KHUẨN LỴ.细菌性痢疾.
Lỵ do vi khuẩn (viết tắt là lỵ do vi khuẩn) là bệnh truyền nhiễm cấp tính ở đường ruột phổ biến nhất vào mùa hạ thu, do vi khuẩn lỵ (Shigella) gây ra, với tổn thương chủ yếu là viêm có mủ ở đại tràng. Bệnh lỵ do vi khuẩn có phạm vi dịch rộng, lây lan nhanh, tỷ lệ mắc bệnh cao và gây nguy hại lớn cho sức khỏe con người, đặc biệt là ở những vùng bị lũ lụt; một khi nguồn nước bị ô nhiễm thì càng dễ xảy ra và lan rộng bệnh lỵ.
Tài liệu tham khảo: Lỵ do vi khuẩn (tác nhân gây bệnh)
Vi khuẩn lỵ thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm, thuộc chi Shigella, với Shigella dysenteriae (Fuchs) và Shigella flexneri (Song) là hai loại phổ biến nhất. Loại vi khuẩn này có khả năng đề kháng môi trường khá mạnh, có thể sống trên trái cây, rau củ khoảng 10 ngày, và trong nước sông có thể tồn tại tới 3 tháng; ở nhiệt độ thích hợp, nó còn sinh sôi nảy nở mạnh mẽ. Tuy nhiên, vi khuẩn không chịu được nhiệt độ cao và rất nhạy cảm với các chất khử trùng hóa học.
1/ Giai đoạn cấp tính
1) Loại thông thường (điển hình): Khởi phát đột ngột, thường kèm theo cảm lạnh, sốt, mệt mỏi toàn thân. Triệu chứng đường ruột gồm: đau bụng, tiêu chảy, đau toàn bụng (đặc biệt vùng bụng trái dưới rõ rệt); phân có đặc tính như nhầy.Trong 1–2 ngày ban đầu, phân có thể có mủ và máu, kèm theo cảm giác “Lý cấp hậu trọng” cần đi đại tiện gấp (cảm giác cấp bách). Số lần đi tiêu hàng ngày có thể vượt quá 10 lần; bệnh kéo dài 1–2 tuần rồi giảm bớt hoặc tự khỏi, hoặc chuyển thành dạng mãn tính.
2) Loại nhẹ (không điển hình): Triệu chứng chủ yếu là tiêu chảy vài lần mỗi ngày, có thể không kèm theo triệu chứng toàn thân. Phân không có mủ máu, cảm giác “cần đi đại tiện” không rõ ràng. Bệnh có thể tự khỏi sau vài ngày hoặc chuyển thành dạng mãn tính.
3)Loại nhiễm độc: Thường gặp ở trẻ từ 2–7 tuổi, hiếm gặp ở người lớn. Biểu hiện là nhiễm độc máu nặng, khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, sốt cao đột ngột có thể lên đến trên 40°C, co giật, tinh thần ủ rũ hoặc hôn mê. Có thể chỉ trong vài giờ bệnh nhân bị sốc hoặc do suy hô hấp, suy tim dẫn đến tử vong. Trong loại này, triệu chứng đường ruột không rõ ràng hoặc hoàn toàn không có (không đau bụng, không tiêu chảy). Loại nhiễm độc của lỵ do vi khuẩn có thể được chia thành ba dạng: sốc, dạng não và dạng hỗn hợp, trong đó dạng hỗn hợp nguy hiểm nhất.
1) Loại kéo dài: Bệnh nhân có tiền sử mắc lỵ do vi khuẩn, các triệu chứng xuất hiện và biến mất theo chu kỳ, lúc nhẹ lúc nặng; bệnh kéo dài trên 2 tuần.
2) Loại tiềm ẩn: Bệnh nhân có tiền sử mắc lỵ do vi khuẩn nhưng các triệu chứng hoàn toàn biến mất, cấy phân âm tính, trong khi kiểm tra đại tràng (đặc biệt là kết tràng) qua nội soi vẫn cho thấy các thay đổi đáng kể.
3) Loại tái phát cấp tính: Triệu chứng giống lỵ cấp tính điển hình nhưng mức độ nhẹ hơn.
(Điều trị)
1/Đối với lỵ do vi khuẩn cấp tính:
a. Phương pháp thông thường: Nghỉ ngơi, cách li, sử dụng thực phẩm giàu dinh dưỡng, dễ tiêu. Đối với bệnh nhân không thể ăn uống, có thể dùng dung dịch bù nước đường uống.
