Tài liệu tham khảo:
Viêm túi mật, Bệnh sỏi mật
Giới thiệu bệnh lý:
Viêm túi mật là tình trạng tắc nghẽn ống mật và xảy ra các biến đổi viêm trong túi mật do nhiễm khuẩn hoặc kích thích hóa học. Bệnh sỏi mật là hiện tượng hình thành sỏi bên trong túi mật hoặc trong ống mật. Hai bệnh này thường đi kèm nhau. Viêm túi mật cấp thường bùng phát đột ngột, kèm theo cơn đau kéo dài vùng thượng vị bên phải, buồn nôn, nôn mửa, cảm thấy lạnh run và sốt. Sau khi ăn no, đặc biệt là các bữa ăn nhiều dầu mỡ, sỏi mật có thể gây ra cơn co thắt dữ dội (đau mật) và bùng phát viêm túi mật cấp. Sỏi trong ống mật chủ có thể dẫn đến vàng da, sốt cao và phân có màu đất nung.
Hướng dẫn bảo vệ sức khỏe:
1/ Nguyên nhân chính của viêm túi mật và sỏi mật ở nước ta liên quan đến bệnh ký sinh trùng đường ruột và nhiễm trùng đường ruột. Giun đũa có thể bò lên và xâm nhập vào ống mật, gây viêm. Các mảnh vỡ và trứng của giun đũa có thể làm “nhân” hình thành sỏi. Nhiễm trùng đường ruột cũng có thể lan ngược gây nhiễm trùng ống mật và viêm túi mật. Phòng chống hai loại bệnh này có thể giảm đáng kể tỷ lệ mắc sỏi mật.
2/ Rối loạn cảm xúc và mất cân bằng chức năng gan – túi mật có thể cản trở việc bài tiết mật, từ đó dẫn đến bệnh. Giữ tinh thần lạc quan và tâm trạng thoải mái là yếu tố quan trọng giúp phòng ngừa bệnh và giảm tái phát.
3/ Chú ý vệ sinh chế độ ăn uống; có thể sử dụng nước khoáng hoặc nước đã được từ hóa. Loại nước khoáng tốt nhất là loại chứa magie sulfat, natri sulfat và natri bicarbonat, vì khi uống có thể giúp túi mật co bóp, thúc đẩy bài tiết mật. Hãy uống nhiều nước hàng ngày (trên 1500ml/ngày) và ăn uống điều độ, tránh ăn quá no. Cần kiểm soát lượng chất béo và các thực phẩm giàu cholesterol như não động vật, nội tạng, trứng cá, lòng đỏ trứng… Ưu tiên các bữa ăn dễ tiêu hóa, chứa nhiều carbohydrate, ít chất béo, đa vitamin; ăn nhiều rau củ như củ cải, rau xanh, các loại đậu, trái cây tươi, và hạn chế các món cay, đồ chiên rán; nên kiêng rượu và tránh dùng thực phẩm sống, lạnh hoặc không đảm bảo vệ sinh.
4/ Đối với người ngồi nhiều, cần khuyến khích vận động ngoài trời như tập thể dục, chạy bộ, đi bộ, tập thái cực quyền, khí công… Hơn nữa, việc thực hành hít thở bằng bụng có thể tạo ra hiệu ứng “mát-xa” có nhịp điệu đối với túi mật, tụy và đường tiêu hóa, giúp gan – túi mật hoạt động lưu thông trơn tru.
Bệnh sỏi mật
Giáo sư Lăng Hi Thánh – Trưởng khoa Gan – Túi mật, Bệnh viện Nhân dân, Đại học Y Bắc Kinh
Tại sao bệnh sỏi mật lại trở thành chủ đề nóng?
Không phải vì nghe đe dọa mà thật ra bệnh sỏi mật là một “bệnh thời trang”. Chúng ta thấy không ít người cầm lọ thuốc uống hàng ngày, có người đi đủ nơi để tìm kiếm bác sĩ và khám phá những “bí quyết” điều trị sỏi mật. Bệnh sỏi mật không chỉ có ở người hiện đại, ngay cả các pharaoh của Ai Cập cổ đại cũng đã chịu khổ vì căn bệnh này – cho thấy nó có lịch sử rất lâu dài. Tuy nhiên, hiện nay bệnh sỏi mật quá phổ biến đến mức người lớn, đặc biệt là phụ nữ, chỉ cần thường xuyên cảm thấy vùng thượng vị nặng nề, đau nhói ở lưng và vai phải, kèm theo ợ nóng hay ợ chua thì nên cảnh giác khả năng mắc bệnh. Nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán là bệnh dạ dày mãi không khỏi thực ra cũng là do sỏi mật gây ra. Không ít trường hợp, cơn đau mật co thắt của bệnh sỏi mật bị nhầm chẩn đoán thành đau thắt ngực hoặc bệnh mạch vành. Có thể nói bệnh sỏi mật là “dịch” của người đô thị. Theo thống kê, khoảng 10% người trưởng thành mắc bệnh sỏi mật, và ở phụ nữ trung niên tỷ lệ này còn lên tới 15%. Tại các bệnh viện ở các quốc gia phương Tây cũng như một số thành phố lớn ở nước ta, số ca phẫu thuật do sỏi mật đã vượt qua ca phẫu thuật viêm ruột thừa, trở thành bệnh ngoại khoa phổ biến nhất.
Bệnh sỏi mật là gì?
Nói một cách ngắn gọn, bệnh sỏi mật là sự hình thành sỏi trong túi mật. Do rối loạn chuyển hóa của gan hoặc sự suy giảm chức năng vận động của ống mật, các thành phần rắn trong mật lắng đọng lại trong túi mật – nơi mật chảy chậm và có nồng độ cao – tạo thành sỏi. Sỏi có thể nhỏ như hạt gạo hoặc lớn như quả óc chó, có thể chỉ có một vài hạt hoặc lên đến hàng nghìn viên. Vài năm trước, trong một ca cắt túi mật, chúng tôi phát hiện trong túi mật có đến 1720 viên sỏi. Thông thường, một khi sỏi hình thành, chúng sẽ tích tụ thêm và ngày càng lớn. Nếu sỏi bị kẹt ở những ống mật có đường kính nhỏ, sẽ gây ra cơn đau thượng vị dữ dội, có thể lan tỏa đến lưng và vai phải, kèm theo buồn nôn và nôn mửa (thậm chí là nôn khô) đến mức “sống chết”, đây chính là cơn đau mật co thắt. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra tình trạng túi mật nhiễm mủ, thủng, vàng da hay viêm tụy.
Có thể dùng thuốc để đẩy sỏi ra ngoài không?
Mỗi khi cơn đau mật co thắt bùng phát, đó chính là cơ chế phản xạ sinh lý của cơ thể đang cố gắng “ép” sỏi ra ngoài, tức là đẩy sỏi vào ống mật. Trong hệ thống ống mật, túi mật như một hồ chứa, còn ống mật chủ là cửa ra của mật. Có những bệnh nhân sau nhiều lần cơn co thắt may mắn đẩy được sỏi ra khỏi ống mật và bài tiết cùng phân, nhưng đây là hiện tượng hi hữu và không thể mong đợi. Do cửa ống mật rất nhỏ, thường gặp là sỏi bị kẹt lại, dẫn đến cơn đau dữ dội hơn, sốt cao, vàng da, thậm chí có thể gây nhiễm trùng huyết, sốc hay tử vong. Vì vậy, bệnh nhân tuyệt đối không nên dùng thuốc để “đẩy sỏi” vì điều đó chỉ làm tình trạng trở nên tồi tệ hơn.
Có thể dùng thuốc để làm tan sỏi không?
Việc dùng thuốc làm tan sỏi đã có từ rất lâu, với nhiều loại thuốc khác nhau được nghiên cứu. Theo sử dụng axit ursodeoxycholic – loại thuốc có hiệu quả điều trị rõ ràng nhất và độc tính tương đối thấp – nếu bệnh nhân kiên trì dùng thuốc trong một năm, khoảng 10% đến 30% ca sỏi có thể hoàn toàn tan biến. Tuy nhiên, phương pháp này không chỉ tốn thời gian, công sức và chi phí cao, mà còn có độc tính nhất định; Điều phiền toái nhất là khi ngưng thuốc, đa số bệnh nhân lại tái phát sỏi, làm mất đi mọi nỗ lực trước đó. Do đó, phương pháp dùng thuốc chỉ phù hợp với một số ít bệnh nhân có triệu chứng nặng và tình trạng cơ thể không cho phép phẫu thuật cắt túi mật. Còn đối với nhiều loại thuốc được quảng cáo có khả năng tan sỏi trên thị trường hiện nay, chúng ta vẫn chưa có bằng chứng khoa học xác thực.
Phương pháp nghiền sỏi bằng siêu âm ngoại sinh thì sao?
Đây là một phương pháp điều trị mới. Ở những bệnh nhân được lựa chọn, trung bình sau 1-2 năm điều trị, phần lớn sỏi bị vỡ ra và được bài tiết, với khoảng một nửa số bệnh nhân hoàn toàn loại bỏ được sỏi. Tuy nhiên, sau khi ngưng điều trị, sỏi trong túi mật của nhiều bệnh nhân lại tái phát. Hơn nữa, trong quá trình bài tiết, sỏi vụn có thể rơi vào ống mật và không được đẩy ra, từ đó gây nguy cơ hình thành sỏi trong ống mật chủ, rất nguy hiểm. Vì thế, việc áp dụng phương pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi và hại.
Có thể trực tiếp lấy ra sỏi không?
Có thể. Ví dụ, bằng cách cắt một lỗ nhỏ trên túi mật, sau đó dùng nội soi ống mật cải tiến để lấy sỏi ra, hoặc dùng kẹp trực tiếp loại bỏ sỏi rồi khâu lại lỗ cắt. Thực ra, đây là một trong những phương pháp điều trị sỏi mật cổ xưa nhất của con người, nhưng do có nhiều hạn chế nên đã bị thay thế bởi phẫu thuật cắt túi mật. Hiện nay, phương pháp này hầu như không còn được áp dụng.
Cắt túi mật sẽ làm ống mật hình thành sỏi, kết quả còn tồi tệ hơn – có đúng như vậy không?
Quan điểm này không có cơ sở khoa học. Thực tế cho thấy, giữ lại túi mật có sỏi lại làm tăng nguy cơ hình thành sỏi ở ống mật. Không ít bệnh nhân bị sỏi ống mật mà sỏi vốn là rơi ra từ túi mật, gọi là sỏi ống mật thứ phát. Ở một số quốc gia phương Tây, nơi sỏi túi mật phổ biến còn sỏi ống mật nguyên phát hiếm, phần lớn các ca sỏi ống mật đều là thứ phát; hiện tượng này cũng khá phổ biến ở các thành phố lớn ở nước ta. Vậy tại sao có một số bệnh nhân sau khi cắt túi mật lại phát hiện sỏi ống mật? Nguyên nhân có thể là: 1. Khi cắt túi mật chưa phát hiện sớm sỏi ống mật thứ phát; 2. Sỏi ống mật thực sự mới hình thành – tuy nhiên, trường hợp này khá hiếm. Chắc chắn, cắt bỏ túi mật có sỏi chỉ giúp giảm nguy cơ hình thành sỏi ống mật chứ không làm tăng.
Việc cắt túi mật có hại gì cho cơ thể?
Trước tiên, túi mật không nên bị cắt một cách tùy tiện; phẫu thuật cắt túi mật chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định rõ ràng – tức là khi sau nghiên cứu kỹ lưỡng, nhận định rằng việc giữ lại túi mật bị bệnh, có sỏi gây hại cho bệnh nhân vượt trội so với lợi ích của chức năng sinh lý của túi mật. Sau khi cắt túi mật, do mất chức năng lưu trữ mật, chức năng tiêu hóa của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng trong thời gian ngắn nhưng không quá nghiêm trọng. Phần lớn bệnh nhân sẽ dần thích nghi và không cảm thấy bất thường. Lâm sàng cho thấy những bệnh nhân có triệu chứng sỏi mật nhẹ hoặc thậm chí không có triệu chứng trước phẫu thuật, cũng như những người có chức năng túi mật cơ bản bình thường, thường dễ gặp tình trạng rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật; trong khi những bệnh nhân có triệu chứng nặng và túi mật đã mất chức năng trước phẫu thuật thì chức năng tiêu hóa sau phẫu thuật thường được cải thiện.
Khi mắc sỏi túi mật, có nhất thiết phải phẫu thuật cắt túi mật không? Hay phẫu thuật “lỗ khoan” (phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi) có tốt hơn?
Không nhất thiết. Như đã đề cập, bệnh sỏi mật rất phổ biến và có người mắc mà không có triệu chứng rõ ràng – gọi là “sỏi mật yên tĩnh”. Đối với những người này, có thể áp dụng phương pháp theo dõi chờ thay vì can thiệp ngay. Vì nguyên nhân cơ bản của sỏi túi mật gồm hai yếu tố: một là vấn đề chuyển hóa ở gan khiến mật dễ kết tinh, hai là vấn đề nội tại của túi mật. Hiện nay, chúng ta chưa có phương pháp điều trị triệt để cho cả hai vấn đề này; do đó, ngay cả khi loại bỏ sỏi trong túi mật, chẳng mấy chốc sỏi mới lại hình thành. Với trình độ y học hiện nay, chỉ có phẫu thuật cắt túi mật mới có thể giải quyết triệt để những rắc rối do sỏi mật gây ra. Đó chính là lý do tại sao phẫu thuật cắt túi mật được coi là phương pháp điều trị sỏi mật hiệu quả nhất. Có người ví von: “Khảm đảo liễu thụ, điểu tài bất hội tái lai” (砍倒了树，鸟才不会再来) Chặt cây đi, chim mới không đến – dù không hoàn toàn hợp lý theo sinh lý học, nhưng đó là biện pháp cần thiết. Phẫu thuật “lỗ khoan” là tên gọi thông thường của phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, một phương pháp mới nổi vào những năm 90. Về bản chất, nó không khác gì so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, chỉ khác ở chỗ vết mổ nhỏ hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và ít đau đớn, do đó được ưa chuộng. Hầu hết bệnh nhân đều có thể thực hiện qua phương pháp này, nhưng phương pháp cụ thể nào phù hợp với từng bệnh nhân cần do bác sĩ quyết định. Nói chung, phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi hiện nay về độ an toàn và chỉ định vẫn chưa sánh bằng phẫu thuật mổ mở, đặc biệt đối với những trường hợp sỏi túi mật phức tạp và bệnh nhân có biến chứng ống mật, nên phẫu thuật mổ mở vẫn được coi là an toàn hơn.
