông.
Một số trường hợp, mạch vành chỉ có tổn thương nhẹ hoặc không có xơ vữa, có thể do co thắt động mạch vành gây ra.
Ngoài ra, dị dạng động mạch vành (như động mạch vành trái phát sinh từ hố động mạch vành phải, hoặc mạch vành duy nhất phát sinh từ động mạch phổi), hoặc hẹp cửa động mạch do viêm do giang mai, hay tắc nghẽn do mảng máu từ viêm nội tâm thất cũng có thể gây tử vong đột ngột.

Tóm tắt bệnh lý:

Bệnh mạch vành thường được hiểu là bệnh tim do xơ vữa động mạch vành. Bệnh phát sinh khi động mạch vành, cung cấp dưỡng chất và oxy cho cơ tim, bị xơ vữa gây hẹp hoặc tắc nghẽn, dẫn đến thiếu máu, thiếu oxy cho cơ tim. Các yếu tố như rối loạn mỡ máu, tiểu đường và cao huyết áp thường liên quan đến sự phát triển của bệnh. Lâm sàng, bệnh có thể biểu hiện qua đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơ tim, thậm chí tử vong đột ngột.

Hướng dẫn chăm sóc sức khỏe:

Thói quen sinh hoạt:
- Sắp xếp giấc ngủ đều đặn (ngủ sớm, dậy sớm), tránh thức khuya; không nên xem các chương trình, truyện, phim gây căng thẳng trước khi ngủ.
Tinh thần thoải mái:
- Tránh căng thẳng, cảm xúc quá mức; tránh giận dữ, sợ hãi, suy tư quá nhiều. Hãy tham gia các hoạt động như trồng hoa, nuôi cá,… để thư giãn, điều chỉnh tâm trạng.
Chế độ ăn uống:
- Tránh ăn quá nhiều thức ăn nhiều dầu mỡ, chất béo và đường, vì điều này sẽ thúc đẩy tích tụ cholesterol trên thành mạch, tăng tốc xơ vữa.
- Ăn nhẹ, nhiều rau quả và các loại thực phẩm dễ tiêu; không nên ăn quá no, người bị béo phì cần kiểm soát khẩu phần ăn để giảm tải cho tim.
Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia:
- Hút thuốc là một nguyên nhân chính gây nhồi máu cơ tim và đột tử. Người bệnh nên hoàn toàn bỏ thuốc lá.
- Uống một lượng nhỏ bia, rượu nhẹ như bia, rượu vang có thể giúp cải thiện tuần hoàn, nhưng rượu mạnh thì nên tránh.
Cân bằng lao động và nghỉ ngơi:
- Tránh lao động quá sức, không nên gắng sức đột ngột; đi bộ, leo cầu thang, đạp xe nên chậm rãi.
- Sau bữa ăn không nên vận động mạnh.
- Cần chú ý giữ ấm trong thời tiết lạnh vì lạnh làm co mạch, giảm cung máu cho cơ tim.
Nghỉ ngơi hợp lý:
- Khi cơn đau thắt ngực xuất hiện, nên dừng hoạt động, nghỉ ngơi ngay.
- Trong giai đoạn hồi phục sau nhồi máu, bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối theo hướng dẫn y tế; mọi hoạt động cần được trợ giúp và tránh tự ý di chuyển.
Tập thể dục:
- Chọn hoạt động thể dục phù hợp với tình trạng sức khỏe (ví dụ như tập thái cực quyền, bóng bàn, thể dục dụng cụ, hoặc các bài tập nhẹ nhàng khác) để giúp tuần hoàn máu và giảm tải cho tim.
Điều trị tích cực:
- Bệnh nhân cần kiên trì điều trị thuốc theo chỉ định, đặc biệt là kiểm soát các bệnh đồng mắc như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu để ngăn ngừa tiến triển của bệnh mạch vành.
Cấp cứu khi đột tử:
- Nếu có trường hợp tử vong đột ngột, cần khẩn trương tiến hành hồi sức cấp cứu bằng cách massage tim ngoài ngực và thở nhân tạo cho đến khi nhân viên y tế có mặt.