Thời gian ủ bệnh của lỵ do vi khuẩn Thời gian ủ bệnh ngắn nhất vài giờ, lâu nhất có thể tới một tuần, trung bình từ 1–3 ngày. Theo báo cáo, chỉ cần ăn thực phẩm có chứa hơn 10 tế bào vi khuẩn lỵ thì người đó rất có khả năng bị nhiễm bệnh. Vi khuẩn lỵ ưa sống ở nhiệt độ từ 20°C đến 40°C, sinh sôi nhanh nhất ở 37°C, và có thể tồn tại vài tuần trong môi trường tối, ẩm hoặc lạnh giá. Nó có thể được tìm thấy trên nguồn nước, đất, rau củ, trái cây, các loại thực phẩm và vật dụng sinh hoạt. Theo đo đạc, vi khuẩn lỵ trên mỡ lợn, cơm, bánh bao và dưa hấu, dưới điều kiện thích hợp, có thể tăng lên 50.000 lần chỉ trong 1–2 giờ. Nguồn lây nhiễm của bệnh lỵ: Bệnh nhân mắc lỵ và những người là mang mầm là nguồn lây truyền; phân của họ có chứa vi khuẩn lỵ, có thể làm ô nhiễm quần áo, dụng cụ, đồ chơi và lây qua tay, thực phẩm, nước uống hoặc đồ uống. Ruồi cũng có tỷ lệ mang mầm cao, là một vectơ quan trọng trong việc lây lan bệnh.
Các yếu tố khiến bệnh lỵ thường xảy ra vào mùa hạ thu:
1/ Thời tiết: Vào mùa hạ thu, thời tiết oi bức, nhiệt độ cao rất phù hợp cho sự sinh sôi của vi khuẩn lỵ. 2/ Thực phẩm tươi sống: Mùa hạ thu là thời điểm trái cây, rau củ tươi sống ra mắt với số lượng lớn; do thời tiết nóng, người ta thường ăn sống nhưng không chú ý rửa sạch khử trùng hoặc tự tin về sức khỏe, không rửa tay trước khi ăn, dẫn đến việc vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiêu hóa cùng với thực phẩm. 3/ Sự thay đổi lưu lượng máu: Vào mùa hạ thu, cơ thể cần tỏa nhiệt qua da nhiều hơn để duy trì nhiệt độ ổn định, làm cho mạch máu da thường xuyên giãn nở, trong khi đó mạch máu của hệ tiêu hóa tương đối co lại, lượng máu cung cấp giảm, do đó khả năng đề kháng với bệnh truyền nhiễm đường ruột cũng giảm theo.
Ngoài ra, cảm lạnh, mệt mỏi quá độ, ăn uống quá mức cũng như mắc các bệnh cấp, mãn tính đều có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể, dễ dẫn đến nhiễm lỵ.
Cơ chế bệnh lý: Sau khi vi khuẩn lỵ xâm nhập vào đường tiêu hóa, với cơ chế tiêu diệt của dịch vị ở người bình thường, hầu hết vi khuẩn bị tiêu diệt, chỉ một ít “thoát mạng” sẽ bị ruột ngăn cản hoặc thải ra. Tuy nhiên, khi hệ thống phòng thủ của cơ thể suy yếu, vi khuẩn lỵ sẽ có cơ hội xâm nhập, gây ra các triệu chứng như ớn lạnh, sốt (thường kèm theo đau đầu, mệt mỏi), trong thời gian ngắn xuất hiện đau bụng, tiêu chảy; phân ban đầu có dạng nước, chuyển nhanh thành phân nhầy, có mủ hoặc máu, số lượng phân ít nhưng số lần đi tiêu nhiều, kèm theo cảm giác “cần đi đại tiện” rõ rệt.Trong những trường hợp nặng, có thể xảy ra sốc nhiễm độc đe dọa tính mạng.
Ở trẻ em dưới 7 tuổi, vào mùa hạ thu, dễ mắc lỵ do vi khuẩn nhiễm độc với các triệu chứng chính là sốt cao đột ngột, co giật, hôn mê… cần được xử trí kịp thời.
Phòng ngừa bệnh lỵ do vi khuẩn: Tăng cường giám sát vệ sinh môi trường và an toàn thực phẩm, quản lý tốt thực phẩm, nguồn nước, phân và việc khử trùng dụng cụ ăn uống; diệt ruồi, ngăn ruồi tiếp xúc; không ăn rau sống, trái cây chưa được rửa khử trùng; không ăn trái cây, dưa hấu không đảm bảo vệ sinh; không ăn thực phẩm hư hỏng, đồ ăn thừa chưa qua xử lý; không uống nước chưa qua đun sôi. Cá nhân cần rèn luyện thói quen vệ sinh tốt: rửa tay bằng xà phòng trước và sau bữa ăn, sau khi đi vệ sinh; với rau quả ăn sống cần rửa sạch, khử trùng hoặc bóc vỏ; không mua các loại thực phẩm chế biến sẵn từ các quầy hàng rong như dưa hấu, dứa đã cắt sẵn. Không tụ tập ăn uống vào mùa hè; đối với bệnh nhân lỵ cần được chẩn đoán, cách ly và điều trị sớm để ngăn chặn sự lây lan của bệnh. Trong mùa dịch lỵ, có thể dùng các bài thuốc nấu từ tỏi, rau dền, hoài sơn, bạch đầu hữu, kim ngân hoa, lá khuynh, địa cẩm, khiết thân… nhằm phòng ngừa. Ngoài ra, hoa nhài và khổ qua cũng có tác dụng nhất định trong việc phòng ngừa và điều trị. Các loại thuốc thường dùng để điều trị lỵ: Lệ tính linh, hoài sơn tinh, phức hợp xinnuo ming (không dùng cho bệnh nhân dị ứng với sulfonamide), fluoroquinolones, pipemidic acid, gentamicin, kanamycin…
Các loại thuốc trên cần được sử dụng hợp lý dưới sự chỉ dẫn của bác sĩ; sau khi triệu chứng biến mất, cần dùng thêm 3–5 ngày để củng cố hiệu quả điều trị.