Tài liệu tham khảo:
1/ Sỏi mật có phải là một trong những bệnh phổ biến nhất không?
Bệnh sỏi mật là một trong những bệnh phổ biến nhất. Trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật ít nhất là vài chục triệu người, không phân biệt quốc gia, vùng lãnh thổ hay dân tộc. Nhiều bác sĩ ở các quốc gia như Mỹ, Anh, Đức, Pháp, Nga… đều nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật khá cao trong nước mình. Theo tình hình của Mỹ, trong tổng dân số khoảng 230 triệu người, có khoảng 20 đến 30 triệu người mắc bệnh, tương đương khoảng 10% người trưởng thành bị sỏi mật. Ở một số bộ lạc người da đỏ của Mỹ, tỷ lệ mắc sỏi mật ở phụ nữ trưởng thành thậm chí lên tới hơn 70%. Bệnh sỏi mật gây ra nỗi đau rất lớn cho bệnh nhân, đôi khi kèm theo run lạnh, sốt và vàng da, khiến người bệnh không thể làm việc hay sinh hoạt bình thường, thậm chí đe dọa đến tính mạng, khiến nhiều người phải tìm đến điều trị. Mỗi năm, ở Mỹ có hơn 500.000 người phải phẫu thuật cắt bỏ túi mật do bệnh tiến triển nặng, gây thiệt hại kinh tế lên tới hàng chục tỷ đô la. Các nhà khoa học cũng nhận thấy, ở các quốc gia phát triển, số người mắc sỏi mật cao hơn đáng kể so với các nước đang phát triển; càng phát triển kinh tế, tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Ở Trung Quốc, sỏi mật cũng rất phổ biến và trong những năm gần đây số ca mắc bệnh đang tăng dần, trở thành một trong những bệnh thường gặp tại khoa phẫu thuật tổng quát, với ước tính hơn mười triệu người bị sỏi mật.
2/ Bệnh sỏi mật gây ra cho con người nhiều thiệt hại về thể chất, hoạt động xã hội và kinh tế, nhưng chúng ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân gây ra sỏi mật. Vì vậy, các nhà khoa học ở nhiều quốc gia đã đồng thuận kêu gọi tăng cường nghiên cứu về bệnh sỏi mật, thậm chí có người coi đây là vấn đề liên quan đến lợi ích quốc gia nhằm thu hút sự chú ý của công chúng. Hiện nay, các nhà khoa học trên khắp thế giới đang tiến hành nghiên cứu rộng rãi và sâu sắc về bệnh sỏi mật, tìm hiểu nguyên nhân hình thành sỏi mật và khám phá các phương pháp hiệu quả để phòng ngừa và điều trị bệnh.
Đặc điểm phân bố theo vùng miền của bệnh sỏi mật ở Trung Quốc:
Trung Quốc có diện tích rộng lớn và dân tộc đa dạng với sự khác biệt lớn về tự nhiên, địa lý, chế độ ăn uống, lối sống và nghề nghiệp, do đó sự phân bố bệnh sỏi mật theo vùng có nhiều khác biệt.
Ở các tỉnh miền Nam, tỷ lệ mắc sỏi ống mật cao. Ví dụ, tỉnh Tứ Xuyên có tỷ lệ mắc sỏi ống mật nguyên phát cao, theo phân tích của Đại học Y Huá Tây từ năm 1938 đến 1987, các ca sỏi ống mật nguyên phát chiếm 65,9%, trong đó sỏi ống mật nội gan chiếm 18,7%.
Ở các vùng ven biển, như khu vực Phúc Châu, tỷ lệ mắc sỏi ống mật đạt 91,27% (trong đó sỏi ống mật nội gan chiếm 42,6%); khu vực Thán Đầu, Quảng Đông có sỏi ống mật nội gan chiếm 43,1% tổng số; tại Tổ hợp Dân tộc Choang Quảng Tây, với phần lớn bệnh nhân là nông dân, tỷ lệ mắc sỏi mật nội gan đạt 79,1% của các ca bệnh, tình trạng này cũng xuất hiện ở các khu vực dân tộc thiểu số ở Tây Nam như Quý Châu và Vân Nam.
Ở các tỉnh miền Tây Bắc và Hoa Bắc, ở các dân tộc thiểu số, sỏi ống mật nội gan khá hiếm, chỉ chiếm 4,8% và 4,1% tổng số bệnh sỏi mật; nhiều trường hợp là người di cư từ vùng nội địa.
Tại các thành phố lớn như Bắc Kinh, Thượng Hải, Thiên Tân, tỷ lệ mắc sỏi túi mật cao. Ở Thượng Hải, tỷ lệ mắc sỏi ống mật nội gan chỉ đạt 4,55%, thấp hơn so với các thành phố ven biển khác, do số lượng lớn bệnh nhân sỏi túi mật làm giảm tỷ lệ tương đối của sỏi ống mật.
Quốc gia phát hiện ca bệnh sỏi mật sớm nhất trên thế giới:
Đó là Trung Quốc. Vào ngày 8 tháng 6 năm 1975, các nhà khảo cổ tại huyện Giang Lĩnh, tỉnh Hồ Bắc đã phát hiện một xác nam, 60 tuổi, trong ngôi mộ số 168 trên núi Phượng Hoàng. Theo ghi chép trên đồ tang, người chết có tên “Trục Thiếu Ngôn” và được chôn cất vào ngày 13 tháng 5 năm 167 trước Công Nguyên. Qua cuộc khám nghiệm mổ xác của Viện Y học Vũ Hán, người ta phát hiện rằng khi còn sống, người này đã mắc viêm túi mật, sỏi mật và nhiều bệnh ký sinh trùng, với túi mật chứa 270 viên sỏi. Xác người này có niên đại khoảng 2151 năm, là ca bệnh sỏi mật sớm nhất được phát hiện trên thế giới cho đến nay.
Bệnh sỏi mật gây ra cho con người nhiều thiệt hại về thể chất, hoạt động xã hội và kinh tế, nhưng chúng ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân gây ra sỏi mật. Vì vậy, các nhà khoa học ở nhiều quốc gia đã đồng thuận kêu gọi tăng cường nghiên cứu về bệnh sỏi mật, thậm chí có người coi đây là vấn đề liên quan đến lợi ích quốc gia nhằm thu hút sự chú ý của công chúng. Hiện nay, các nhà khoa học trên khắp thế giới đang tiến hành nghiên cứu rộng rãi và sâu sắc về bệnh sỏi mật, tìm hiểu nguyên nhân hình thành sỏi mật và khám phá các phương pháp hiệu quả để phòng ngừa và điều trị bệnh.
6. Tại sao phụ nữ dễ mắc bệnh sỏi mật?
So với nam giới, phụ nữ mắc bệnh sỏi mật nhiều hơn nhiều lần. Sau khi mang thai, nguy cơ hình thành sỏi mật càng tăng. Điều này là do hormone giới tính trong cơ thể phụ nữ có tác động nhất định đến thành phần hóa học của mật và chức năng co bóp của túi mật.
Đối với những người sử dụng thuốc tránh thai uống lâu dài, số ca mắc sỏi mật cao gấp 2 lần so với người bình thường; phụ nữ hậu mãn kinh được điều trị bằng thuốc chứa estrogen cũng có tỷ lệ mắc sỏi mật tăng rõ rệt. Những hiện tượng này có thể liên quan đến tác dụng của hormone giới tính.
Tại sao phụ nữ đã sinh con dễ mắc sỏi túi mật?
Trong phụ nữ, những người đã sinh con gặp sỏi túi mật nhiều hơn so với những người chưa sinh. Nghiên cứu cho thấy, ở giai đoạn đầu thai kỳ, do nôn mửa, ăn uống không đầy đủ và thiếu kích thích từ thực phẩm chứa chất béo đối với tá tràng, khả năng co bóp và rỗng túi mật kém hơn so với người bình thường. Ở giai đoạn sau của thai kỳ, do tử cung phình to, áp lực của thai nhi tăng lên và áp lực nội tạng tăng, tốc độ rỗng túi mật chậm lại, khiến túi mật có xu hướng giãn nở, mật trở nên đặc hơn và bị ứ lại – tạo điều kiện cho sự hình thành sỏi. Ngoài ra, còn có người phát hiện rằng ở giai đoạn cuối thai kỳ, mức bilirubin, cholesterol và estrogen trong máu tạm thời tăng cao, những yếu tố này cũng là cơ sở bệnh lý cho việc hình thành sỏi.
Tại sao bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày dễ mắc sỏi mật?
Những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày thường có nguy cơ mắc sỏi mật cao gấp 2–3 lần so với người bình thường. Điều này là do túi mật được chi phối bởi hệ thần kinh nội tạng gồm hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phế vị. Kích thích hệ giao cảm sẽ làm túi mật thư giãn, trong khi kích thích hệ phế vị giúp co bóp cơ túi mật, đẩy mật ra khỏi túi. Khi tiến hành phẫu thuật cắt dạ dày cho bệnh nhân mắc loét dạ dày hoặc tá tràng, không tránh khỏi phải cắt đứt các nhánh thần kinh phế vị chi phối túi mật. Sau phẫu thuật, việc mất đi sự kích thích từ hệ phế vị làm cho cơ túi mật co bóp kém, dẫn đến túi mật trở nên lỏng lẻo và không thể đẩy mật ra hiệu quả. Mật ứ lại theo thời gian sẽ dẫn đến kết tinh cholesterol và dần hình thành sỏi. Ngoài ra, mật ứ cũng làm giảm lượng axit mật do gan tiết ra, từ đó làm giảm khả năng hòa tan cholesterol – yếu tố góp phần hình thành sỏi. Thực tế cho thấy, rối loạn chức năng co bóp của túi mật là yếu tố hết sức quan trọng trong quá trình hình thành sỏi; nếu chỉ có kết tinh và lắng đọng cholesterol thì chưa đủ để hình thành sỏi. Khi túi mật có khả năng co bóp hiệu quả, các tinh thể cholesterol sẽ được đẩy qua ống mật và bài tiết ra tá tràng. Thời gian mà cholesterol kết tinh bị ứ lại trong túi mật càng lâu, khả năng hình thành sỏi càng cao. Do đó, sự bão hòa của mật và rối loạn chức năng co bóp của túi mật là những yếu tố then chốt dẫn đến sỏi mật.
Tại sao bệnh nhân mắc bệnh giun ống mật dễ bị sỏi ống mật?
Bệnh giun ống mật là một biến chứng phổ biến của bệnh giun đũa đường ruột. Mối liên hệ giữa giun đũa và nguyên nhân hình thành sỏi ống mật nguyên phát đã được xác nhận, chủ yếu thông qua các cơ chế sau:
Tại sao hẹp đường mật dễ dẫn đến sỏi ống mật?
Hẹp đường mật có nghĩa là thu hẹp hoặc làm nhỏ đường mật. Đường mật bị thu hẹp không thể cho phép mật lưu thông tự do vào túi mật để lưu trữ, cũng như không thể trôi vào tá tràng sau bữa ăn để hỗ trợ tiêu hóa, dẫn đến hiện tượng mật ứ. Mật ứ tạo điều kiện cho vi khuẩn ở trong ống mật lưu lại và phát triển. Trong quá trình tồn tại, vi khuẩn sản sinh ra một lượng lớn enzyme, và viêm ống mật do vi khuẩn cũng giải phóng enzyme; hai loại enzyme này, được gọi chung là β-glucuronidase, có khả năng tách bilirubin liên kết hòa tan thành bilirubin tự do. Bilirubin tự do kết hợp với canxi trong mật tạo thành các hạt bilirubin canxi không tan. Những hạt này kết hợp với các chất phân tử lớn khác như vi khuẩn, nhầy và tế bào biểu mô bong tróc, dưới tác động của lưu thông xoáy trong ống mật hẹp, dần kết tụ thành sỏi. Do đó, hẹp đường mật và sỏi ống mật thường có mối quan hệ nhân quả lẫn nhau.
Tại sao bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ mắc sỏi mật cao hơn người bình thường?
Tỷ lệ mắc sỏi mật ở bệnh nhân xơ gan khoảng gấp đôi so với người bình thường, phần lớn là sỏi melanin – một loại sỏi bệnh lý. Gan xơ gây rối loạn tuần hoàn, dẫn đến phì to lách do nghẽn máu, trong khi lách phì to với chức năng tăng cường có thể làm tăng sự phá hủy tế bào và quá trình hồng huyết, trở thành nguồn hình thành sỏi melanin. Bệnh nhân xơ gan cũng thường kèm theo tăng huyết bilirubin, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi. Khác với sỏi bilirubin, ở sỏi melanin, mật xung quanh không có nhiễm trùng vi khuẩn và hàm lượng axit mật không thay đổi đáng kể. Các nguyên nhân gây xơ gan rất đa dạng như viêm gan virus mãn tính, nghiện rượu mãn tính, thiếu dinh dưỡng kéo dài, ngộ độc hóa chất, tắc nghẽn đường mật… dẫn đến sự xen kẽ của các quá trình biến chất, hoại tử và tăng sinh tế bào, khiến gan biến dạng, cứng lại và suy giảm chức năng.
Tại sao người mắc u nang ống mật chung bẩm sinh dễ phát sinh sỏi mật?
Khoảng 80% bệnh nhân mắc u nang ống mật chung bẩm sinh đi kèm sỏi. Nguyên nhân hình thành sỏi là do u nang ống mật thường có dạng nang giãn nở hoặc có cửa thoát tương đối hẹp, khiến mật không thể bài tiết lưu thông trôi chảy, gây ứ mật trong khoang nang. Sự kết tụ của glycoprotein trong mật cùng với các yếu tố động lực của đường mật tạo ra chuyển động xoáy đều góp phần không thể thiếu trong quá trình hình thành sỏi.
Bệnh sỏi mật ảnh hưởng như thế nào đến gan?