Một số kiến thức khác về bệnh mạch vành:

Bệnh mạch vành là gì?
Bệnh mạch vành là tên viết tắt của bệnh tim do xơ vữa động mạch vành, phát sinh khi các động mạch cung cấp dinh dưỡng và oxy cho cơ tim bị hẹp hoặc tắc do xơ vữa, gây ra thiếu máu cơ tim. Điều này có thể dẫn đến đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và thậm chí tử vong đột ngột.
Các biểu hiện lâm sàng:

Đau thắt ngực: Cơn đau xuất hiện ở vùng sau xương ức hoặc tiền tim, thường có cảm giác ép, nén, có thể lan đến vai trái, cánh tay trái và các ngón tay.
Nhồi máu cơ tim: Cơn đau dữ dội kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, không giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin, thường kèm theo rối loạn nhịp tim, suy tim và các triệu chứng khác như buồn nôn, đổ mồ hôi.
Rối loạn nhịp tim và suy tim: Có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, thậm chí không có triệu chứng đau, dẫn đến tình trạng “nhồi máu cơ tim không đau” (đặc biệt ở người già và người mắc tiểu đường).

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh mạch vành bao gồm:

Cao huyết áp: Càng cao huyết áp, nguy cơ phát triển xơ vữa và nhồi máu cơ tim càng tăng.
Rối loạn lipid máu: Mức cholesterol, đặc biệt là LDL cao và HDL thấp, làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa.
Béo phì: Người thừa cân, đặc biệt là có mỡ bụng tập trung, có nguy cơ cao.
Tiểu đường: Người mắc tiểu đường có nguy cơ cao gấp đôi so với người không mắc.
Hút thuốc: Hút thuốc làm tổn thương nội mạc, kích thích co thắt mạch và tăng nguy cơ nhồi máu.
Lối sống ít hoạt động: Thiếu vận động làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành cũng là một yếu tố nguy cơ.

Phương pháp chẩn đoán:
Các phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm:

Lâm sàng: Dựa trên các triệu chứng điển hình của đau thắt ngực và các dấu hiệu thể chất.
Điện tâm đồ (ECG): Là phương pháp cơ bản, có thể sử dụng ở trạng thái nghỉ hoặc qua các bài kiểm tra gánh tải (ví dụ: bài tập trên máy chạy bộ).
Xét nghiệm sinh hóa: Kiểm tra các enzyme tim (CPK, LDH, GOT, GPT) và đặc hiệu hơn là isoenzyme của tim.
Soi động mạch vành (coronary angiography): Là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá chính xác mức độ hẹp, vị trí và phạm vi tổn thương của động mạch vành.
Siêu âm tim: Giúp đánh giá chức năng tim, chuyển động thành thất, phát hiện hình thành phình thất hay máu đông nội thất.
Các phương pháp hình ảnh khác: Như chụp ảnh hạt nhân (nuclear imaging), nội soi mạch trong (IVUS), và hình ảnh bể tim (gated blood pool imaging).

Một số câu hỏi thường gặp:

Q: Có nên chẩn đoán bệnh mạch vành chỉ dựa vào thay đổi điện tâm đồ khi cơn đau thắt ngực xuất hiện không?
A: Không. Mặc dù cơn đau thắt ngực điển hình là một chỉ dấu quan trọng, nếu bệnh nhân có triệu chứng điển hình (vị trí, tính chất, tác nhân kích thích, thời gian và cách giảm đau) thì có thể chẩn đoán bệnh mạch vành ngay cả khi điện tâm đồ không cho thấy dấu hiệu thiếu máu rõ rệt.