Lỵ do vi khuẩn ở trẻ em
Ở trẻ em, lỵ do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa hạ thu. Đường lây chủ yếu là qua phân của bệnh nhân hoặc người là mang mầm, cũng như do ruồi mang mầm làm ô nhiễm đồ dùng sinh hoạt, dụng cụ ăn uống, đồ chơi của trẻ, đồ uống… gây lây nhiễm cho người khác. Trẻ mắc lỵ do vi khuẩn dạng nhẹ thường có triệu chứng là sốt, đau bụng, cảm giác “hạ trọng” sau khi đi đại tiện, kèm theo phân nhầy hoặc phân đặc có máu. Trẻ nặng có thể đột ngột sốt cao, hôn mê, co giật, khó thở… biểu hiện của bệnh não nhiễm độc; một số trẻ còn có thể xuất hiện da nhợt nhạt, bẩm sinh, tĩnh mạch yếu, hoặc các dấu hiệu sốc như mạch yếu, lạnh tay chân… Nếu không được sơ cứu, điều trị kịp thời, có thể gây nguy cơ tử vong.
Biện pháp phòng ngừa chủ yếu là ngăn “Bệnh tòng khẩu nhập” bệnh vào từ miệng:
Đảm bảo vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm là vô cùng quan trọng.
Tích cực diệt ruồi, diệt muỗi, diệt chuột, loại bỏ nơi sinh sôi của muỗi ruồi, giữ cho nhà cửa và khu vực xung quanh luôn sạch sẽ;
Rèn luyện thói quen vệ sinh cho trẻ như: rửa tay trước sau khi ăn, sau khi đi vệ sinh; không uống nước sống; không ăn rau củ, trái cây sống; không nhổm bậy; không bậy tiện bậy vệ; nhằm giảm thiểu và kiểm soát bệnh truyền nhiễm đường ruột.Trong bối cảnh thị trường đa dạng, các loại trái cây, đồ uống phong phú với quảng cáo hấp dẫn đối với trẻ em, một số sản phẩm kém chất lượng có thể gây ra tai họa nếu không chú ý. Cha mẹ cần giáo dục con cái không ham mê đồ lạnh, thực phẩm lạnh, và khi mua cần chú ý nhãn hiệu, ngày sản xuất, hạn sử dụng, cũng như tình trạng sản phẩm có bị biến chất hay không. Vào mùa hè, nên ăn uống với thực đơn nhẹ nhàng, ăn nhiều tỏi, uống nhiều nước đun sôi. Dụng cụ ăn uống, khăn lau bát đĩa, bồn rửa, nhà vệ sinh nên được ngâm trong dung dịch khử trùng khoảng 20 phút mỗi tuần để phòng tránh bệnh.
Lưu ý đối với trẻ mắc lỵ do vi khuẩn: Trẻ em mắc lỵ do vi khuẩn cần được quan tâm đặc biệt, khi có dấu hiệu phải được đưa đến bệnh viện để kiểm tra và điều trị kịp thời; cần phát hiện, cách ly, khử trùng và điều trị sớm, cũng như xử lý phân của trẻ một cách đúng đắn để ngăn ngừa lây lan bệnh.
Lỵ do vi khuẩn nhiễm độc Đây là dạng bệnh truyền nhiễm cấp tính ở đường ruột phổ biến và nghiêm trọng nhất ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ từ 2–7 tuổi có sức khỏe khá. Hiện nay, cho rằng do hệ thần kinh của trẻ chưa phát triển đầy đủ và lượng dịch vị (đặc biệt axit dạ dày) ít, không đủ để tiêu diệt vi khuẩn lỵ; cộng với một số trẻ có tính dị ứng đặc biệt, dễ phản ứng mạnh với độc tố vi khuẩn và gây rối loạn tuần hoàn vi mô toàn thân, dẫn đến triệu chứng sốc nhiễm độc. Do đó, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở dạng nhiễm độc của lỵ do vi khuẩn ở trẻ em khá cao.