Ở những trường hợp sỏi mật nhẹ mà không gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ống mật, ảnh hưởng đến gan khá nhẹ. Tuy nhiên, tắc nghẽn một phần, đặc biệt là tắc nghẽn hoàn toàn, gây tổn thương đáng kể cho gan; theo thời gian, tình trạng này có thể dẫn đến xơ gan do mật ứ, cuối cùng gây suy gan, suy chức năng và thậm chí tử vong. Cơ chế bệnh sinh là do sỏi mật gây tắc nghẽn, làm tăng áp lực trong ống mật, dẫn đến giãn dần của các ống mật nhỏ, gây rò rỉ mật ra ngoài; sự rò rỉ này gây phù nề phản ứng, thu hút sự xâm nhập của tế bào bạch cầu, kích thích tăng sinh thành ống và gây xơ hóa quanh cửa vào của tĩnh mạch cửa và giữa các thùy gan. Khi có nhiễm trùng, có thể dẫn đến viêm quanh ống mật hoặc hình thành áp xe.
Bệnh sỏi mật có liên quan đến hen suyễn như thế nào?
Khi bệnh sỏi mật phát tác, thường đi kèm hen suyễn, làm cho tình trạng bệnh trở nên phức tạp và gây khó khăn cho việc chẩn đoán, xử lý các bệnh về đường mật. Từ quan sát lâm sàng, hen suyễn đi kèm sỏi mật có thể liên quan đến các yếu tố sau:
Theo đó, vì đường thở được chi phối bởi hệ thần kinh tự chủ thông qua kích thích cholinergic, khi bệnh đường mật phát tác, hoạt động phản xạ của hệ thần kinh phế vị tăng lên sẽ dẫn đến co thắt phế quản. Trong trường hợp này, sử dụng thuốc atropine có thể giúp thư giãn cơ trơn phế quản và cải thiện triệu chứng. Nếu sỏi mật đi kèm hen suyễn được xử lý đúng cách, hiệu quả điều trị thường khá tốt; khi triệu chứng sỏi mật giảm đi, hen suyễn cũng dễ được kiểm soát, và khi sỏi mật được chữa khỏi, tỉ lệ tái phát hen suyễn thường giảm.
Bệnh sỏi mật có liên quan đến bệnh tim không?
Trong lâm sàng, thường gặp bệnh nhân mắc bệnh mạch vành đi kèm với sỏi mật có cơn đau thắt ngực tái phát thường xuyên và không giảm sau khi điều trị nội khoa, nhưng sau khi cắt bỏ túi mật hoặc loại bỏ sỏi ống mật chung, triệu chứng đau thắt ngực có thể được cải thiện. Nguyên nhân chính là do bệnh sỏi mật thường đi kèm với bệnh tim, đặc biệt ở người già và những bệnh nhân bị tăng cholesterol huyết kéo dài. Ngoài ra, các biến đổi mạn tính ở đường mật cũng có thể thúc đẩy sự phát sinh và tiến triển của bệnh tim. Sự giãn nở của đường mật có thể gây ra cơn đau tương tự như đau thắt ngực, kèm theo rối loạn nhịp tim và thay đổi điện tâm đồ. Một số nghiên cứu trên người và động vật cho thấy, do sự giãn nở và kích thích của đường mật, có thể gây ra biến đổi ở động mạch vành, làm giảm lưu lượng máu qua động mạch vành, dẫn đến cơn đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, thậm chí gây sốc và ngưng tim; điện tâm đồ có thể cho thấy sự thay đổi ở đoạn S-T và sóng T. Các cơn đau và rối loạn chức năng tim này có thể được cải thiện khi sự giãn nở của đường mật được giảm bớt hoặc khi sử dụng atropine phòng ngừa.
Trong lâm sàng, sốc là biểu hiện thường gặp ở những trường hợp nhiễm trùng đường mật có áp lực cao cấp tính; sau khi giảm áp và bài tiết mật qua đường mật, huyết áp có thể nhanh chóng tăng trở lại. Trong quá trình phẫu thuật đường mật, một số bệnh nhân có tình trạng tổng quát ổn định nhưng lại có thể xảy ra ngừng tim; đôi khi, phẫu thuật diễn ra suôn sẻ đến gần hoàn thành, nhưng khi rửa lại bằng ống T với áp suất cao, bệnh nhân có thể đột ngột ngưng tim, thậm chí tử vong. Trước đó, nếu bệnh nhân được sử dụng atropine thì trường hợp này có thể tránh được.
Tại sao có người mắc bệnh sỏi mật mà không có triệu chứng, có cần điều trị hay không?
Có người mắc bệnh sỏi mật có thể suốt đời không biểu hiện triệu chứng rõ ràng và chỉ được phát hiện tình cờ. Những sỏi này thường hình thành trong túi mật, với số lượng ít nhưng kích thước lớn. Sỏi cholesterol có bề mặt mịn màng thường chìm ở đáy túi mật hoặc nổi trong mật; do chuyển động bên trong túi mật hạn chế, chúng khó gây tắc nghẽn cổ túi mật hoặc đi qua ống túi mật nhỏ vào ống mật chung. Với việc siêu âm B được ứng dụng rộng rãi, ngày càng nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện, gây ra không ít băn khoăn về cách xử lý. Theo quan sát từ nhiều trường hợp không triệu chứng trong nước và ngoài nước, ý kiến chung của các chuyên gia là: không cần phải điều trị gấp, có thể “sống chung hòa bình” và chỉ can thiệp khi triệu chứng xuất hiện. Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân có thể được siêu âm B định kỳ từ 6 tháng đến 1 năm và dựa trên xu hướng phát triển của sỏi để quyết định phương án điều trị.
Trong giai đoạn bùng phát của bệnh sỏi mật, các biến chứng liên quan là gì?
Trong giai đoạn bùng phát cấp tính của bệnh sỏi mật, thường xuất hiện các triệu chứng như cơn đau co thắt dữ dội (đau mật), vàng da và sốt. Cơ chế chủ yếu là do sỏi mật đột ngột chặn ống túi mật hoặc ống mật chung; nếu hiện tượng tắc nghẽn kéo dài, nó sẽ dẫn đến các biến chứng liên quan, bao gồm:
Chụp X-quang có thể chẩn đoán bệnh sỏi mật không?
Một số bệnh nhân cho rằng, giống như sỏi đường tiết niệu, chỉ cần chụp một tấm phim phẳng của bụng cũng có thể chẩn đoán sỏi túi mật. Tuy nhiên, quan điểm này không hoàn toàn đúng. Trong lâm sàng, sỏi đường tiết niệu thường là sỏi hỗn hợp (gồm muối phosphate, carbonate, oxalat hoặc urat) và chứa nhiều canxi, nên có tỷ lệ hiển thị cao (có thể lên tới 95%). Trong khi đó, phần lớn sỏi túi mật là sỏi cholesterol, chỉ có một phần là sỏi sắc tố, chứa ít muối canxi, do đó tỷ lệ hiển thị trên phim phẳng không cao (10%–20%). Trên phim phẳng của bụng, những sỏi túi mật chứa canxi hiển thị dưới dạng các điểm nhỏ, hình sao, vòng, hay dạng vòng phân lớp, với hình dạng tròn hoặc không đều; số lượng có thể là một hoặc nhiều; mật độ của sỏi phụ thuộc vào lượng canxi, có thể đậm hoặc nhạt. Ngoài ra, sỏi thường đi kèm với viêm túi mật mãn tính, ví dụ như thành túi mật có trầm tích canxi, dẫn đến hiện tượng vôi hóa thành túi mật (“túi mật sứ”). Vì tỷ lệ hiển thị của sỏi túi mật trên phim phẳng thấp, phương pháp này không được xem là phương pháp kiểm tra thường xuyên, mà chỉ thỉnh thoảng được thực hiện kèm theo phác đồ tạo ảnh túi mật đường uống để đối chiếu.
Tổng quan về nghiên cứu các phương pháp điều trị bệnh sỏi mật
Trong các giai đoạn khác nhau, điều trị bệnh sỏi mật ở Trung Quốc có những đặc điểm riêng biệt. Trước những năm 1950, chủ yếu dựa vào phẫu thuật; những năm 1960, với sự phát triển của y học kết hợp Đông – Tây, các phương pháp không phẫu thuật ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt là phương pháp bài tiết sỏi ngày càng hoàn thiện; những năm 1970, ưu tiên phương pháp tan sỏi; những năm 1980, với sự ra đời của máy nghiền sỏi, liệu pháp phá sỏi bằng sóng xung ngoài thân (ESWL) trở thành một phương pháp quan trọng trong điều trị sỏi mật. Hiện nay, bốn phương pháp này đều đang được sử dụng với chỉ định riêng, dưới đây là tổng quan về nghiên cứu của chúng.
(1) Bài tiết sỏi bằng thuốc Đông y
① Phương pháp “tổng công”
Đây là phương pháp điển hình trong bài tiết sỏi bằng thuốc Đông y. Quá trình điều trị được chia thành ba giai đoạn: Làm lợi mật, đóng và mở cơ vòng thắt. Việc lựa chọn đúng chỉ định là yếu tố quyết định hiệu quả, thường áp dụng cho những bệnh nhân theo chẩn đoán Đông y thuộc loại khí trệ, thấp nhiệt, với sỏi nằm ở ống mật chung, kích thước dưới 1 cm, chức năng túi mật tốt và không có nhiễm trùng nặng ở đường mật.
Có báo cáo cho biết, áp dụng phương pháp này điều trị 217 ca sỏi ống gan đạt tổng hiệu quả 91,2%, trong đó tỉ lệ bài tiết sỏi là 65% và tỉ lệ bài tiết sạch sỏi là 27%. Năm 1984, tại 62 đơn vị ở 27 tỉnh thành, áp dụng phương pháp này điều trị 4905 ca với tổng hiệu quả 90%, trung bình bài tiết sỏi 62%, bài tiết sạch sỏi 30%, và tử vong 31 ca. Về hiệu quả lâu dài, theo theo dõi từ 1 đến 6 năm của Viện Y Dược Truyền thống Chuẩn Dũng, 69% bệnh nhân có triệu chứng biến mất; theo thống kê của Bệnh viện Nhân dân Phúc Kiến, trong 3 năm sau điều trị, tỉ lệ bài tiết sạch sỏi không tái phát là 37,5%.
Tuy nhiên, phương pháp này còn có nhiều hạn chế như: Quy trình điều trị phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả bài tiết sỏi—đặc biệt là tỉ lệ bài tiết sạch sỏi—không hoàn toàn đạt được như mong đợi. Do đó, phương án được điều chỉnh thành: Sau khi uống thuốc Đông y 1–2 giờ, bệnh nhân sẽ được châm cứu, sau đó uống dung dịch 50% muối sunfat magiê, và 15 phút sau được tiêm bắp 654–25~10 mg. Tại Thành Đô, phương pháp “tổng công” được đơn giản hóa thành “tổng công nhỏ”, gồm việc loại bỏ morphine trong quy trình cho những trường hợp có tắc nghẽn rõ rệt ở đường mật; Loại bỏ muối sunfat magiê và bữa ăn chứa chất béo đối với bệnh nhân đã cắt túi mật; còn đối với những bệnh nhân tình trạng toàn thân yếu, không chịu đựng được “tổng công”, sẽ dùng thuốc Đông y phối hợp với muối sunfat magiê và điện châm. Viện Y học Thiên Tân, dựa trên việc quan sát thể tích túi mật qua siêu âm cắt lớp và đo lưu lượng máu toàn gan – mật, đã điều chỉnh quy trình “tổng công” như sau: Uống 1 liều thuốc lợi mật Đông y; Sau 1 giờ, bắt đầu châm cứu ở huyệt Nhật Nguyệt và Kỳ Môn trong 15 phút nhằm tăng tiết mật và giảm độ căng của cơ túi mật; Sau 75 phút, uống bữa ăn chứa chất béo và dung dịch muối sunfat magiê 33% để giúp cơ vòng thắt Oddi mở ra, đẩy mật ra theo lực xung.
Bệnh viện Nhân dân thứ ba Vô Tích sử dụng tiêm bắp CCK sản xuất trong nước với liều 5,4 mg, xây dựng phương án “tổng công” bài tiết sỏi bằng CCK.
② Các yếu tố ảnh hưởng đến bài tiết sỏi
a. Chẩn đoán Đông y: Trong các loại chứng như khí trệ, thấp nhiệt và nhiễm mủ độc, có ý kiến cho rằng tỉ lệ bài tiết sỏi cao nhất ở loại thấp nhiệt, trong khi có người lại cho rằng ở loại nhiễm mủ độc cao hơn. Điều này có thể do các trường hợp thấp nhiệt và nhiễm mủ độc thường ở giai đoạn phát tác của bệnh sỏi mật, khi áp lực đường mật cao, từ đó điều trị “theo xu hướng” giúp bài tiết sỏi.
b. Đại tiện: Một số đơn vị quan sát thấy, những bệnh nhân bị táo bón thường không có hiện tượng bài tiết sỏi. Nếu sử dụng thuốc nhuận tràng, đại tiện 4–5 lần mỗi ngày thường có thể làm biến mất triệu chứng và xuất hiện bài tiết sỏi.
c. Thời gian bài tiết sỏi: Theo quan sát lâm sàng, phần lớn bệnh nhân bài tiết sỏi xảy ra trong vòng 1 tuần sau điều trị; nếu vượt quá 2 tuần, khả năng bài tiết sỏi sẽ giảm.
d. Các yếu tố khác: Từ phân tích các trường hợp không hiệu quả, các yếu tố ảnh hưởng bao gồm: Hẹp ở phần dưới của ống mật, sỏi dính vào thành (chiếm 56%), kích thước sỏi quá lớn (10%), số lượng sỏi quá nhiều (8%), và chẩn đoán sai (12%).