Q: Làm thế nào để phát hiện sớm bệnh mạch vành?
A: Người ở độ tuổi trung niên trở lên (đặc biệt từ 40 tuổi trở đi) cần chú ý các triệu chứng như:

Cơn đau thắt ngực khi vận động hoặc căng thẳng, có thể lan ra vai, cánh tay hoặc ngón tay.
Các dấu hiệu như khó thở, tim đập nhanh, đau đầu, hoặc đau chân liên quan đến vận động.
Nếu có các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, rối loạn lipid, tiểu đường, béo phì, hoặc tiền sử gia đình, nên kiểm tra định kỳ.

Một số khuyến nghị về lối sống và điều trị:

Điều chỉnh lối sống:
- Sinh hoạt điều độ, nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng tinh thần.
- Tham gia các hoạt động thể dục phù hợp để cải thiện tuần hoàn máu và giảm tải cho tim.
Chế độ ăn uống:
- Hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol, tăng cường rau quả, chất xơ và các chất béo không bão hòa.
- Kiểm soát khẩu phần ăn, đặc biệt tránh ăn quá no.
Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia:
- Hút thuốc là nguyên nhân chính gây tổn thương nội mạc và tăng nguy cơ bệnh mạch vành; việc bỏ thuốc sẽ giúp giảm nguy cơ.
- Uống rượu với mức độ vừa phải, tránh rượu mạnh.
Kiểm soát các bệnh lý liên quan:
- Điều trị sớm và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường…
- Lựa chọn thuốc giảm huyết áp phù hợp, tránh những thuốc có tác dụng phụ gây tăng lipid máu hay rối loạn chuyển hóa.
Theo dõi và can thiệp y tế:
- Nếu triệu chứng đau thắt ngực xuất hiện, bệnh nhân nên dừng hoạt động, nghỉ ngơi và dùng thuốc nitroglycerin (dạng dưới lưỡi) theo chỉ dẫn.
- Ở những trường hợp nặng hơn, cần đến bệnh viện để được đánh giá bằng các phương pháp hình ảnh và xét nghiệm chuyên sâu.
Phục hồi sau nhồi máu:
- Sau khi nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối theo chỉ dẫn, sau đó dần dần tái phục hồi qua các bài tập nhẹ và can thiệp y tế phù hợp.
Giải cứu khẩn cấp:
- Trong trường hợp tử vong đột ngột, cần tiến hành hồi sức cấp cứu ngay lập tức (massage tim ngoài ngực và thở nhân tạo) cho đến khi có đội ngũ y tế đến.

Dịch thuật một số nội dung quan trọng khác:

Định nghĩa bệnh mạch vành theo WHO (1979):
Bệnh mạch vành được định nghĩa là tổn thương cơ tim do mất cân bằng giữa cung và cầu máu động mạch vành, có thể là tạm thời (cấp tính) hoặc mãn tính. Các loại bệnh tim thiếu máu bao gồm:

(1) Ngừng tim cấp tính nguyên phát: Xảy ra đột ngột do bất ổn về điện tim, nếu không được hồi sức thành công, được coi là tử vong đột ngột.
(2) Đau thắt ngực:
- a. Đau thắt ngực do lao động: Gây ra bởi vận động hoặc tăng nhu cầu oxy; chia thành:
  - Đau thắt ngực khởi phát (trong vòng 1 tháng),
  - Đau thắt ngực ổn định (trên 1 tháng),
  - Đau thắt ngực xấu đi (cường độ, tần suất tăng dần).
- b. Đau thắt ngực tự phát: Không liên quan đến tăng nhu cầu oxy, thường kéo dài hơn và không dễ giảm bằng nitroglycerin.
(3) Nhồi máu cơ tim:
- a. Nhồi máu cơ tim cấp: Chẩn đoán dựa trên tiền sử, điện tâm đồ và xét nghiệm enzyme.
- b. Nhồi máu cơ tim cũ: Dựa trên bằng chứng điện tâm đồ trước đó hoặc lịch sử xét nghiệm enzyme.
(4) Suy tim do bệnh tim thiếu máu.
(5) Rối loạn nhịp tim: Có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh mạch vành.