Đặc điểm của lỵ do vi khuẩn nhiễm độc: 1/ Khởi phát đột ngột: Khi vi khuẩn lỵ xâm nhập qua thực phẩm ô nhiễm, chỉ sau vài giờ bệnh đã có thể phát bệnh, và tình trạng bệnh có thể chuyển biến nhanh chóng trong vài phút. 2/ Thế bệnh hung hiểm:Hầu hết bệnh nhân khởi phát bằng sốt cao đột ngột (có thể lên tới 42°C), tay chân lạnh, khuôn mặt nhợt nhạt, huyết áp giảm, mạch yếu hoặc không đếm được, môi và móng tay tím xanh, thở gấp, ít hoặc không tiểu; một số còn có co giật, mất ý thức, co thắt liên tục. Nếu không được cứu chữa kịp thời, thường dẫn đến tử vong.3/ Triệu chứng tiêu chảy ở trẻ em có thể xuất hiện muộn và nhẹ hơn: Dễ bị cha mẹ bỏ qua.
Do đó, vào thời điểm giao mùa xuân – hạ, đặc biệt là mùa hè, nếu trẻ đột ngột sốt cao, co giật dù chưa có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng thì cũng cần phải nghi ngờ khả năng lỵ nhiễm độc và lập tức đưa đến bệnh viện để kiểm tra, điều trị.
**Lỵ do vi khuẩn, thường được gọi là “lỵ”, là bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa do vi khuẩn lỵ gây ra. Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa hè và mùa thu. Bệnh thường khởi phát đột ngột, ban đầu là sốt (nhiệt độ có thể vượt quá 38°C), cảm giác không khỏe, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn và nôn mửa, sau đó là tiêu chảy với tần suất từ vài lần đến hàng chục lần mỗi ngày, kèm theo cảm giác “cần đi đại tiện gấp” (trong dạ dày có cảm giác nặng, khó chịu sau khi đi tiêu). Ở những ca nặng, phân có thể chứa mủ và máu. Qua cấy mẫu phân thường phát hiện có số lượng lớn vi khuẩn lỵ.
Vi khuẩn lỵ là loại vi khuẩn có khả năng sống sót rất mạnh mẽ. Chúng có thể tồn tại trong đất từ 1 đến 2 tuần, và chỉ cần từ 10 đến 100 tế bào đã đủ để gây bệnh cho người. Phân và chất nôn của bệnh nhân lỵ có chứa vi khuẩn lỵ, nếu làm ô nhiễm đất, nguồn nước, thực phẩm, hoặc dụng cụ ăn uống, sẽ dễ gây ra dịch bệnh. Ruồi và gián là các trung gian quan trọng truyền nhiễm bệnh; chúng nếu dính phân, chất nôn có chứa vi khuẩn lỵ rồi tiếp xúc với nước, thực phẩm hoặc các vật chứa thức ăn thì cũng có thể truyền bệnh.
Các biện pháp phòng ngừa lỵ cần thực hiện:
1/ Thực hiện xử lý khử trùng đối với phân và chất nôn của bệnh nhân lỵ, quản lý nguồn nước tốt để tránh nhiễm khuẩn cho nguồn nước, đất và cây trồng; các nhà vệ sinh, dụng cụ ăn uống của bệnh nhân cũng cần được khử trùng.
2/ Không uống nước sống, không ăn hải sản sống; rau củ phải được rửa sạch và nấu chín, trái cây cần rửa sạch, bóc vỏ trước khi ăn.
3/ Hình thành thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh; không ăn thực phẩm có dấu hiệu bị ruồi, gián dính phải; đồng thời tích cực thực hiện công tác diệt ruồi, gián.
4/ Tăng cường rèn luyện thể chất, cải thiện sức đề kháng; trong sinh hoạt hàng ngày, ăn một chút tỏi và giấm cũng có thể hỗ trợ điều trị và phòng ngừa lỵ.
**Lỵ do vi khuẩn (viết tắt là “lỵ”) là bệnh truyền nhiễm đường ruột thường gặp do vi khuẩn lỵ gây ra, phổ biến nhất vào mùa hè và mùa thu, lây truyền qua đường miệng từ nước và thực phẩm bị ô nhiễm. Bệnh chủ yếu biểu hiện bằng sốt cấp tính, đau bụng, tiêu chảy, cảm giác “cần đi đại tiện gấp” và đi phân có mủ máu. Ở các trường hợp nặng, bệnh có thể dẫn đến sốc nhiễm độc hoặc suy hô hấp, suy tuần hoàn gây tử vong. Nếu cơ thể có sức đề kháng kém, hệ thần kinh điều tiết không ổn định, hoặc nếu người bệnh có bệnh nền về đường tiêu hóa hay nhiễm ký sinh trùng đường ruột, bệnh dễ chuyển thành lỵ mãn tính.
Chẩn đoán bệnh được dựa trên kiểm tra phân và cấy vi khuẩn. Ở giai đoạn cấp tính, bệnh nhân cần được cách ly và nghỉ ngơi; điều trị bằng kháng sinh là chủ yếu, với các biện pháp hỗ trợ điều trị sốc (nếu có), giảm phù não, và phòng ngừa suy hô hấp. Ở bệnh nhân mãn tính, cần tiến hành điều trị kéo dài, toàn diện và có hệ thống gồm kháng sinh, liệu pháp “vắc xin” vi khuẩn lỵ (菌苗), và cả các liệu pháp đóng rửa ruột.