③ Các yếu tố ảnh hưởng đến đánh giá hiệu quả điều trị
Các báo cáo về hiệu quả của phương pháp bài tiết sỏi rất khác nhau, từ chỉ vài phần trăm đến 100%, chủ yếu do sự khác biệt trong đánh giá hiệu quả.
a. Tỉ lệ bài tiết sỏi tự nhiên: Thông thường, bệnh nhân sỏi mật có tỉ lệ bài tiết tự nhiên từ 1% đến 50%; vì các nghiên cứu hiện nay đều không có nhóm đối chứng dùng giả thuốc, nên hiệu quả thật sự của các phương pháp khó xác định.
b. Tỉ lệ chữa khỏi, tỉ lệ bài tiết sỏi và tỉ lệ bài tiết sạch sỏi: Các phương pháp điều trị không phẫu thuật, bao gồm phương pháp “tổng công”, có thể kiểm soát cơn đau và triệu chứng của bệnh sỏi mật, nhưng sự biến mất triệu chứng không đồng nghĩa với việc chữa khỏi. Theo “Nguyên tắc hướng dẫn nghiên cứu lâm sàng điều trị bệnh sỏi mật bằng thuốc Đông y”, chữa khỏi được xác định khi hai phương pháp kiểm tra vật lý (siêu âm B và chụp mạch mật) đều chứng minh sỏi đã biến mất; hơn nữa, việc bài tiết sỏi sau điều trị không có nghĩa là bài tiết sạch sỏi, vì bài tiết sỏi chỉ là hiện tượng lâm sàng. Do đó, đánh giá hiệu quả điều trị sỏi mật cần chú trọng đến tỉ lệ bài tiết sạch sỏi.
c. Phương pháp đánh giá bài tiết sỏi: Hiện nay, việc đánh giá sỏi có được bài tiết hay không chủ yếu dựa vào việc bệnh nhân tự sàng lọc sỏi qua phân và các kiểm tra bằng siêu âm B, chụp mạch mật. Trong phương pháp sàng lọc, một số mảnh thức ăn có thể trông rất giống sỏi; ví dụ, có bác sĩ nhấn mạnh rằng khi bệnh nhân điều trị bài tiết sỏi và ăn nhiều chân heo, kết quả sàng lọc có thể nhầm tủy xương chân heo thành sỏi, làm sai lệch hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu của Đại học Y Bắc Kinh trên 207 trường hợp sỏi được sàng lọc từ phân, phân tích hóa học và phổ hồng ngoại cho thấy 92,4% không phải là sỏi, chỉ có 5,8% là sỏi. Dù siêu âm B có tính trực quan, nhưng do các hạn chế như: khó phát hiện sỏi dưới 0,5 cm, kích thước sỏi thay đổi theo tư thế và góc chụp, sỏi gây viêm kích thích túi mật dẫn đến tăng phản xạ của thành túi, và ở người béo túi mật hiển thị không rõ, cùng với hiệu suất thiết bị và kỹ năng của người chụp, nên chỉ khi nhiều lần kiểm tra cho kết quả nhất quán mới có thể đánh giá chính xác.
(2) Phương pháp bài tiết sỏi qua huyệt tai và châm cứu
① Phương pháp áp huyệt ở tai
Vào những năm 80, tại các địa phương như Nam Kinh, Vũ Hán, Tây An… đã áp dụng phương pháp áp huyệt tai kết hợp với bữa ăn nhiều chất béo để điều trị bệnh sỏi mật. Vì phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện và có hiệu quả cao nên được phổ biến trong lâm sàng, theo báo cáo hiệu quả đạt khoảng 80%–90%. Quan sát qua siêu âm B cho thấy, khi áp các huyệt liên quan đến tuyến tụy, túi mật, gan và tá tràng trong khoảng 5–10 phút thì túi mật không có biến đổi rõ rệt. Thông thường, các huyệt được chọn gồm: huyệt của tụy, túi mật, gan, tá tràng, thần môn, giao cảm và tam tiêu… Dùng miếng băng dính nhỏ kích thước 5mm×5mm, dán hạt “Vương Bất Lưu Hành” hoặc bi từ lên các huyệt tai đã chọn, áp cho đến khi cảm thấy đau, tê, đầy hơi (cảm giác “đắc khí”) đạt yêu cầu. Mỗi 2 giờ hoặc khi cơn đau mật co thắt xảy ra, cần tiếp tục ép lại trong khoảng 20 phút; sau đó hoán đổi sang bên tai đối diện theo ngày, 20 ngày được coi là một liệu trình. Ngoài ra, kết hợp với bữa ăn nhiều chất béo cũng có tác dụng tăng hiệu quả điều trị. Một số tác giả cho rằng nên dùng chân heo trong bữa ăn nhiều chất béo, vì theo “Bản Thảo”, chân heo có tác dụng “làm mềm da, tiêu lạnh, nấu súp có thể thông mạch, giải u, nén đá”. Nghiên cứu hiện đại cho thấy, bữa ăn nhiều chất béo có thể kích thích niêm mạc tá tràng và khoảng ruột non (ruột héc), giải phóng hormone co bóp túi mật, thúc đẩy tiết mật, co bóp túi mật và làm giãn cơ vòng thắt của ống mật chung; tuy nhiên, phương pháp này không nên áp dụng khi bệnh nhân có vàng da, sốt hoặc cơn co thắt quá dữ dội.
② Phương pháp châm cứu
Bắt đầu từ những năm 50, phương pháp châm cứu đã được áp dụng lâm sàng. Theo thống kê từ 9 đơn vị với 1676 ca bệnh, tổng tỉ lệ bài tiết sỏi đạt khoảng 76,8% và tỉ lệ bài tiết sạch (không để sót sỏi) khoảng 11%. Các huyệt được chọn gồm: nhật nguyệt, kỳ môn, đường kinh (hoặc huyệt liên quan đến túi mật), dương lăng quyên, tú vị tam lý, trung quán… Bác sĩ thường châm cứu 1–2 lần mỗi ngày, mỗi lần giữ kim từ 20 đến 80 phút, liệu trình 10 ngày. Thí nghiệm cho thấy, sau khi châm cứu các huyệt nhật nguyệt, kỳ môn, đường kinh, dương lăng quyên, tú vị tam lý và trung quán, có thể làm tăng tiết mật và tạo ra chuyển động co – giãn có quy luật ở hệ thống mật; qua kiểm tra siêu âm, 70% bệnh nhân sau 30 phút châm cứu cho thấy túi mật giảm kích thước khoảng một nửa; video X-quang cho thấy, sau khi châm cứu, túi mật giảm kích thước từ 1/3 đến 1/2, cơ vòng thắt Oddi giãn ra, và có thể quan sát thấy sỏi ban đầu nằm ở đáy túi mật đã chuyển nhanh sang vùng cổ túi, với một ít sỏi đi vào ống mật và ống mật chung.
③ Chỉ định sử dụng
a. Sỏi có tính chất như cát bùn (sỏi mịn), hiệu quả bài tiết cao, tỉ lệ bài tiết sạch đạt được.
b. Sỏi trong túi mật hoặc ống mật nội gan có đường kính dưới 1 cm, sỏi ở ống mật chung dưới 2.0 cm.
c. Sau phẫu thuật không còn sỏi dính hoặc hẹp ống mật.
d. Bệnh nhân cao tuổi, yếu sức và không thích hợp cho phẫu thuật.
e. Ở những trường hợp cơn đau do sỏi lớn cấp tính, có thể dùng để giảm đau, cải thiện triệu chứng nhằm thực hiện phẫu thuật định kỳ sau này (mặc dù tỉ lệ bài tiết sạch thấp).
Nếu xuất hiện các trường hợp sau đây thì cần can thiệp phẫu thuật:
a. Sau điều trị, sốc nhiễm trùng chưa được cải thiện;
b. Nhiệt độ cao liên tục nhiều ngày, cảm thấy lạnh run không dứt, vàng da nặng, số lượng bạch cầu trong máu tăng trên 10×10⁹/L;
c. Hệ thống mật có dị dạng, hẹp, sỏi dính vào thành ống mật;
d. Kèm theo viêm tụy hoại tử;
e. Sỏi bị kẹt, sau điều trị kéo dài không được giảm bớt hoặc hệ thống mật có tích chất lỏng, mủ, nghi ngờ xuất huyết, thủng.
(1) Tan sỏi qua uống thuốc
Phương pháp này còn được gọi là liệu pháp axit mật. Các thuốc chủ yếu sử dụng là axit mật tẩu của ngỗng (CDCA) và axit mật tẩu của gấu (UDCA). Phương pháp phù hợp cho bệnh nhân không có tình trạng vàng da nặng, sốt, đau bụng, không mang thai hoặc không kèm theo bệnh gan, thận, tụy nặng, cũng như không có loét tiêu hóa hoặc viêm ruột. Phương pháp này chủ yếu dùng cho sỏi cholesterol, đặc biệt là những sỏi dạng lớp có khả năng nổi, kích thước dưới 15 mm và yêu cầu chức năng túi mật bình thường.
① Cơ chế tan sỏi
Sự hình thành sỏi cholesterol liên quan đến việc giảm nồng độ axit mật và phospholipid trong mật, dẫn đến tình trạng bão hòa cholesterol, tạo ra “mật thành sỏi”. Ngoài ra, ở bệnh nhân sỏi cholesterol, hoạt tính của enzyme HMG-CoA reductase (β-hydroxy β-methylglutaryl coenzyme A) tăng, từ đó làm tăng sản xuất cholesterol, trong khi hoạt tính của enzyme cholesterol 7α-hydroxylase (chuyển đổi cholesterol thành axit mật) giảm. Các chất điều chế axit mật có thể ức chế hoạt tính của HMG-CoA reductase, giảm tổng hợp và bài tiết cholesterol. Một số người cho rằng, các chất điều chế axit mật cũng có thể ức chế cholesterol 7α-hydroxylase, làm giảm chuyển hóa cholesterol. Tuy nhiên, sau khi dùng axit mật, “bể axit mật” sẽ được mở rộng, làm tăng khả năng hòa tan cholesterol. UDCA mặc dù không hòa tan cholesterol bằng CDCA nhưng khi kết hợp với lecithin (một loại phospholipid) sẽ tạo thành tinh thể hỗn hợp, giúp tăng tính hòa tan của cholesterol bão hòa.
② Liều lượng và hiệu quả của thuốc
Theo các tài liệu nước ngoài, xét theo chỉ số tan sỏi hoặc biến mất của sỏi, hiệu quả của CDCA và UDCA dao động từ 29% đến 86%, trung bình khoảng 50%, chủ yếu là từ 37%–41%; tỉ lệ tan hoàn toàn chỉ từ 10% đến 20%. Liều dùng thông thường là 10–15 mg mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Để giảm tác dụng phụ, liều dùng khuyến cáo là từ 400 mg đến 800 mg mỗi ngày, hoặc kết hợp CDCA và UDCA, mỗi loại 800 mg mỗi ngày. Thông thường, chia uống thành 3 lần/ngày, và thời gian dùng thuốc ít nhất là 6 tháng.
③ Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ chính của thuốc tan sỏi bao gồm tổn thương gan, tiêu chảy và hiện tượng vôi hóa sỏi. Rối loạn chức năng gan thường do CDCA gây ra; khi tương tác với vi khuẩn đường ruột tạo ra axit mật có độc tính với gan, có thể dẫn đến tăng sinh ống mật, ứ mật và xơ gan. UDCA gần như không gây tổn thương cho gan. Tiêu chảy do axit mật ức chế sự hấp thụ nước và điện giải trong ruột, tỷ lệ xảy ra khoảng 20%–30% tùy liều dùng CDCA; UDCA có thể gây hiện tượng vôi hóa bề mặt sỏi. Ngoài ra, theo quan sát lâm sàng, do thuốc điều chế axit mật làm thay đổi tỷ lệ thành phần mật, sỏi sau khi tan có xu hướng tái phát. Có báo cáo cho thấy, tỉ lệ tái phát là 12,2% sau 1 năm và 29% sau 3 năm.
④ Nghiên cứu nâng cao hiệu quả tan sỏi
Trong những năm gần đây, nhiều học giả tập trung nghiên cứu cách tăng hiệu quả tan sỏi của CDCA và UDCA. Có người kết hợp dùng CDCA với UDCA ở liều 7.5 mg/(kg·ngày) uống liền trước bữa ăn; có người kết hợp CDCA với Rowachol (hỗn hợp 6 hợp chất monoterpene vòng gồm menthol, menthone, pinene, isomenthone, isopulegol, eucalyptol)… Tuy nhiên, yếu tố quyết định hiệu quả chính là tính chất của sỏi. Để nâng cao hiệu quả, cần lưu ý:
① Phương pháp này chỉ hiệu quả với những sỏi chứa nhiều cholesterol ở bệnh nhân có chức năng túi mật bình thường hoặc gần như bình thường. Xét nghiệm chụp X-quang tạo ảnh túi mật (OCG) cho thấy ống mật phải thông suốt mới phù hợp với liệu pháp tan sỏi bằng đường uống. Thông thường, sỏi không hiển thị trên X-quang (OCG âm tính) được coi là chỉ dấu của sỏi cholesterol; tuy nhiên, theo báo cáo của Trotmenl, 14% sỏi có thể hiển thị trên X-quang là không phải sỏi cholesterol, và 33% sỏi không hiển thị trên X-quang lại là sỏi cholesterol. Trong những năm gần đây, CT được sử dụng để dự đoán tính chất của sỏi; chỉ những sỏi không thể phát hiện bằng CT mới phù hợp cho điều trị bằng CDCA hoặc UDCA. Phương pháp lựa chọn bệnh nhân theo cách này cho hiệu quả đạt 90% và tỉ lệ tan hoàn toàn lên tới 60%.
② Kích thước sỏi và thời gian tan có mối liên hệ mật thiết: sỏi càng lớn thì tỉ lệ tan càng thấp và cần thời gian điều trị càng lâu. Ở những sỏi có đường kính dưới 1 cm, 75% có thể tan trong vòng 6–12 tháng; sỏi có đường kính từ 1–2 cm có tỉ lệ tan khoảng 50%, cần 12–24 tháng; với sỏi trên 2 cm, dùng thuốc từ 24–36 tháng mà chưa thấy sỏi tan.
③ Vùng xung quanh hoặc lõi của sỏi không nên có hiện tượng vôi hóa.
⑤ Các loại thuốc tan sỏi khác
(2) Phương pháp bơm thuốc tan sỏi
Với sự phát triển của kỹ thuật can thiệp qua hình ảnh và nội soi, việc chọc qua da theo đường gan – mật để bài tiết túi mật đã trở nên khả thi. Điều này mở ra phương thức tiếp cận trực tiếp bằng hóa chất đến sỏi.