Xu hướng phát bệnh:

Ở các quốc gia công nghiệp phát triển, từ thập niên 40 trở đi, tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh mạch vành đã tăng mạnh, sau đó từ những năm 60, tỷ lệ này có xu hướng giảm nhờ cải thiện lối sống và can thiệp y tế.
Ở Trung Quốc, mặc dù hiện nay tỷ lệ mắc bệnh mạch vành vẫn thấp hơn so với các nước phát triển, nhưng theo số liệu từ thập niên 80, tỷ lệ mắc và tử vong đã tăng dần theo năm, đặc biệt ở các đô thị lớn.

Phân bố và yếu tố nguy cơ:

Phân bố theo tuổi và giới: Bệnh mạch vành chủ yếu gặp ở người trung và cao tuổi (trên 40 tuổi); tỷ lệ mắc bệnh ở nam thường cao hơn nữ, tuy nhiên, sau thời kỳ mãn kinh ở nữ thì tỷ lệ này tăng lên và gần bằng nam.
Phân bố theo nghề nghiệp: Người làm công việc trí óc có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với người lao động chân tay; tỷ lệ mắc có thể gấp 2:1.
Yếu tố di truyền: Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Các yếu tố nguy cơ khác: Cao huyết áp, rối loạn lipid, béo phì, hút thuốc, tiểu đường, thói quen ăn uống không lành mạnh và yếu tố tâm lý như căng thẳng, lo âu cũng đóng vai trò quan trọng.

Phương pháp chẩn đoán:
Các phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm:

Lâm sàng: Dựa vào triệu chứng (đau thắt ngực điển hình) và dấu hiệu thể chất.
Điện tâm đồ: Phương pháp cơ bản, có thể thực hiện ở trạng thái nghỉ hoặc qua bài kiểm tra gánh tải.
Xét nghiệm enzyme tim: Giúp chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Soi động mạch vành: “Tiêu chuẩn vàng” để đánh giá mức độ hẹp và vị trí tổn thương.
Siêu âm tim và nội soi mạch: Đánh giá cấu trúc tim và thành mạch.
Các phương pháp hình ảnh khác: Như ảnh hạt nhân, hình ảnh bể tim.

Một số khuyến nghị dự phòng:

Để ngăn ngừa bệnh mạch vành, các biện pháp sau được khuyến nghị:

Điều chỉnh chế độ ăn uống:
- Hạn chế cholesterol và chất béo bão hòa, tăng cường chất béo không bão hòa, vitamin (C, B, E), hạn chế muối và carbohydrate.
Tăng cường hoạt động thể chất:
- Tham gia các hoạt động thể dục phù hợp giúp kiểm soát cân nặng, giảm cholesterol và huyết áp.
Kiểm soát hút thuốc:
- Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành; việc bỏ thuốc giúp giảm nguy cơ.
Điều trị các bệnh lý liên quan:
- Phát hiện sớm và điều trị cao huyết áp, rối loạn lipid và tiểu đường.
Chăm sóc tinh thần:
- Giảm căng thẳng, lo âu; duy trì tâm trạng lạc quan.
Kiểm tra định kỳ:
- Đối với những người có yếu tố nguy cơ, cần theo dõi điện tâm đồ, xét nghiệm máu và thực hiện các bài kiểm tra gánh tải để đánh giá chức năng tim.

Một số nội dung liên quan đến bệnh mạch vành:

“Hiện tượng mượn máu” (Steal phenomenon):

Khi một nhánh động mạch vành bị xơ vữa hẹp, để đáp ứng nhu cầu oxy của vùng bị thiếu máu, các mạch máu ở vùng xa có thể giãn nở bù đắp.
Nếu sử dụng thuốc giãn mạch mạnh hoặc tăng gánh tải do vận động, các nhánh bình thường giãn nở tăng lưu lượng, còn nhánh bị xơ vữa không thể tăng lưu lượng vì đã giãn tối đa.
Kết quả là máu chảy từ vùng thiếu máu qua mạch đối lưu sang vùng bình thường, “mượn” máu của vùng thiếu máu, làm giảm lưu lượng máu đến vùng cần thiết, góp phần làm tăng thiếu máu.
Hiện tượng này giúp chỉ dẫn lâm sàng khi sử dụng thuốc giãn mạch và trong chẩn đoán (ví dụ, thử nghiệm dùng “Pan Sheng Ding” để phát hiện bệnh mạch vành).