【Công thức điều trị】
1/ Đối với bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính: Dụng cụ ăn uống, quần áo, chăn mền của bệnh nhân cần được luộc sôi để khử trùng. Phân, nước tiểu, và các chất thải khác của bệnh nhân cần được trộn với dung dịch chứa lượng tẩy trắng bằng 1/10 khối lượng chất thải, để trong 2 giờ rồi mới vứt bỏ. Chỉ khi có 2 lần cấy phân âm tính mới có thể chấm dứt cách ly.
2/ Bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính nên nghỉ ngơi trên giường, chế độ ăn chủ yếu là chất lỏng, cháo, mì; tránh ăn thực phẩm sống, đồ ăn lạnh, thực phẩm có dầu mỡ và thức ăn có tính kích thích.
3/ Ở trường hợp mất nước nhiều do tiêu chảy, cần uống nhiều nước, dùng dung dịch bù nước và dung dịch muối; đối với mất nước nặng cần cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch.
4/ Tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ, tốt nhất là ăn một ít tỏi sống hoặc uống nước hầm rau sam (马齿苋).
5/ Ở bệnh nhân lỵ mãn tính, cần chú ý điều chỉnh nhịp sinh hoạt, ăn những thực phẩm dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, tránh thực phẩm sống, lạnh và nhiều dầu mỡ. Việc sử dụng kháng sinh cần được chỉ định hợp lý dưới sự hướng dẫn của bác sĩ.
(Theo Giáo sư Trúc Thiện Châu, Đại học Y Khoa Thượng Hải)
Các thuốc thường được lựa chọn để điều trị lỵ do vi khuẩn bao gồm: hoài sơn tinh, thuốc đặc trị lỵ (痢特灵), fluoroquinolones (氟哌酸), kanamycin, ampicillin (氨苄青霉素), và cyclopentolate (环丙杀星) v.v. Khi lựa chọn thuốc cần lưu ý: 1/ Ở các ca lỵ thông thường, ưu tiên dùng kháng sinh đường uống; chỉ khi bệnh khởi phát nhanh hoặc người bệnh không thể uống được thì mới dùng đường tiêm.2/ Ở những bệnh nhân có bệnh gan, thận nặng không nên dùng kanamycin và hỗn hợp thuốc New Norment (复方新诺明). 3/Ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp, không nên dùng hỗn hợp New Norment. 4/ Ở các ca lỵ nhiễm độc, dùng cyclopentolate đường tĩnh mạch; sau khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện thì chuyển sang dùng kháng sinh đường uống.
Qua nhiều năm lâm sàng, bệnh viện chúng tôi đã tích lũy được một bộ biện pháp điều trị lỵ mãn tính hiệu quả, gồm: 1/ Phương pháp tổng quát: Chế độ ăn ít cặn, dễ tiêu, không kích thích, tránh thực phẩm sống và lạnh; nghỉ ngơi đầy đủ; điều chỉnh chứng thiếu máu; tẩy giun ký sinh trong ruột. 2/ Luân phiên dùng thuốc: Chọn các thuốc chưa được sử dụng trước đây hoặc các thuốc nhạy cảm, luân phiên sử dụng với thời gian điều trị kéo dài, đôi khi cần lặp lại nhiều chu kỳ, chủ yếu dùng đường uống, cần thiết có thể kết hợp với truyền tĩnh mạch. 3/ Bảo tồn thuốc qua đường đóng rửa ruột: Thực hiện mỗi tối, một chu kỳ từ 10 đến 14 ngày.4/ Liệu pháp “vắc xin” vi khuẩn lỵ (菌苗): Áp dụng cho những bệnh nhân liên tục thải ra vi khuẩn, cách dùng cách ngày, chu kỳ 7–10 ngày, dùng kết hợp với kháng sinh có hiệu quả tốt hơn.
Lỵ do vi khuẩn, hay “lỵ”, là bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa phổ biến nhất trong sinh hoạt. Tác hại của lỵ còn nghiêm trọng hơn so với những gì người ta tưởng, bởi lỵ mãn tính dễ tái phát, khó chữa khỏi triệt để; lỵ nhiễm độc thường gặp ở trẻ em với tình trạng nguy hiểm cao, đòi hỏi phải cảnh giác đặc biệt.