① Các chất tan sỏi thường dùng
A. Chất tan sỏi cho sỏi cholesterol
Ban đầu sử dụng natri axit mật, dung dịch cloform,… nhưng do thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả thấp và tác dụng phụ lớn nên hiện nay không còn được dùng. Gần đây đã có một số chất tan sỏi mới:
MTBE (methyl tertiary butyl ether): Là chất tan sỏi trực tiếp cho sỏi cholesterol mới, có khối lượng riêng 0.741 và nhiệt độ sôi 55.2℃. LD₅₀ của MTBE qua đường miệng và tiêm vào khoang bụng trên chuột lần lượt là 5.96 ml/kg và 1.7 ml/kg. Khả năng hòa tan sỏi cholesterol của MTBE là 200 g/L, chỉ trong vài giờ có thể tan sỏi cholesterol trong cơ thể người, được coi là chất tan cục bộ hiệu quả nhất hiện nay. Trước khi bơm thuốc, cần rút hết càng nhiều mật càng tốt; trong quá trình bơm thuốc phải tuần hoàn để đảm bảo dung dịch tiếp xúc hiệu quả với sỏi. Trong ứng dụng ban đầu, mỗi lần bơm 5–10 ml, thay đổi dung dịch mỗi 4–6 phút, kéo dài từ 4,5 đến 12 giờ; nếu bơm quá nhanh có thể gây viêm ruột, tan máu. Thistle báo cáo 75 bệnh nhân có triệu chứng của sỏi cholesterol, được điều trị bằng kỹ thuật đặt ống qua da PTGC (percutaneous transhepatic gallbladder catheterization) bơm MTBE, mỗi lần 2–15 ml, mỗi ngày bơm 5 giờ, trong quá trình bơm mỗi phút bơm và hút 4–6 lần, kéo dài 1–3 ngày, trong đó 72 trường hợp sỏi hoàn toàn tan. Các tác dụng phụ và biến chứng của MTBE chủ yếu gồm: gây mê, buồn nôn, nôn, cơn đau rát ở thượng vị khi bắt đầu bơm và viêm tá tràng; thậm chí có thể gây tan máu trong mạch máu và suy thận cấp. Ngoài ra, MTBE còn có những nhược điểm sau:
① Không hiệu quả đối với sỏi sắc tố (pigment stone, PS) hoặc nền màu sắc của sỏi cholesterol;② Sau khi tan sỏi, có thể để lại mảnh sỏi vụn, trở thành nhân tái phát sỏi mới;③ Do khối lượng riêng thấp, dung dịch thường nổi lên trên bề mặt mật, khó tiếp xúc hiệu quả với sỏi;④ Là một dung môi hữu cơ mạnh, có thể làm mềm các ống dẫn làm bằng vật liệu Percuflex, tan nhanh ống cao su, ống T.
Để khắc phục nhược điểm của MTBE, một số nghiên cứu đã kết hợp MTBE với mono diglyceride caprylic (nhất là monoacylglycerol của acid caprylic), DMSO (dimethyl sulfoxide), CDTA, trypsin và Tween 80 để tạo thành nhũ tương hỗn hợp “MTBE–DMSO”. Trong thí nghiệm in vitro, tỉ lệ tan sỏi đối với sỏi sắc tố sau 48 giờ đạt 79%. Quan sát qua kính điện tử quét cho thấy, nhũ tương này có thể tan hiệu quả các thành phần như bilirubin, canxi, cholesterol trong sỏi sắc tố, phá vỡ cấu trúc bình thường của sỏi, khiến sỏi vỡ ra, tan dần; đối với sỏi hỗn hợp cholesterol, chỉ trong 9–5 giờ có thể tan hoàn toàn sỏi mà không để lại mảnh vụn; khi bơm qua ống PTGC hoặc ống dẫn từ túi mật, trung bình đối với sỏi sắc tố mất 6,3 giờ và đối với sỏi hỗn hợp cholesterol mất 7,6 giờ để tan được 75% sỏi.
ETBE (ethyl tertiary butyl ether): Là một este aliphatic có khối lượng phân tử và nhiệt độ sôi lớn hơn MTBE, có cấu trúc hóa học tương tự MTBE, nhưng không có khả năng phân hủy thành methanol và tert-butanol như MTBE, từ đó không tạo ra methanol gây ra hiện tượng thải canxi qua nước tiểu và độc tính lên thận. Năm 1988, Savolainon từ Thụy Sĩ cho rằng ETBE có thể dùng để điều trị sỏi cholesterol trong túi mật, thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả tan sỏi của ETBE tương đương MTBE nhưng độc tính thấp hơn.
MHE (methylhexyl ether): Cũng thuộc nhóm este aliphatic, có khả năng tan sỏi hiệu quả như MTBE. Năm 1988, Swobodnik từ Tây Đức báo cáo kết hợp dung dịch 75% MHE với hỗn hợp urea–EDTA, sau đó bơm qua ống PTGC điều trị sỏi mật đạt được kết quả thành công.
(2) Phương pháp bơm thuốc tan sỏi
Với sự phát triển của kỹ thuật can thiệp qua hình ảnh và nội soi, việc chọc qua da theo đường gan – mật để bài tiết túi mật đã trở nên khả thi, mở ra phương pháp dùng hóa chất tiếp xúc trực tiếp với sỏi.
① Các chất tan sỏi thường dùng
A. Chất tan sỏi cho sỏi cholesterol
Ban đầu dùng natri axit mật, dung dịch cloform,… nhưng do thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả thấp và tác dụng phụ lớn nên không còn được sử dụng. Gần đây đã có một số chất tan sỏi mới:
1.辛酸甘油单脂 (monooctanoin, MO):
Là một sản phẩm chuyển hóa của triglyceride chuỗi trung (được sử dụng rộng rãi trong điều trị rối loạn hấp thu), được công nhận là một dung môi tan sỏi cục bộ an toàn và hiệu quả đối với sỏi cholesterol trong ống mật cũng như các mảnh sỏi còn sót lại. Thuốc này có tên thương mại là Capmul8210, có trọng lượng riêng 0,995, độ nhớt 50,6 CPS (ở 20℃) và khả năng hòa tan cholesterol đạt 117 g/L. Năm 1985, FDA của Mỹ đã phê duyệt MO cho lâm sàng. Theo tổng hợp của Palmer và Hofmann trên 343 ca điều trị bằng MO, tỉ lệ tan hoàn toàn sỏi đạt 26%, tan một phần 29% và hiệu quả tổng cộng là 55%; 36% bệnh nhân không phản ứng với MO. Tác dụng phụ của MO xuất hiện ở 67% bệnh nhân, trong đó 4% gặp nhiều loại tác dụng phụ, 39% bị đau bụng, 25,3% buồn nôn, 14,9% nôn mửa, 16% tiêu chảy và 5,2% sốt. Các tác dụng phụ này phần lớn liên quan đến việc bơm MO quá nhanh. ① Chỉ tan sỏi cholesterol (CS), không hiệu quả đối với sỏi sắc tố (PS) và nền sắc tố của sỏi CS;
② Dung dịch có độ nhớt cao, khả năng hòa tan cholesterol thấp, ảnh hưởng đến tốc độ và tỉ lệ tan sỏi;
③ Liệu pháp bơm dung dịch tan sỏi đòi hỏi liệu trình điều trị kéo dài, khiến bệnh nhân khó có thể chịu đựng.
2.右旋柠烯 (D-Linmonene):
Là một đơn terpene được chiết xuất từ vỏ chanh, có trọng lượng riêng 0,845 và khả năng hòa tan cholesterol đạt 167 g/L. Ở chuột, khi bơm qua đường miệng, giá trị LD₅₀ của D-Linmonene là 5000 mg/kg, còn khi dùng qua đường bụng hay dưới da thì độc tính thấp. Lâm sàng đã sử dụng D-Linmonene để điều trị 15 ca bệnh sỏi ống mật với tỉ lệ tan sỏi toàn phần đạt 86,75%. Năm 1985, Lgimn và cộng sự đã kết hợp D-Linmonene với MO theo tỷ lệ 3:2 thành một công thức hỗn hợp, giúp khả năng hòa tan cholesterol tăng lên đến 357 g/L, đồng thời giảm đáng kể độ nhớt của dung dịch và tăng khả năng hòa tan cholesterol thông qua cơ chế phối hợp. Năm 1986, Yamanoto báo cáo rằng, so với MTBE, công thức chứa D-Linmonene có độc tính đối với niêm mạc túi mật thấp hơn.
Chloroform (氯仿): Từ những năm 50, chloroform được sử dụng để tan sỏi. Thuốc này có thể hòa tan bilirubin trong sỏi sắc tố (PS) nhưng rất dễ bay hơi. Việc bơm chloroform qua đường mật có thể gây tác dụng gây mê cũng như các tác dụng phụ như viêm ống mật, viêm tụy và loét tá tràng xuất huyết; đối với động vật thử nghiệm, nó có thể gây hoại tử trung tâm của tiểu thùy gan.
Dimethyl sulfoxide (DMSO, 二甲基亚砜): Là một dung môi không cực và chất phá vỡ liên kết hydro, mỗi 100 ml DMSO có thể hòa tan hơn 584,7 g bilirubin. Tác dụng phụ của DMSO là trong cơ thể nó chuyển hóa thành dimethyl sulfide, có mùi giống sau khi ăn tỏi, nhưng bằng cách bổ sung dung dịch 10% urê hoặc muối, mùi này có thể được loại bỏ.
Heparin (肝素): Năm 1970, Ostrowitz và Gardner đề xuất rằng heparin có thể tan sỏi, nhưng cho đến nay vẫn còn tranh cãi về hiệu quả tan sỏi của nó. Đại học Y Zhejiang báo cáo rằng, trong thí nghiệm in vitro, heparin không có tác dụng tan sỏi; trong khi Đại học Y Trung Quốc lại cho thấy heparin có khả năng hòa tan khung mạng lưới glycoprotein trong sỏi sắc tố.
Enzym (酶制剂): Năm 1986, Matsushiro báo cáo rằng, chất nhầy trong sỏi sắc tố (PS) có thể được hòa tan bởi papain (enzym từ đu đủ) trong điều kiện có EDTA và axit cysteine hydrochloride. Năm 1982, Leuchner quan sát trong ống nghiệm rằng, 5% trypsin, enzym papain có nhóm thiol và collagenase có thể hòa tan các thành phần glycoprotein hữu cơ trong cấu trúc sỏi PS, từ đó tăng hiệu quả tan sỏi của dung dịch BA-EDTA. Gần đây, Bệnh viện Hải quân 406 đã sử dụng nội soi ống mật sợi để đặt ống và bơm enzyme kháng huyết thanh rắn (蝮蛇抗栓酶), giúp làm giảm kích thước sỏi.
Chất khử kết hợp với disulfide (二硫化物结合的还原剂):
Năm 1985, Smith và cộng sự cho biết rằng, khi thêm 2-mercaptoethanol hoặc N-acetylcysteine vào trong hợp chất (một loại este đơn của acid mỡ), tốc độ tan sỏi in vitro được tăng lên. Năm 1989, Lesma và cộng sự phát hiện rằng, dithiothreitol hoặc N-acetylcysteine có thể hòa tan khung glycoprotein của sỏi không hòa tan được bởi MTBE, từ đó nâng cao tỉ lệ tan sỏi khi dùng MTBE.
EDTA (依地酸二钠): Trong điều kiện kiềm, EDTA có thể kết hợp với các ion canxi, magiê có trong sỏi sắc tố (PS), đồng thời kết hợp với bilirubin chưa liên kết tạo thành phức hợp hòa tan được, và phá vỡ chất nhầy trong sỏi, dẫn đến sỏi PS vỡ ra và tan dần. EDTA không gây hại cho cơ thể, hấp thu qua đường tiêu hóa rất ít và sau khi tiêm tĩnh mạch, hơn 95% được thải qua thận trong vòng 24 giờ. Leuschner đã sử dụng dung dịch hỗn hợp chứa EDTA để điều trị bệnh nhân sỏi mật với hiệu quả tan sỏi lý tưởng mà không có tác dụng phụ đáng kể.
CDTH (环己二胺内乙酸, cyclohexane-1,2-diamino tetraacetic acid): Là một chất tạo phức amine-carboxyl thuộc nhóm Complexen IV, có khả năng kết hợp mạnh hơn EDTA đối với nhiều ion kim loại trong sỏi sắc tố, giúp hòa tan canxi bilirubin và các polymer bilirubin. Nghiên cứu của Fu Huacun và cộng sự, khi kết hợp CDTH với tinh dầu cam, cho thấy công thức hỗn hợp có hiệu quả tan sỏi rõ rệt trong cả thí nghiệm in vitro lẫn lâm sàng, mà không gặp tác dụng phụ nghiêm trọng.
HMP-Na (六偏磷钠): HMP-Na không phải là chất tạo phức nhưng có khả năng ké canxi trong sỏi PS, dẫn đến hiện tượng mất canxi và phá vỡ sỏi. Các thí nghiệm in vitro của Yu Weiming và các ứng dụng lâm sàng của Liu Mohui đều chỉ ra rằng HMP-Na có hiệu quả tan sỏi tốt.
LPCA (直链聚磷酸络合剂, Linear poly-phosphate chelating agents): Năm 1981, ở Nhật Bản, LPCA được phát hiện có khả năng kết hợp với nhiều kim loại trong sỏi mật, nhưng chưa có báo cáo lâm sàng về hiệu quả tan sỏi.
② Đường truyền bơm dung dịch tan sỏi
③ Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả bơm dung dịch tan sỏi
④ Chỉ định bơm dung dịch tan sỏi
Các trường hợp sau có thể áp dụng phương pháp bơm dung dịch tan sỏi cho sỏi PS:
A. Mới tiến hành soi đường mật, ống “T” chưa hoàn toàn hình thành, và các mảnh sỏi còn sót lại trong đường mật nội gan, ngoại gan không thể lấy ra bằng nội soi.
B. Đã thực hiện nội soi cắt cơ vòng thắt (sphincterotomy) nhưng sỏi vẫn không thể lấy ra, và đã đặt ống dẫn từ mũi – mật.