Co thắt động mạch vành:

Là hiện tượng các mạch vành (đặc biệt là dưới màng ngoài tim) co bóp tạm thời, dẫn đến hẹp hoặc tắc nghẽn một phần, gây thiếu máu cho cơ tim.
Co thắt có thể xảy ra ở mạch vành có xơ vữa, và thỉnh thoảng cả ở mạch “bình thường”.
Cơ chế:
- Về thần kinh: Khi bị kích thích bởi stress, lạnh, vận động mạnh, hệ thần kinh giao cảm quá mức có thể gây co thắt. Việc dùng thuốc β-blocker hoặc adrenaline cũng có thể kích thích co thắt.
- Về hóa học: Sự mất cân bằng giữa các chất co và giãn mạch (ví dụ, tăng thromboxane A2, giảm prostaglandin PGI₂; giảm sản xuất EDRF và tăng EDCF) dẫn đến co thắt.
- Các yếu tố như Ca²⁺, H⁺, Mg, hút thuốc và rượu có thể góp phần làm rối loạn chức năng thần kinh và gây co thắt.
Co thắt động mạch vành là nguyên nhân cơ bản của nhiều bệnh tim thiếu máu, bao gồm đau thắt ngực biến dị, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp và tử vong đột ngột.

Yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành:
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Tuổi tác: Bệnh thường gặp ở người trên 40 tuổi; sau mỗi 10 năm, nguy cơ tăng gấp đôi.
Giới tính: Ở nhiều quốc gia, nam giới có tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành cao hơn nữ; ở Trung Quốc tỉ lệ nam:nữ khoảng 2:1, nhưng sau mãn kinh, nguy cơ ở phụ nữ tăng lên.
Nghề nghiệp: Người làm công việc trí óc có nguy cơ cao hơn do áp lực tinh thần.
Chế độ ăn: Ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, chất béo động vật và cholesterol làm tăng nguy cơ.
Rối loạn lipid máu: Mức cholesterol, đặc biệt LDL cao và HDL thấp làm tăng nguy cơ.
Cao huyết áp: Là yếu tố độc lập, nguy cơ tăng cùng với mức huyết áp.
Hút thuốc: Là nguyên nhân chính, nguy cơ tăng theo số lượng thuốc lá.
Béo phì: Đặc biệt là béo phì trung tâm (hình bụng).
Tiểu đường: Nguy cơ cao gấp đôi so với người không mắc.
Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình mắc bệnh làm tăng nguy cơ.

Trong số các yếu tố này, cao huyết áp, béo phì và rối loạn lipid là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra bệnh mạch vành và đột quỵ.

Bệnh mạch vành có di truyền không?

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có tính gia đình rõ rệt.
Nếu một trong hai cha mẹ mắc bệnh, con cái có nguy cơ gấp 2 lần so với người có cha mẹ bình thường; nếu cả hai đều mắc, nguy cơ có thể gấp 4 lần hoặc thậm chí 5 lần.
Điều này có thể do:
1. Một số rối loạn lipid do di truyền (thừa mỡ trong máu do di truyền) góp phần làm tăng nguy cơ.
2. Các yếu tố nguy cơ khác như cao huyết áp, tiểu đường, béo phì, đặc điểm tính cách cũng có xu hướng di truyền.
3. Thói quen sinh hoạt không lành mạnh trong gia đình cũng góp phần.
Tuy nhiên, nếu các thành viên trong gia đình thay đổi thói quen sống, kiểm soát dinh dưỡng, tăng cường vận động và từ bỏ thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh có thể giảm.

Phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm:

Lâm sàng: Dựa vào triệu chứng điển hình (đau thắt ngực, cảm giác khó thở…) và dấu hiệu thể chất.
Điện tâm đồ: Là phương pháp sớm nhất và phổ biến nhất, có thể thực hiện ở trạng thái nghỉ hoặc qua bài kiểm tra gánh tải.
Kiểm tra gánh tải (Stress test): Qua bài tập trên máy chạy bộ hoặc dùng thuốc kích thích (ví dụ: Pan Sheng Ding, isoprenaline) để phát hiện dấu hiệu thiếu máu cơ tim.
Đo điện tâm đồ động (Holter): Cho phép ghi nhận liên tục điện tim trong 24 giờ, phát hiện các rối loạn tạm thời.
Nhận diện bằng hạt nhân (Nuclear imaging): Giúp xác định vùng thiếu máu và kích thước của nó.
Soi động mạch vành (Coronary angiography): Là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá mức độ hẹp, vị trí và phạm vi tổn thương của động mạch vành, và đánh giá chức năng thất qua left ventriculography.
Siêu âm tim và nội soi mạch: Đánh giá cấu trúc và chức năng tim, phát hiện phình thất, máu đông nội thất.
Xét nghiệm enzyme tim: Quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim (theo sự thay đổi tuần tự của các enzyme như GOT, GPT, CPK, LDH).
Hình ảnh bể tim: Giúp quan sát chuyển động của thành thất trong quá trình co giãn.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch vành:

Do sự khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng thể chất và khả năng hình thành mạch đối lưu, biểu hiện của bệnh mạch vành rất đa dạng.
Ban đầu, bệnh nhân có thể không có triệu chứng, chỉ thấy trên điện tâm đồ có dấu hiệu thiếu máu, được gọi là “bệnh mạch vành tiềm ẩn” hay “thiếu máu cơ tim không triệu chứng”.
Khi bệnh tiến triển (đặc biệt khi mức hẹp đạt trên 75%), bệnh nhân có thể xuất hiện cơn đau thắt ngực với cảm giác ép, nén ở vùng sau xương ức hoặc tiền tim, có thể lan đến vai trái, cánh tay trái và các ngón tay.
Một số bệnh nhân có thể chỉ xuất hiện các triệu chứng không điển hình như đau đầu, đau răng, đau họng, hoặc thậm chí đau chân, cần được phân biệt với các nguyên nhân khác.
Ở người già hoặc bệnh nhân tiểu đường, có thể chỉ xuất hiện cảm giác ngột ngạt hoặc khó thở, thậm chí khi nhồi máu cơ tim xảy ra mà không có cơn đau (nhồi máu “không đau”).

Một số khuyến nghị về phòng ngừa và điều trị:

Phòng ngừa bệnh mạch vành:

Điều chỉnh chế độ ăn uống:
- Hạn chế cholesterol và chất béo bão hòa, tăng cường chất béo không bão hòa và chất xơ, bổ sung vitamin C, B, E; hạn chế muối và carbohydrate.
Tăng cường hoạt động thể chất:
- Các nghiên cứu cho thấy người vận động thường xuyên có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn so với người ít hoạt động.
Bỏ thuốc lá:
- Nhiều nghiên cứu chỉ ra, người hút thuốc có nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành cao gấp 2–6 lần; việc bỏ thuốc sẽ giảm nguy cơ này.
Điều trị các bệnh liên quan:
- Phát hiện sớm và điều trị cao huyết áp, rối loạn lipid và tiểu đường có vai trò quan trọng trong phòng ngừa.
Quản lý stress:
- Giảm căng thẳng, lo âu; duy trì thái độ lạc quan.
Kiểm tra định kỳ:
- Đối với người có yếu tố nguy cơ, nên thực hiện các xét nghiệm định kỳ như điện tâm đồ, xét nghiệm lipid máu, v.v.