Tác nhân gây bệnh của lỵ là vi khuẩn lỵ (thuộc chi Shigella), được chia thành 4 nhóm; trong nhiều khu vực của nước ta, nhóm B (Fuchs) là nhóm lây nhiễm chính, theo sau là nhóm D (Song), và ở một số vùng còn có thể thấy nhóm A của Shigella gây ra dịch bệnh. Nguồn lây nhiễm của lỵ là bệnh nhân lỵ và người mang vi khuẩn, vi khuẩn lỵ được thải ra ngoài qua phân theo con đường “phân – miệng”. Các vật dụng sinh hoạt hoặc tay người (do lỵ còn được gọi là “bệnh tay bẩn”) bị nhiễm khuẩn thường gây ra dịch bệnh lẻ tẻ. Vi khuẩn lỵ có thể sống trên rau củ, trái cây, cơm, bột mì trong vài ngày, thậm chí trên nho, dâu tây, dưa chuột, cà chua, thạch mát, thạch thịt… có thể sinh sôi, do đó ăn thực phẩm sống, lạnh hoặc trái cây không đảm bảo vệ sinh có thể gây ra lỵ. Nhiễm khuẩn qua nguồn nước hoặc qua thực phẩm ở các đơn vị tập thể có thể dẫn đến bùng phát dịch theo kiểu “thực phẩm” hoặc “nước”. Ruồi sống trong môi trường bẩn của phân, chất thải thường mang theo vi khuẩn lỵ, do đó lỵ cũng có thể lây lan qua việc ruồi làm ô nhiễm thực phẩm.
Việc vi khuẩn lỵ có khả năng gây bệnh sau khi xâm nhập vào cơ thể phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn, khả năng gây bệnh của chúng và sức đề kháng của người bệnh. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào mức độ bám dính và xâm nhập vào tế bào biểu mô của ruột, chỉ những chủng có khả năng xâm lấn mới có thể gây bệnh. Sau khi xâm nhập, vi khuẩn sinh sôi trong tế bào biểu mô ruột và lớp liên kết dưới niêm mạc, gây viêm, hoại tử và loét niêm mạc ruột, từ đó dẫn đến các triệu chứng lâm sàng. Trong lâm sàng, nếu bệnh kéo dài dưới 2 tháng được gọi là lỵ cấp tính, còn nếu kéo dài trên 2 tháng không khỏi thì được gọi là lỵ mãn tính. Lỵ cấp tính được chia thành 3 loại: thông thường, nhẹ và nhiễm độc. Ở lỵ thông thường, bệnh nhân có cảm giác lạnh, sốt, đau bụng, tiêu chảy, kèm cảm giác “cần đi đại tiện gấp” (đặc biệt là đau bụng ở vùng trái dưới theo cơn, giảm đi sau khi đi tiêu; mỗi lần đi tiêu lượng ít nhưng tần suất cao, có thể từ mười vài lần đến hàng chục lần mỗi ngày; phân đi thường là nhầy, có mủ và máu). Lỵ nhiễm độc bao gồm các loại sốc, não và hỗn hợp, trong đó 80% bệnh nhân là trẻ em, đặc biệt là trẻ từ 2 đến 7 tuổi. Loại này khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, sốt cao (có thể trên 40°C), bệnh nhân có thể bị sốc (còn gọi là “suy tuần hoàn ngoại biên”) với biểu hiện khuôn mặt nhợt nhạt, da có vết đốm, tay chân lạnh, ngón tay tím, huyết áp giảm và thay đổi ý thức; dạng “não” (hay “suy hô hấp”) chủ yếu biểu hiện các triệu chứng nặng về thần kinh như đau đầu, nôn mửa, khó chịu, buồn ngủ, hôn mê, co giật, kích thước đồng tử không đều, suy hô hấp; dạng hỗn hợp có sự kết hợp của các triệu chứng trên, nguy hiểm nhất với tỷ lệ tử vong rất cao. Ở lỵ mãn tính, bệnh nhân thường bị tái phát kéo dài với các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy kéo dài, phân thường có nhầy, mủ và máu, kèm theo mệt mỏi, suy dinh dưỡng và thiếu máu.
Đối với lỵ cấp tính cần điều trị kịp thời. Ngoài việc cách ly đường tiêu hóa và chú ý chế độ ăn uống, biện pháp chủ yếu là sử dụng kháng sinh hiệu quả nhằm tiêu diệt vi khuẩn trong lòng ruột và lớp niêm mạc, nhằm tránh tình trạng bệnh nhân trong giai đoạn hồi phục vẫn mang vi khuẩn hoặc tiến triển thành lỵ mãn tính. Nguyên tắc dùng thuốc là: 1/Lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả thử nghiệm kháng sinh của các chủng vi khuẩn lỵ phổ biến tại địa phương hoặc kết quả cấy phân của bệnh nhân. Hiện nay, tỷ lệ kháng với tetracycline, chloramphenicol, sulfonamides và furazolidone (痢特灵) của vi khuẩn lỵ đã lên đến 70%-100%, nhiều khu vực có chủng vi khuẩn đa kháng, do đó cần căn cứ vào kết quả nhạy cảm của chủng vi khuẩn khi chọn thuốc. 2/ Ưu tiên chọn các thuốc uống dễ hấp thu qua đường ruột; nếu bệnh nặng thì chuyển sang dùng thuốc tiêm (cơ bắp hoặc tĩnh mạch). 3/ Thời gian điều trị không được dưới 5-7 ngày. Trong những năm gần đây, các thuốc thuộc nhóm quinolone được sử dụng nhiều nhất nhờ tác dụng tiêu diệt vi khuẩn mạnh mẽ, ít tác dụng phụ và hấp thu tốt qua đường uống, là lựa chọn lý tưởng trong điều trị lỵ. Trong lâm sàng, thường dùng Norfloxacin (氟哌酸) với liều dùng ở trẻ em là 20–40 mg/kg mỗi ngày chia thành 3–4 lần uống, ở người lớn dùng 0,2–0,4 g mỗi lần, 4 lần/ngày, thời gian điều trị 5–7 ngày; cũng có thể lựa chọn Cyclopropylsulfonamide (环丙沙星) hoặc Ofloxacin (氧氟沙星). Ở trẻ em nên dùng trong thời gian ngắn (trong khuôn khổ chu kỳ điều trị lỵ) và phụ nữ mang thai không nên dùng. Cần chú ý đến các trường hợp có báo cáo kháng thuốc với Norfloxacin.