C. Đã đặt ống dẫn qua da theo đường gan – mật nhưng đường kính của ống quá nhỏ để lấy ra sỏi.
D. Đã từng thực hiện phẫu thuật tạo ống dẫn từ túi mật nhưng túi mật và đường mật vẫn còn sỏi.
E. Sỏi ống mật nội gan không thể lấy ra qua nội soi đường mật.
⑤ Tác dụng phụ và chỉ định cấm của liệu pháp bơm dung dịch tan sỏi PS
Viêm ống mật: Viêm ở ống mật làm giảm ngưỡng cảm giác của mô cục bộ, khiến cho áp lực trong ống mật chỉ cần tăng nhẹ cũng gây ra biểu hiện áp lực cao. Khi áp lực trong ống mật vượt quá 3,43 kPa, không chỉ ức chế sự bài tiết mật của tế bào gan (gây ra các triệu chứng giống như vàng da do tắc nghẽn) mà còn làm cho mật nhiễm trùng chảy ngược vào không gian mao mạch gan, có thể gây thành áp xe gan hoặc nhiễm trùng huyết. Nếu bơm dung dịch tan sỏi khi có viêm ống mật, có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tổn thương đường mật. Do đó, trường hợp viêm ống mật là chỉ định cấm đối với liệu pháp tan sỏi.
Tắc nghẽn nghiêm trọng của đường mật: Nếu phần dưới của đường mật có tắc nghẽn nghiêm trọng, dung dịch tan sỏi khó có thể bài tiết vào ruột; nếu phần trên của đường mật có tắc nghẽn nghiêm trọng và phần lớn sỏi PS nằm phía trên vùng hẹp, dung dịch tan sỏi rất khó tiếp xúc với sỏi.
Suy chức năng gan – thận nghiêm trọng: Các thay đổi bệnh lý chủ yếu của sỏi mật PS bao gồm viêm ống mật, tắc nghẽn ống mật và tổn thương thực thể gan. Tắc nghẽn và nhiễm trùng kéo dài có thể dẫn đến xơ gan do mật, tăng áp tĩnh mạch cửa, gây hội chứng gan – thận và DIC. Vì vậy, bệnh nhân có suy chức năng gan – thận nghiêm trọng không được áp dụng liệu pháp tan sỏi.
(1) Nguyên lý và phương pháp
Bằng cách sử dụng điện áp cao và tụ điện dung lượng lớn xả nhanh qua điện cực đặt trong nước, người ta tạo ra một tia lửa điện với áp suất rất mạnh trong thời gian rất ngắn, làm nước đột ngột bốc hơi, hơi nước giãn nở và sinh ra sóng xung kích. Sóng xung kích này được thu gom và hội tụ nhờ gương phản xạ hình elip, rồi phản xạ đến tiêu điểm thứ hai và được khuếch đại tại đó, tạo thành một tiêu điểm có mật độ năng lượng tập trung (đường kính khoảng 2 mm), nơi áp suất sóng xung kích có thể đạt tới 1 kPa. Khi sóng xung kích sinh ra trong nước truyền qua lớp nước và mô cơ thể, nếu mô cơ thể có trở kháng âm tương tự nước, sóng xung kích hầu như không bị giảm năng lượng và ít gây tổn thương mô. Sỏi nằm trong tiêu điểm sẽ bị nghiền vỡ bởi lực của sóng xung kích.
Khi điều trị, bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng, nằm sấp cố định trên giá đỡ, ngâm phần bụng trong bồn nước hình elip (nhiệt độ nước khoảng 38℃). Sóng xung kích đi vào ổ bụng từ phía bụng trước; giá đỡ có khả năng di chuyển trên 3 mặt phẳng. Dưới sự theo dõi qua siêu âm thời gian thực, bác sĩ có thể quan sát vị trí túi mật và quá trình vỡ sỏi. Đối với sỏi ống mật chủ, để tránh sóng xung kích đi vào từ phía lưng, thường cần 600–1500 phát sóng, kéo dài 60–125 phút. Mỗi phát sóng xung kích đều phải đồng bộ với sóng R của điện tim (EKG) để tránh gây ra ngoại tâm thu (co bóp trước kỳ).
Hiện nay, căn cứ theo nguyên lý phát sóng, máy phá sỏi ngoài cơ thể chia làm 3 loại: loại tia lửa điện, loại áp điện và loại điện từ; hệ thống định vị có thể dùng tia X hoặc siêu âm B. Tại Trung Quốc, máy chủ yếu dùng loại tia lửa điện (đặc trưng là năng lượng sóng xung kích lớn, cần thay điện cực, dễ gây rối loạn nhịp tim trong quá trình điều trị).
(2) Chọn bệnh nhân
Hiện nay, tiêu chuẩn thường dựa theo Sauerbruch và được hoàn thiện, với những điểm chính như sau: 1/ Có các cơn đau bụng do sỏi mật. 2/ Không hiện hình khi chụp đường mật với thuốc cản quang đường uống. 3/ Sỏi thấu quang trên X-quang, số lượng ≤3, đường kính lớn nhất <3 cm; nếu sỏi có canxi, chỉ chấp nhận trường hợp canxi bọc rất mỏng hoặc vùng canxi hóa <3 mm. 4/ Đường đi của chùm sóng xung kích không đi qua xương, phổi, nang hay u mạch máu. 5/ Không bị viêm túi mật cấp, viêm đường mật, viêm tụy, hoặc tắc mật; không có loét dạ dày – tá tràng, bệnh rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông, bệnh gan, đặt máy tạo nhịp tim, rối loạn nhịp tim nặng hoặc đang mang thai.
Tiêu chuẩn trên có chút khác biệt tùy cơ sở. Chẳng hạn, Vanderpgol quy định đường kính sỏi tối đa ≤20 mm; Sackmam quy định số viên sỏi là 2–3 viên và đường kính <30 mm (chỉ rõ yếu tố này tác động trực tiếp tới hiệu quả điều trị), nhưng nếu là sỏi ống mật thì không giới hạn kích thước. Theo báo cáo của Sanerbruch, sỏi ống mật có thể đến 70 mm, đồng thời điều trị sỏi ống mật bằng sóng xung kích không bị giới hạn bởi tắc nghẽn mật.
(3) Lưu ý khi điều trị ESWL
(4) Điều trị hỗ trợ
Đối với sỏi túi mật, có thể kết hợp dùng UDCA hoặc CDCA. Uống thuốc từ 1–3 tuần trước khi tán sỏi cho tới 3–6 tháng sau khi sỏi biến mất. Nếu chỉ dùng một loại, liều khoảng 15 mg/kg/ngày; nếu kết hợp cả hai, mỗi loại 7–8 mg/kg/ngày, uống trước khi ngủ. Trường hợp sỏi không tự thải, có thể dùng rọ lấy sỏi Dormia, hoặc bơm dung dịch tan sỏi trực tiếp vào đường mật qua nội soi.
(5) Tác dụng phụ và tỉ lệ tái phát
Theo báo cáo, trong 175 ca điều trị ESWL, 36% có cơn đau quặn mật, 14% bị xuất huyết dưới da, 3% có tiểu máu thoáng qua. Bệnh viện Trung Sơn báo cáo 100 ca, có 4 ca tăng GPT (men gan), 3 ca viêm đường mật và 1 ca chảy máu đường mật. Về tỉ lệ tái phát, một số cho rằng khoảng 10%, số khác lại ước tính 25%–50%.
1/ Phẫu thuật lấy sỏi
Trước đây, đây là phương pháp duy nhất điều trị sỏi mật có hiệu quả. Những năm gần đây, với sự phát triển của các phương pháp không phẫu thuật, tỉ lệ mổ đã giảm, nhưng phẫu thuật vẫn là một trong những lựa chọn chuẩn. Trước đây, phẫu thuật phổ biến là nối ống mật chủ – tá tràng, cắt cơ vòng Oddi qua tá tràng để mở rộng, hoặc nối ống mật – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, nhưng nay không còn đáp ứng đủ nhu cầu lâm sàng. Nhiều phương pháp cải tiến đã ra đời như kỹ thuật nối dạng chậu ở cửa gan, tạo núm ruột hỗng tràng can thiệp làm “núm vú” nhân tạo giữa ống mật và tá tràng, hay nối ống mật – tá tràng qua quai ruột đặt dưới da… và được áp dụng rộng rãi.
2/ Nội soi lấy sỏi
Nhờ sự phát triển của can thiệp X-quang, phương pháp nội soi lấy sỏi ngày càng phổ biến.
Nội soi ống mật: Chủ yếu dành cho sỏi sót sau phẫu thuật, qua ống T đặt lại (thường ba tuần sau mổ, rút ống T và lấy sỏi), tỉ lệ thành công vượt quá 95%. Đồng thời, có thể tiến hành giãn đoạn hẹp ống mật, giảm tỉ lệ phải mổ lại.
Cắt cơ vòng Oddi qua nội soi: Áp dụng qua ống nội soi tá tràng. Thích hợp cho sỏi kẹt ở núm tá tràng hoặc sỏi sót đường mật không có ống T. Tuy nhiên, phần núm Oddi cần có đường kính hẹp <1 cm và sỏi <1,5 cm.
3/ Đối với sỏi sắc tố, có thể tiến hành cắt tạo hình cơ vòng Oddi qua nội soi hoặc phẫu thuật trước khi phá sỏi.
Bốn phương pháp kể trên (tan sỏi, phá sỏi, phẫu thuật, lấy sỏi qua nội soi) phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, mức độ bệnh, kích thước và số lượng sỏi, cũng như chức năng túi mật.
Tangoduhl chia sỏi túi mật thành bốn nhóm:Loại I: Không có triệu chứng. Loại II: Chỉ có đầy bụng, khó tiêu. Loại III: Tái phát viêm túi mật cấp kèm đau quặn mật. Loại IV: Những bệnh nhân tuổi cao, có bệnh mạch vành hoặc đái tháo đường, chống chỉ định phẫu thuật.
Mcshery phân cơn đau quặn mật và triệu chứng liên quan thành ba mức: Mức A: Cơn đau quặn mật không thường xuyên, không viêm túi mật cấp hay vàng da tắc nghẽn. Mức B: Cơn đau quặn mật thường xuyên, phát mỗi tháng hoặc sớm hơn, cần dùng thuốc giảm co thắt và nghỉ ngơi. Mức C: Viêm túi mật cấp, kèm sốt và bạch cầu tăng.
Đối với bệnh nhân loại I (không có triệu chứng), phần lớn được phát hiện tình cờ khi kiểm tra siêu âm B, CT… Hiện nay, quan điểm là chỉ theo dõi, không cần mổ phòng ngừa vì: Khoảng 50% bệnh nhân sỏi túi mật suốt đời không có triệu chứng; Tỉ lệ tử vong sớm của mổ phòng ngừa là 540/100.000, cao hơn tỉ lệ tử vong do theo dõi đến khi phải mổ (363/100.000).
Do đó, với sỏi túi mật không triệu chứng, có thể theo dõi lâu dài, không cần mổ trước khi có triệu chứng, thậm chí không cần tan sỏi.
Loại II (chỉ đầy bụng, khó tiêu) có thể điều trị triệu chứng hoặc dùng thuốc tan sỏi đường uống.
Có thể dùng châm cứu, trị liệu bằng từ, đông y để giảm triệu chứng.
Loại III, mức A: Nếu triệu chứng nhẹ, thời gian giữa các đợt phát dài, bệnh nhân sợ phẫu thuật và mong muốn kiểm soát được tình trạng mà không tái phát viêm cấp, có thể chọn dùng đường uống axit mật (CDCA/UDCA), kết hợp đông y, châm cứu, từ liệu.
Loại III, mức B (cơn đau quặn mật thường xuyên, triệu chứng nặng), có thể dùng phương pháp chọc qua da gan – túi mật bơm thuốc tan sỏi, phá sỏi ngoài cơ thể, nội soi lấy sỏi v.v.
Loại III, mức C (viêm túi mật cấp nặng), thích hợp phẫu thuật lấy sỏi. Chỉ định mổ bao gồm:
Loại IV (tuổi cao, có bệnh tim mạch vành, đái tháo đường…), không phù hợp phẫu thuật hay phá sỏi, có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc tan sỏi.
Các phương pháp điều trị Đông – Tây y nào có thể chữa sỏi mật?
1/ Điều trị tan sỏi:
Năm 1972, các nhà khoa học Mỹ lần đầu tiên áp dụng axit mật ngỗng (CDCA) để chữa sỏi túi mật cholesterol; năm 1978, Makino (Nhật Bản) đưa axit mật gấu (UDCA) vào điều trị sỏi mật. Qua hơn 10 năm thực hành, các chỉ định, dược lý và tác dụng phụ của 2 loại thuốc này dần được làm sáng tỏ, đánh giá hiệu quả điều trị cũng dần thống nhất. Kết quả cho thấy phương pháp này hiệu quả, ở các quốc gia khác nhau tỉ lệ đáp ứng dao động 44%–80%, trong đó phần lớn sỏi chỉ thu nhỏ, chỉ 20%–30% sỏi tan hoàn toàn. Thứ hai, thuốc này đòi hỏi chỉ định nghiêm ngặt: chức năng túi mật còn tốt, sỏi cholesterol có đường kính <2 cm, không vôi hóa. Thứ ba, liều phải đủ cao, dùng liên tục trong thời gian dài, khi ngưng thuốc sỏi có thể tái phát. Vì thế, chưa thể cho rằng điều trị tan sỏi đã đáp ứng hoàn toàn mong đợi. Việc uống thuốc tan sỏi cần có chỉ dẫn của bác sĩ để tránh lãng phí thời gian, tiền bạc.
Hiện nay, thường dùng các thuốc như axit mật ngỗng, axit mật gấu, axit mật Wusu… Tác dụng chủ yếu là tăng độ hòa tan cholesterol trong mật, làm tan sỏi cholesterol và ngăn ngừa sỏi hình thành.
2/ Điều trị phá sỏi:
Đó là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Đây là liệu pháp mới, lần đầu tiên được dùng ở Đức năm 1983, sau đó Nhật Bản và Trung Quốc nhập về năm 1987, mở ra kỷ nguyên điều trị không phẫu thuật cho nhiều loại sỏi trong cơ thể con người. Bệnh nhân uống thuốc cản quang túi mật, dưới màn hình huỳnh quang X ta thấy được túi mật; nếu túi mật có 1–2 viên sỏi, đường kính 1–2 cm, trên phim X-quang có thể hiện sỏi nằm ở túi mật hoặc ống mật chủ, ống gan trái/ống gan phải, với điều kiện gan còn tốt, không có bệnh tim nghiêm trọng, rối loạn đông máu, loét tiến triển, không tắc ở đầu dưới ống mật chủ, thì có thể dùng sóng xung ngoài cơ thể phá sỏi thông qua định vị siêu âm. Trong thời gian tán sỏi, có thể định vị bằng siêu âm B để quan sát rõ hình dạng sỏi, nhờ đó tiến hành tán sỏi một cách chính xác.