Điều trị bệnh mạch vành:

Đối với đau thắt ngực:
- Ngay khi cơn đau xuất hiện, bệnh nhân nên dừng hoạt động, nghỉ ngơi, và dùng nitroglycerin dạng viên 0.3–0.6 mg dưới lưỡi hoặc dùng “Tiêu tim đau” 5–10 mg sau khi nghiền nát, giúp giảm cơn đau trong vòng 1–2 phút.
Điều trị nội khoa:
- Sử dụng thuốc nitrat, thuốc chẹn β (beta-blockers), thuốc chẹn canxi, aspirin…
- Trong trường hợp không đáp ứng, có thể cần can thiệp qua mạch (PCI) hoặc phẫu thuật nối mạch vành.
Phục hồi sau nhồi máu:
- Bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối, sau đó dần dần tập luyện và tái phục hồi dưới sự giám sát của bác sĩ.

Một số nội dung về xu hướng và yếu tố nguy cơ:

Xu hướng phát bệnh:

Ở nhiều quốc gia, từ thập niên 1940, bệnh mạch vành đã trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu.
Ở Mỹ, mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm 40% so với 30 năm trước, nhưng bệnh mạch vành vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong.
Ở Trung Quốc, mặc dù hiện nay bệnh mạch vành có tỷ lệ thấp hơn các nước phát triển, nhưng theo số liệu từ thập niên 80, tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch đã tăng dần và xu hướng này có thể dẫn đến tình trạng bệnh lan rộng trong tương lai gần.

Yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành:

Cao huyết áp: Mức huyết áp càng cao, nguy cơ xơ vữa và hẹp mạch vành càng tăng.
Rối loạn lipid máu: Mức cholesterol toàn phần tăng, đặc biệt là LDL cao và HDL thấp, có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh mạch vành.
Béo phì: Đặc biệt là béo phì trung tâm; tăng trọng lượng dẫn đến tăng huyết áp và tăng cholesterol.
Tiểu đường: Người mắc tiểu đường có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn gấp đôi so với người không mắc.
Hút thuốc: Hút thuốc làm tăng tổn thương nội mạc và co thắt động mạch vành.
Thói quen ăn uống: Chế độ ăn giàu năng lượng, chất béo động vật và cholesterol làm tăng nguy cơ.
Thiếu hoạt động thể chất: Người ít hoạt động có nguy cơ mắc bệnh cao hơn từ 1.5 đến 2.4 lần so với người hoạt động thường xuyên.
Chất lượng nước uống: Độ cứng của nước (nồng độ canxi, magiê…) và hàm lượng các nguyên tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh.
Yếu tố tâm lý: Căng thẳng, lo âu, cảm giác thời gian gấp rút cũng góp phần làm tăng nồng độ lipid trong máu và làm tăng độ nhớt của máu.
Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ.

Trong số các yếu tố nguy cơ trên, cao huyết áp, tăng cholesterol và béo phì là những yếu tố gây ra bệnh mạch vành và đột quỵ nguy hiểm nhất.

Các vấn đề chẩn đoán và quản lý bệnh mạch vành

Các phương pháp chẩn đoán:

Lâm sàng: Dựa vào triệu chứng điển hình của đau thắt ngực và các dấu hiệu thể chất.
Điện tâm đồ: Là phương pháp sớm, phổ biến, có thể sử dụng ở trạng thái nghỉ hoặc qua bài kiểm tra gánh tải.
Bài kiểm tra gánh tải: Bao gồm bài tập thể dục hoặc dùng thuốc kích thích, giúp phát hiện thiếu máu cơ tim.
Đo điện tâm đồ động (Holter): Ghi nhận điện tim liên tục trong 24 giờ để phát hiện rối loạn nhịp tim ngắn hạn và các cơn thiếu máu tạm thời.
Soi động mạch vành: Cho phép đánh giá trực tiếp mức độ hẹp, vị trí và phạm vi tổn thương của động mạch vành, là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán.
Siêu âm tim và nội soi mạch: Đánh giá cấu trúc tim, chức năng thất, phát hiện phình thất, máu đông nội thất…
Xét nghiệm enzyme tim: Quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Hình ảnh bể tim: Quan sát chuyển động của thành tim trong quá trình co giãn.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch vành:

Biểu hiện rất đa dạng, từ bệnh mạch vành “tiềm ẩn” (chỉ có dấu hiệu trên điện tâm đồ) cho đến các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi máu cơ tim cấp tính, rối loạn nhịp tim và tử vong đột ngột.
Một số bệnh nhân có thể chỉ gặp triệu chứng như khó thở, cảm giác nặng nề ở ngực hoặc cơn đau lan ra đầu, răng, họng hoặc chân.

Phân bố và xu hướng:

Ở các nước phát triển, từ thập niên 40 trở đi bệnh mạch vành đã tăng mạnh nhưng sau đó có xu hướng giảm nhờ cải thiện lối sống và can thiệp y tế.
Ở Trung Quốc, mặc dù hiện nay tỷ lệ bệnh thấp hơn, nhưng theo số liệu từ thập niên 80, tỷ lệ mắc và tử vong đã tăng dần theo năm và có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các đô thị lớn và ở nam giới.

Các khuyến nghị quản lý bệnh mạch vành:

Phòng ngừa:
- Thay đổi chế độ ăn uống hợp lý, tăng cường hoạt động thể chất, bỏ thuốc lá, kiểm soát các bệnh lý như cao huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid.
- Quản lý stress và duy trì tinh thần lạc quan.
Điều trị:
- Khi có triệu chứng đau thắt ngực, bệnh nhân nên dừng hoạt động, nghỉ ngơi và dùng thuốc nitroglycerin dưới lưỡi (0.3–0.6 mg) hoặc “Tiêu tim đau” (5–10 mg) để giảm cơn đau.
- Trong giai đoạn ổn định, có thể dùng thuốc dài tác dụng như nitrat, kết hợp thuốc chẹn β (ví dụ, Xin De An) hoặc thuốc chẹn canxi (ví dụ, Tâm Thoải Định, Tâm Kê Định) để cải thiện cung máu cho cơ tim.
- Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, có thể cân nhắc can thiệp qua mạch vành (PCI) hoặc phẫu thuật nối mạch (CABG).
Phục hồi:
- Sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần nghỉ ngơi tuyệt đối theo chỉ dẫn, sau đó dần dần tái phục hồi qua các bài tập nhẹ dưới sự giám sát của bác sĩ.
Cấp cứu:
- Trong trường hợp tử vong đột ngột, cần thực hiện hồi sức cấp cứu ngay lập tức (massage tim ngoài ngực, thở nhân tạo) cho đến khi có đội ngũ y tế đến.

Tóm tắt:

Bệnh mạch vành (bệnh tim do xơ vữa động mạch vành) là bệnh do các động mạch cung cấp máu cho cơ tim bị xơ vữa, gây hẹp hoặc tắc nghẽn, dẫn đến thiếu máu và thiếu oxy cho cơ tim. Điều này có thể dẫn đến các biểu hiện như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim và tử vong đột ngột. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: cao huyết áp, rối loạn lipid, béo phì, tiểu đường, hút thuốc, lối sống ít vận động, yếu tố di truyền và thói quen ăn uống không lành mạnh.
Phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, xét nghiệm enzyme tim, soi động mạch vành, siêu âm tim và các kỹ thuật hình ảnh khác.
Việc phòng ngừa và điều trị bệnh mạch vành cần chú trọng vào thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và điều trị y tế kịp thời, nhằm giảm nguy cơ tiến triển sang các biến chứng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột.

Trường Xuân dịch

BỆNH MẠCH VÀNH TIM.冠心病.

Danh mục