Ở lỵ mãn tính cần áp dụng phương pháp điều trị toàn thân kết hợp giữa điều trị nguyên nhân và hỗ trợ triệu chứng, đặc biệt cần chú ý điều chỉnh chức năng ruột và hệ vi sinh vật ruột nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Trong mùa dịch lỵ, đối với dạng lỵ nhiễm độc – kiểu lâm sàng nguy hiểm nhất – cần luôn cảnh giác, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Các nhân viên y tế ở nước ta đã tích lũy được nhiều kinh nghiệm trong việc cứu chữa lỵ nhiễm độc, tạo ra các liệu pháp điều trị đặc hiệu hiệu quả như liệu pháp tổng hợp dựa trên 654-2, được đánh giá ở mức tiên tiến trên trường quốc tế.
Để phòng ngừa bệnh lỵ do vi khuẩn, cần áp dụng các biện pháp tổng hợp chủ yếu nhằm cắt đứt các đường lây truyền. Cụ thể: Đảm bảo vệ sinh chế độ ăn và nước uống, duy trì vệ sinh môi trường và chú ý đến vệ sinh cá nhân. Đặc biệt, cần phải rửa tay thường xuyên, nhất là trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, tránh ăn các thực phẩm bẩn để ngăn bệnh “vào miệng”. Vì liều lượng vi khuẩn lỵ cần để nhiễm bệnh người nhỏ hơn từ 10.000 đến 100.000 lần so với các tác nhân gây bệnh đường ruột khác (ví dụ: vi khuẩn cholera), nên các biện pháp phòng ngừa phải được thực hiện một cách nghiêm ngặt.
Ngoài ra, trong những năm gần đây đã có tiến triển trong lĩnh vực miễn dịch nhân tạo; bên cạnh việc ứng dụng vắc xin vi khuẩn sống “依链株” hiện nay, công tác nghiên cứu và chế tạo các loại vắc xin lai bằng công nghệ gene – vốn được xem là lý tưởng hơn – cũng đã đạt được những thành quả khả quan.
Bệnh lỵ do vi khuẩn, thường gọi tắt là “菌痢”, là bệnh truyền nhiễm đường ruột thứ hai ở Trung Quốc, chỉ sau viêm gan B. Sau khi nhiễm bệnh, miễn dịch do bệnh tạo ra không kéo dài nên người bệnh dễ tái nhiễm; Nếu lỵ cấp tính chuyển thành mãn tính thì bệnh tái phát liên tục, rất khó chữa triệt để; Như đối với dạng nhiễm độc, tỷ lệ tử vong rất cao. Vì bệnh lỵ có nguy cơ rất lớn nên việc điều trị được đặc biệt coi trọng.
Điểm mấu chốt trong điều trị bệnh lỵ là lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để tiêu diệt triệt để các tác nhân gây bệnh trong khoang ruột và lớp niêm mạc dưới, nhằm tránh tình trạng hồi phục mà vẫn mang mầm hoặc chuyển thành dạng mãn tính khó điều trị. Trong những năm gần đây, hiểu biết về các bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn (bao gồm cả bệnh lỵ) và kháng sinh đã được mở rộng toàn diện, góp phần thúc đẩy điều trị nguyên nhân của bệnh lỵ.
Những quan điểm mới trong lựa chọn kháng sinh cho bệnh lỵ chủ yếu gồm:
1/ Tránh dùng thuốc một cách mù quáng, không có mục tiêu: Phải lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả thử nghiệm độ nhạy thuốc của các chủng vi khuẩn lỵ phổ biến tại địa phương hoặc kết quả nuôi cấy phân của bệnh nhân. Một số kháng sinh từng được sử dụng phổ biến hiện nay đã không còn phù hợp. Ví dụ, tỷ lệ kháng với tetracycline, ampicillin, chloramphenicol, sulfonamides và furazolidone (痢特灵) của vi khuẩn lỵ đã đạt tới 70%–100%; nhiều khu vực có các chủng vi khuẩn đa kháng, gây khó khăn trong điều trị, do đó khi dùng thuốc phải tham khảo kết quả độ nhạy để lựa chọn thuốc thật sự hiệu quả. 2/ Ưu tiên dùng các thuốc nhóm quinolone:
Loại thuốc này có tác dụng diệt khuẩn mạnh, ít tác dụng phụ và có thể được hấp thu hoàn toàn qua đường uống, là lựa chọn lý tưởng hiện nay trong điều trị bệnh lỵ. Thực tế, nhóm thuốc này đã thay thế các thuốc cũ như chloramphenicol, sulfonamides, ampicillin và furazolidone.