(3) Lấy sỏi đường mật qua nội soi:
Thích hợp cho những trường hợp còn sót sỏi trong đường mật, có thể thông qua ống dẫn hình “T” tạo lỗ rò để lấy sỏi, hoặc áp dụng kỹ thuật cắt cơ vòng núm tá tràng qua nội soi rồi lấy sỏi ở vùng cơ vòng. Phương pháp này mang lại hiệu quả khả quan nhưng đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng cùng kỹ thuật thuần thục.
(4) Phẫu thuật
Phẫu thuật vẫn là “chìa khóa” quan trọng trong điều trị sỏi mật. Với những trường hợp không phù hợp hoặc không thể áp dụng phương pháp tan sỏi, phá sỏi hay điều trị bằng thuốc Đông y, phẫu thuật được coi là chỉ định cần thiết. Việc lựa chọn thời điểm mổ, quyết định đúng phương pháp phẫu thuật và chuẩn bị, chăm sóc chu đáo trước – sau phẫu thuật là điều kiện quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.
(5) Thang thuốc Đông y bài thạch (排石汤)
Với thành phần chính gồm đại hoàng, mộc hương, chỉ xác…, theo tài liệu ghi nhận, sỏi trong túi mật có đường kính dưới 1 cm (kích cỡ hạt đậu tương) đạt hiệu quả bài sỏi đến 90%. Cơ chế tác dụng chủ yếu gồm ba mặt: 1/ Tăng tiết và bài xuất mật, ngăn sỏi lớn thêm; 2/ Hỗ trợ tống xuất sỏi; 3/ Thanh nhiệt, tiêu viêm.
Tuy nhiên, trong cùng điều kiện điều trị, có người thành công, cũng có một số ít trường hợp thất bại – vấn đề nằm ở việc lựa chọn chỉ định. Nhìn chung, sỏi ống mật đáp ứng tốt hơn khi uống thuốc Đông y; sỏi túi mật cho hiệu quả kém hơn. Nếu sỏi túi mật > 0,5 cm hoặc sỏi ống mật > 1 cm, khả năng tống sỏi càng thấp; sỏi bề mặt nhẵn trơn dễ thải hơn sỏi có bề mặt gồ ghề; trường hợp hẹp đoạn dưới ống mật chủ, hoặc sỏi dính chặt vào niêm mạc cũng rất khó tống ra ngoài.
Khi nào bệnh sỏi mật buộc phải phẫu thuật trước tiên?
Sở dĩ sỏi mật được xếp vào diện bệnh ngoại khoa là vì không nhiều ca có thể điều trị nội khoa triệt để. Có trường hợp điều trị nội khoa không mang lại hiệu quả mong muốn, thậm chí không thể chữa tận gốc, nên phẫu thuật là cần thiết. Với những bệnh nhân nhất định phải can thiệp ngoại khoa, cần mổ đúng thời điểm. Các chỉ định phẫu thuật chính bao gồm: 1/ Sỏi ống mật kèm tắc nghẽn nặng, nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, hoặc có biến chứng ở gan. 2/ Viêm túi mật cấp tính có mủ, điều trị nội khoa không hiệu quả, đe dọa tính mạng. 3/ Tình trạng nhiễm trùng, tắc nghẽn tái phát dài ngày, thất bại với điều trị không phẫu thuật. 4/ Chụp X-quang đường mật phát hiện tắc nghẽn cơ học (chỗ hẹp hoặc sỏi kẹt). 5/ Sỏi mật kèm tổn thương nặng ở túi mật: sỏi lớn, cơn đau quặn mật tái phát thường xuyên, sỏi kẹt gây ứ đọng nước hoặc mủ, viêm túi mật mủ cấp hay hoại tử, hoặc đã thủng gây viêm phúc mạc lan tỏa…
Bệnh viêm đường mật mủ tắc nghẽn cấp tính thường kèm sốc nhiễm độc, diễn tiến nguy hiểm, nếu chậm trễ có thể tử vong trong vòng 1–2 ngày. Vì yếu tố tắc nghẽn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh, ngày nay người ta áp dụng phẫu thuật cấp cứu, rạch ống mật chủ để dẫn lưu và loại bỏ chướng ngại, nhanh chóng cải thiện triệu chứng; bệnh nhân có thể thoát sốc sau vài giờ và hồi phục trong vài ngày. Với sỏi ống mật trong gan kèm hẹp đường mật nội gan, có thể cân nhắc cắt gan bán phần.
Những trường hợp sỏi mật nào phù hợp với điều trị bảo tồn?
Sỏi mật được xem là bệnh ngoại khoa, nhưng vẫn có một tỉ lệ nhất định có thể điều trị đạt kết quả tốt mà không cần phẫu thuật. Dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân – ví dụ kích thước, vị trí, loại sỏi, có hay không nhiễm trùng hoặc biến chứng… – có thể áp dụng phương pháp tan sỏi, tăng tiết mật, dùng thuốc Đông y, châm cứu, tức là điều trị không phẫu thuật (thường gọi là “bảo tồn”). Bằng cách dùng thuốc Đông – Tây y để khống chế triệu chứng, kháng viêm và tống sỏi. Đặc biệt, ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao, điều trị bảo tồn càng có ưu thế. Vậy những trường hợp nào nên áp dụng?
1/ Sỏi ống mật chủ có đường kính dưới 1 cm, hoặc sỏi gan mật dạng bùn và sỏi kích thước nhỏ. Trong những ca này, việc dùng thuốc Đông – Tây y kết hợp có thể dần tống sỏi, còn phẫu thuật chưa chắc đã giải quyết được triệt để.
2/ Sỏi sót lại trong đường mật hoặc sỏi chưa được lấy hết sau phẫu thuật, phải mổ lại thì rất khó khăn và có nguy cơ cao.
3/ Bệnh sỏi trong gan (sỏi nội gan) gồm nhiều viên sỏi nhỏ lan rộng, khó can thiệp bằng phẫu thuật.
4/ Bệnh nhân có sỏi kích thước tương đối lớn nhưng triệu chứng nhẹ, không có biến chứng kèm theo, cũng có thể thử điều trị bảo tồn.
Ngoài ra, trước và sau phẫu thuật cũng nên kết hợp dùng thuốc Đông – Tây y. Trước khi mổ, cần hỗ trợ toàn thân, chống sốc, kháng sinh, phối hợp thuốc Đông y để cải thiện tình trạng và giảm nguy cơ phẫu thuật. Sau mổ, tiếp tục uống một thời gian thuốc Đông y để giúp tống sỏi dạng bùn và mảnh sỏi, đảm bảo lưu thông mật, kiểm soát nhiễm trùng, phục hồi chức năng gan.
Nhận định thế nào về điều trị không phẫu thuật sỏi mật?
Phá sỏi, tan sỏi, tống sỏi đều được xếp chung vào nhóm “điều trị không phẫu thuật” sỏi mật. Nhiều tài liệu cho thấy hiệu quả đã được khẳng định, nên việc coi đây là một phương pháp lựa chọn và bổ sung trong điều trị sỏi mật là hợp lý. Tuy nhiên, các phương pháp này vẫn chưa thực sự hoàn hảo, cần tiếp tục cải tiến. Hạn chế chủ yếu là tỉ lệ biến mất hoàn toàn sỏi còn thấp, tác dụng phụ nhiều (có khi nặng), chỉ định đòi hỏi chặt chẽ, số ca phù hợp không nhiều. Nếu không được chọn lọc, bệnh nhân phải chịu đau đớn mà không đem lại hiệu quả.
Hiện có cơ sở y tế phối hợp cả ba: phá sỏi – tan sỏi – tống sỏi để tận dụng thế mạnh của từng phương pháp, nhờ đó nâng cao hiệu quả và giảm tỷ lệ biến chứng. Mặc dù vậy, với sỏi túi mật, toàn bộ phương pháp không phẫu thuật đều giữ lại túi mật – nghĩa là còn nguy cơ tái phát sỏi. Về lý thuyết, sỏi có thể tái phát sớm hay muộn. Do đó, có học giả nêu ý tưởng tìm cách “cắt bỏ túi mật mà không cần phẫu thuật” bằng phương pháp lý – hóa, phá hủy niêm mạc túi mật, sau đó tạo xơ để túi mật xẹp và biến mất, từ đó chữa khỏi hoàn toàn sỏi túi mật. Thí nghiệm trên động vật cho thấy tính khả thi, nhưng trong nước chưa có nghiên cứu liên quan. Sỏi đường mật cũng đối diện vấn đề tương tự về tái phát.
Trong bối cảnh hiện tại, điều trị không phẫu thuật vẫn chưa thay thế hoàn toàn phẫu thuật, nhưng cũng không thể phủ nhận vai trò của nó. Phương pháp này cần được tiếp tục phát triển.
Những phương thuốc Đông y nào có hiệu quả trong điều trị sỏi mật?
Sỏi mật do nhiều nguyên nhân khiến sỏi hình thành trong đường mật. Dù cơ chế chưa rõ hoàn toàn, hầu hết cho rằng nhiễm trùng đường mật là yếu tố quan trọng. Bởi vậy, viêm túi mật và sỏi mật thường được xem như “bệnh chị em”. Triệu chứng sỏi mật tương tự viêm túi mật mạn tính, đôi khi xảy ra về đêm do khi nằm ngửa, sỏi dễ trượt vào cổ túi mật gây tắc. Việc chẩn đoán thường không khó, siêu âm B hay chụp túi mật cản quang đều cho kết quả khá chính xác. Trong Đông y, sỏi mật thuộc phạm vi “vị quản thống”, “hiếp thống” hoặc “phúc thống”, nguyên nhân chủ yếu do khí uất ở can, thấp nhiệt ở gan mật. Đông y có tác dụng điều trị đáng kể cho bệnh này. Dưới đây là một số bài thuốc tiêu biểu (trích dẫn trong các tài liệu y học), có thể lựa chọn ứng dụng:
Thành phần: Đương quy, xích thược, đào nhân, bán hạ chế, hổ trượng, chỉ thực sao, kim tiền thảo, uất kim, quyết minh tử, thủ ô chế, đại hoàng, diên hồ, tạo giác tử. Ngày 1 thang, sắc uống. Gia giảm: Vàng da rõ, táo bón thêm nhân trần, huyền minh phấn, tăng liều đại hoàng; Buồn nôn, nôn mửa thêm trần bì, hậu phác; sốt cao thêm hoàng cầm, bồ công anh, hồng đằng; Đau trướng rõ rệt gia Sài hồ, Mộc hương, Xuyên luyện tử. Sau khi khống chế được triệu chứng có thể chế thành dạng viên nang để uống tiếp.
Kết quả: Điều trị 100 ca (30 ca viêm túi mật, 70 ca sỏi túi mật). Ở nhóm viêm túi mật: khỏi 20 ca, tiến triển tốt 8 ca, không hiệu quả 2 ca, liệu trình 18–38 ngày, trung bình 26 ngày. Ở nhóm sỏi túi mật: khỏi 21 ca, tiến triển tốt 20 ca, cải thiện 22 ca, không hiệu quả 7 ca, tổng hiệu quả 91%, liệu trình 12–215 ngày, trung bình 76 ngày.
Nguồn: Kinh nghiệm của Trần Tân Khai, “Tạp chí Trung y Chiết Giang”, tháng 8/1989.
Thành phần: Hỏa tiêu (dùng sau) 6 g, quế chi, kê nội kim (mỗi thứ 9 g), nhân trần, hạ khô thảo (mỗi thứ 24 g), uất kim 18 g, hoài ngưu tất 15 g, chỉ xác, sài hồ, quất hạch, vương bất lưu hành (mỗi thứ 12 g), kim tiền thảo 30 g. Ngày 1 thang, sắc uống. Có thể thêm hoàng kỳ, đảng sâm, bạch truật, cam thảo sao cho người chính khí kém.
Hiệu quả: Áp dụng cho nhiều trường hợp, kết quả đáng kể.
Nguồn: Kinh nghiệm của Triệu Vũ Xuyên, “Tạp chí Trung y Tứ Xuyên”, 1990/số 7.
Bài thuốc: Đảm Lạc Thang (胆乐汤)
Phương pháp điều trị
Sử dụng các dược liệu: Đan bì, Uất kim, Đào nhân, Chế thổ miết, Giáp châu, Chích thăng ma, Xuyên luyện tử (mỗi vị 10g), Bạch thược, Sinh địa (mỗi vị 30g), Hải kim sa, Tiên hạc thảo, Kim tiền thảo, Mạch môn (mỗi vị 35g), Nhân trần, Kê nội kim (mỗi vị 15g), Sài hồ, Chỉ xác (mỗi vị 5g), Đại hoàng 12g (cho vào sau). Tất cả sắc với 800ml nước, thu lấy 450ml nước cốt. Mỗi ngày 1 thang, chia 3 lần, mỗi lần 150ml, uống ấm sau bữa ăn.
Trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhân biếng ăn, nôn mửa thường xuyên, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn cân bằng nước – điện giải hoặc nhiễm trùng nặng kèm sốt cao kéo dài, cần phối hợp Tây y để bù dịch, kháng nhiễm trùng, điều chỉnh toan và bổ sung chất điện giải. Khi đau dữ dội không tự giảm được, có thể tiêm bắp Dolantin 50–100mg và Atropine 0,5mg.
Hiệu quả điều trị
Ứng dụng trên 31 ca bệnh, kết quả khả quan.
Chú thích: Bài thuốc do Ngô Chính Bổn (吴正本) đúc kết kinh nghiệm, được đăng trên tạp chí “Thực Dụng Trung Tây Y Kết Hợp” (1990, Tập 3, số 2).
Các bài thuốc Đông y điều trị sỏi tàn dư sau phẫu thuật đường mật
Những trường hợp còn sót sỏi trong quá trình phẫu thuật đường mật gặp nhiều khó khăn trong điều trị. Dưới đây là một số bài thuốc gợi ý:
Phương pháp điều trị
Lợi Đảm Bài Thạch Thang
Gồm Kim tiền thảo, Hạt củ cải (Lai Phục tử), Nhân trần (mỗi vị 30g), Hoàng cầm, Hậu phác, Mang tiêu (mỗi vị 15g), Sinh đại hoàng 20g (cho vào sau), Hương phụ, Tam lăng, Nga truật (mỗi vị 12g). Mỗi ngày 1 thang, sắc nước uống.
Phép gia giảm: Với thể khí trệ thì bỏ Hoàng cầm, Mang tiêu, thêm Sài hồ, Uất kim; Thể mủ độc (nhiễm trùng nặng) thì bỏ Tam lăng, Nga truật, thêm Kim ngân hoa, Liên kiều.
Hiệu quả điều trị
Đã trị 72 ca sỏi sót kèm nhiễm trùng cấp đường mật và tắc nghẽn đường mật. Sau khi uống thuốc, các dấu hiệu triệu chứng, nhiệt độ cơ thể, xét nghiệm trở về bình thường, chụp T-ống ở đường mật cho thấy 20 ca sạch sỏi, 29 ca thuyên giảm, 23 ca không hiệu quả.
Chú thích: Bài thuốc dựa trên kinh nghiệm của Diêu Dục Tu (姚育修), đăng trong “Tạp chí Trung Y” (1984, số 5).
2/3. Bài số 2 và số 3
Phương pháp điều trị
Phương thuốc ①: Gia giảm Đại Sài Hồ Thang
Sài hồ 12g, Đại hoàng 20g (cho vào sau), Hoàng cầm, Bạch thược (mỗi vị 10g), Mộc hương, Chỉ xác, Uất kim (mỗi vị 15g), Mang tiêu 6g (uống hòa vào sau), Kim tiền thảo 30g.
Gia giảm: Đau nhiều thêm Xuyên luyện tử, Diên hồ; Sốt cao thêm Song hoa (Kim ngân hoa), Địa đinh; Lưỡi bẩn dày thêm Hoắc hương, Bội lan…
Phương thuốc ②: Gia vị Tứ Quân Tử Thang
Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Đương quy (mỗi vị 20g), Đan sâm 15g, Đại táo 7 quả, Cam thảo 6g. Sắc uống.
Thuốc ① dùng 6–10 ngày làm 1 liệu trình, tạm dừng 1–3 tháng rồi lặp liệu trình kế tiếp. Trong giai đoạn tạm dừng thì uống bài ②. Khi uống bài ①, bệnh nhân đại tiện khoảng 3 lần/ngày, cần sàng lọc phân để tìm sỏi.
Hiệu quả điều trị
Áp dụng trên 26 ca, có 18 ca tống được sỏi, 8 ca không tống. Số thang thuốc ① ít nhất 87 thang, nhiều nhất 250 thang.
Chú thích: Kinh nghiệm của Trương Chí Thánh (张志圣), đăng trong “Tạp chí Trung Y” (1984, số 5).
Thành phần
90g bột Đại hoàng, 60g bột Uất kim, 60g bột Hỏa tiêu, 30g bột Kim tiền thảo, 30g bột Sinh kê nội kim, 30g bột Chi tử, 30g bột Quảng mộc hương.
Phương pháp điều trị
Trộn đều thành bột, dùng nước luyện thành hoàn. Mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 6–16g, uống với nước ấm sau ăn 30 phút. Mỗi 15 ngày là 1 liệu trình, nghỉ 1 tuần rồi tiếp tục liệu trình tiếp theo. Khi có cơn đau cấp, có thể tăng liều, duy trì số lần đại tiện 3–5 lần/ngày. Không dùng thêm thuốc khác, nhưng có thể hỗ trợ bù dịch khi thiếu nước, điều chỉnh rối loạn điện giải.
Chỉ định
Sỏi còn sót sau phẫu thuật đường mật.
Hiệu quả lâm sàng
Trên 30 ca, tống sỏi 22 ca (73%), trong đó 10 ca tống sạch (33%). Có 8 ca không tống được (26%). Bệnh nhân dùng tối đa 24 liệu trình, tối thiểu 2 liệu trình, trung bình 18,5 liệu trình. Ngưng thuốc 2 năm không thấy tái phát, mỗi năm có thể tiếp tục 2–3 liệu trình để dự phòng.
Kinh nghiệm
Bệnh nhân sỏi còn sót đường mật thường phải mổ nhiều lần, rất khó khăn. Dùng phương pháp không phẫu thuật, phối hợp thuốc Đông y để nâng cao hiệu quả là đề tài có ý nghĩa. Đại Hoàng Hoàn giúp thanh nhiệt trừ thấp, bài sỏi giảm đau, kết quả khả quan. Với bệnh nhân chưa tái phát, bài thuốc còn giúp “phòng biến chứng cho người đã mắc”. Quan sát cho thấy phương pháp “thông phủ tả hạ” là chủ đạo, trong đó Đại hoàng giữ vai trò quan trọng suốt liệu trình. Liều dùng sao cho mỗi ngày đi lỏng 2–3 lần là lý tưởng.
Nguồn: Chu Thư Vọng (周书望): “Đại Hoàng Hoàn trị 30 ca sỏi còn sót sau mổ đường mật.” – “Tạp chí Trung Y Hồ Bắc”, (1):13, 1991.
Thành phần
Sinh đại hoàng 10g, Uất kim, Chỉ xác mỗi loại 12g, Kim tiền thảo 30–60g.
Gia giảm:
Thể khí uất: Tăng liều Chỉ xác 20–30g, thêm Sài hồ, Mộc hương;
Thể ứ huyết: Tăng liều Uất kim 20–30g, thêm Đan sâm, Hồng hoa, Đào nhân;
Thể thấp nhiệt: Tăng liều Đại hoàng 20–30g, thêm Nhân trần, Hổ trượng, Hoàng cầm;
Thể hàn thấp: Dùng Đại hoàng chế (3–6g), thêm Can khương, Thương truật, Bạch truật, Thảo quả, nếu hàn nặng thêm Chế phụ tử.
Phương pháp Mỗi ngày 1 thang, sắc 2 lần, chia 2 lần uống.
Chỉ định: Sỏi còn sót sau mổ đường mật.
Hiệu quả lâm sàng :Dùng bài thuốc này (gia giảm theo chứng) trên 24 ca sỏi sót sau mổ. Kết quả: 15 ca sạch triệu chứng, tống được sỏi; 7 ca giảm triệu chứng; 2 ca chuyển mổ. Tổng tỉ lệ hiệu quả 91,7%.
Kinh nghiệm
Hiện nay có nhiều bài thuốc trị sỏi còn sót. Các vị trong bài trên được lựa chọn dựa trên nghiên cứu dược lý hiện đại. Chẳng hạn, Đại hoàng, Uất kim, Kim tiền thảo có tác dụng chống viêm, tăng tiết mật; Chỉ xác co bóp túi mật, giãn đường mật, thuận lợi bài sỏi. Bốn vị này phối hợp giúp tiêu viêm lợi mật, bài sỏi, giảm đau, hiệu quả lâm sàng tốt. Tuy nhiên, Đại hoàng là vị chủ chốt, không nên tùy tiện bớt – phải gia giảm tùy theo bệnh lý.
Nguồn: Đường Mậu Thanh (唐茂清) “Dùng Đại Hoàng Nhị Kim Thang trị sỏi còn sót sau mổ đường mật.” – “Tạp chí Trung Y Tứ Xuyên”, (1):31, 1986.
Thành phần
Kim tiền thảo, Nhân trần, Hạt củ cải (mỗi vị 30g), Hoàng cầm, Hậu phác, Mang tiêu (mỗi vị 15g), Sinh đại hoàng 20g (cho vào sau), Hương phụ, Tam lăng, Nga truật (mỗi vị 12g).
Gia giảm: Thể khí trệ rõ thì bỏ Hoàng cầm, Mang tiêu, thêm Sài hồ, Uất kim; Thể mủ độc (nhiễm trùng nặng) thì bỏ Tam lăng, Nga truật, thêm Kim ngân hoa, Liên kiều (hoặc Bại tương thảo).
Phương pháp
Mỗi ngày 1 thang sắc nước uống. Sau khi ra viện, có thể dùng dài ngày để củng cố.
Cũng có thể kết hợp áp dụng “Tổng công bài thạch liệu pháp” (sử dụng Lợi Đảm Bài Thạch Thang làm chủ dược):
(1) Nhóm có ống T đường mật: Bệnh nhân có nhiều sỏi nhỏ còn sót trong gan (được xác nhận qua chụp T-ống). Dùng thuốc Đông y là chính, phối hợp rửa ống mật và gõ vùng mật. Quy trình như sau:
7h sáng uống 1 thang Lợi Đảm Bài Thạch Thang;
(2) Nhóm đã rút ống T
Quy trình:
Châm cứu điều trị sỏi mật như thế nào?
Châm cứu đặc hiệu ở một số huyệt để chữa sỏi mật
Liệu pháp từ trường cục bộ và dán tai hạt nam châm đối với sỏi mật
Theo lý luận kinh lạc, 14 đường kinh đều thông đến tai, tạo liên kết nội tạng với nhau, nội tạng với thân thể, và các phần cơ thể với nhau, hình thành các hoạt động chức năng phức tạp. Phép trị bằng từ trường dựa trên hiệu ứng của từ trường xoay, tác động lên hệ thống mật để cải thiện chức năng túi mật, tăng khả năng bài sỏi. Việc châm cứu bằng nam châm tại huyệt (magnetopuncture) có cơ chế tương tự châm cứu vật lý, khi dùng hạt nam châm ép vào huyệt ở tai, có thể thông suốt đường mật, cải thiện tình trạng ứ mật. Lâm sàng quan sát thấy khó chịu vùng bụng phải trên giảm đáng kể sau 20–30 phút trị liệu, siêu âm B cho thấy túi mật co bóp tốt hơn. Ngoài ra, nghiên cứu hồng ngoại cũng xác nhận từ trị liệu có tác dụng tống sỏi. Sỏi thải ra chủ yếu chứa muối canxi và sắc tố mật, cho thấy phương pháp từ trường có thể phá vỡ và bào mòn sỏi sắc tố, nhưng không hiệu quả với sỏi cholesterol; sau điều trị, hàm lượng cholesterol trong sỏi còn lại lại tăng lên, và càng tăng nếu kéo dài số lần trị liệu. Có báo cáo rằng dùng từ trị liệu cục bộ, dán tai bằng hạt nam châm kết hợp thuốc Đông y sơ can lợi đởm bài thạch, điều trị cho nhiều ca sỏi túi mật, sỏi trong – ngoài gan, đạt tỉ lệ hiệu quả 90%, tỉ lệ khỏi 32%. Những yếu tố ảnh hưởng kết quả gồm:①Túi mật xơ hóa, giảm co bóp;②Viêm dính, sẹo hẹp ở đoạn ống mật chủ;③Dị dạng túi mật;④Sỏi cholesterol; ⑤Đường kính sỏi >1,2 cm; ⑥Mật cho sóng siêu âm kém.
Cách dùng máy “Thôi án vận kinh” (推按运经仪) để chữa sỏi mật
Máy “Thôi án vận kinh” là thiết bị điện tử trong nước (Trung Quốc) phát minh để chữa sỏi mật, sinh ra xung nhịp có khả năng thẩm thấu rất cao, thông qua kích thích huyệt đạo và động tác “đẩy ấn” tăng cường, tác động lên gan mật, đẩy sỏi. Thường mỗi tuần trị 3 lần, mỗi 10 lần là 1 liệu trình. Máy này áp dụng cho cả sỏi trong – ngoài gan và sỏi túi mật, chỉ định và chống chỉ định cơ bản giống các liệu pháp tống sỏi khác, và có thể phối hợp với các phương pháp phẫu thuật hoặc không phẫu thuật để nâng cao hiệu quả.
Khái quát về sỏi mật (胆石症)
Trong hệ thống đường mật, một số thành phần của mật (sắc tố mật, cholesterol, chất nhầy, canxi…) có thể lắng đọng và ngưng kết tạo thành sỏi dưới tác động của nhiều yếu tố. Sỏi hình thành ở các ống mật gọi là sỏi ống mật (胆管结石), sỏi trong túi mật gọi là sỏi túi mật (胆囊结石), cả hai đều gọi chung là sỏi mật (cholelithiasis).
Phân loại và đặc điểm
Dựa vào thành phần, chia sỏi mật thành 3 loại chính: sỏi sắc tố, sỏi cholesterol, sỏi hỗn hợp.
Đặc điểm ở Trung Quốc: ①Loại sỏi: Sỏi hỗn hợp mang sắc tố dạng bùn chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều so với sỏi cholesterol. ②Vị trí: Sỏi ống mật phổ biến hơn sỏi túi mật, tỷ lệ sỏi ở ống mật trong gan cũng cao. ③Nguyên nhân: Trước đây, giun đũa đường ruột (Ascaris lumbricoides) được xem là yếu tố hình thành sỏi quan trọng. Nhưng những năm gần đây, nhờ nâng cao vệ sinh ăn uống và dinh dưỡng, tình trạng này có thay đổi.
Nguyên nhân và cơ chế
Có 3 yếu tố chính:
Cơ chế hình thành sỏi cholesterol: Nếu cholesterol trong mật quá dư (bão hòa) do ăn nhiều mỡ, nó dễ kết tinh. Bình thường, nhờ nồng độ axit mật và lecithin đủ, cholesterol được giữ dạng “micelle” và không lắng đọng. Trong một số bệnh đường ruột khiến mất axit mật, cholesterol càng dễ kết tủa.
Cơ chế hình thành sỏi bilirubin: Khi nồng độ bilirubin tự do trong mật tăng, nó kết hợp với canxi tạo muối canxi bilirubinate không tan. Ở người khỏe mạnh, bilirubin phần lớn ở dạng kết hợp với acid glucuronic, ít bị tự do hóa. Enzyme β-glucuronidase của vi khuẩn (ví dụ E. coli) có thể phá vỡ liên kết này, giải phóng bilirubin. Vì thế, người có giun đũa đường ruột hay viêm đường mật do vi khuẩn dễ hình thành sỏi bilirubin. Mặt khác, tăng sắc tố mật (ví dụ tan máu), tăng canxi hoặc tăng độ acid của mật cũng làm sỏi bilirubin thành hình.
Ly Trường Xuân dịch