Trong lâm sàng, thường sử dụng Norfloxacin (氟哌酸) với tỷ lệ nhạy cảm vào những năm 80 đạt 95%, hiện nay còn khoảng 85%. Cách dùng là:
Người lớn: mỗi lần 0.2–0.4 g, 4 lần mỗi ngày, trong 5–7 ngày.
Trẻ em: mỗi ngày mỗi kg cân nặng dùng 20–40 mg, chia thành 3–4 lần uống.
Ngoài ra, có thể dùng thay thế bằng Cyclopropylsulfonamide (环丙氟哌酸) hoặc Ofloxacin (氟嗪酸); nếu không thể uống thuốc, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch.
Trẻ em nên dùng thuốc một cách thận trọng hoặc chỉ dùng ngắn hạn; phụ nữ mang thai không được dùng. Có báo cáo cho rằng hiệu quả của Norfloxacin trong điều trị bệnh lỵ có phần giảm trong những năm gần đây, có thể do biến đổi gen gây ra kháng thuốc hoặc sự thay đổi của hệ vi khuẩn, cần được chú ý.
3/ Quan điểm về tương tác giữa kháng sinh và hệ miễn dịch: Trước đây, người ta cho rằng tiên lượng của các bệnh truyền nhiễm như lỵ chủ yếu phụ thuộc vào sự tương tác giữa kháng sinh và tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy tác dụng của kháng sinh không chỉ là diệt khuẩn đơn thuần mà là kết quả của một quá trình phức tạp tương tác giữa kháng sinh, cơ thể và tác nhân gây bệnh.
Có thể biểu diễn qua công thức: [Tác nhân gây bệnh (kháng sinh + hệ miễn dịch)] + vật chủ = kết quả
Do đó, người ta dần chú ý đến ảnh hưởng của kháng sinh đối với hệ miễn dịch của cơ thể; tác dụng điều tiết sinh học của kháng sinh đã trở thành chủ đề nghiên cứu nóng. Ví dụ, các nghiên cứu cho thấy chloramphenicol và sulfonamides có thể ức chế sự sản sinh của các tế bào hiệu ứng và gây tổn hại cho một hoặc nhiều chức năng miễn dịch, trong khi các thuốc nhóm quinolone không chỉ có hoạt tính sinh học bên trong tế bào mà còn có khả năng tăng cường chức năng của tế bào thực bào.
Trong điều trị bệnh lỵ, đặc biệt là với các ca bệnh khó điều trị, cần chú ý vừa phát huy tác dụng diệt khuẩn của thuốc, vừa tận dụng tối đa khả năng tăng cường miễn dịch của chúng để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
(Trích từ “Báo Sức Khỏe”, ngày 26/7/2000)
III. Bệnh lỵ do vi khuẩn (菌痢): Tổng quan, tự chẩn và điều trị
Tự chẩn yếu điểm:
Dựa vào mùa vụ lây nhiễm và tiền sử bệnh, nếu có khởi phát đột ngột với các triệu chứng: Sốt, đau bụng, tiêu chảy (đặc trưng với phân có mủ và máu cùng cảm giác “cần đi đại tiện gấp”), kèm theo buồn nôn, nôn mửa, mất khẩu vị, thì có thể nghi ngờ bệnh lỵ do vi khuẩn.
Do cơ địa khác nhau, các triệu chứng có thể biểu hiện đa dạng:
1/ Dạng nhẹ: Nhiệt độ cơ thể có thể bình thường hoặc hơi sốt; số lần đi tiêu khoảng 3–5 lần/ngày, phân có dạng nhão hoặc nước, chứa ít nhầy, thường không có mủ máu, cảm giác “cần đi đại tiện gấp” nhẹ và có thể kèm theo đau bụng nhẹ.
2/ Dạng nặng: Nhiệt độ cơ thể có thể cao đạt 38–39°C, kèm theo cảm giác rét run, đau đầu; số lần đi tiêu từ mười vài đến hàng chục lần/ngày, ban đầu phân có dạng nước màu vàng với phân rắn, sau đó chuyển thành phân có nhầy, mủ và máu, mỗi lần đi tiêu lượng ít, nhưng cảm giác “cần đi đại tiện gấp” rất rõ rệt, kèm theo đau bụng từng cơn.
3/ Dạng nhiễm độc: Ở dạng này, bệnh nhân có thể đột ngột phát sốt cao (nhiệt độ lên tới 40°C hoặc hơn) ngay cả khi các triệu chứng tiêu chảy, đau bụng chưa rõ ràng, thường kèm theo run, uể oải, buồn ngủ, cáu kỉnh và co giật; số lần đi tiêu không nhất thiết nhiều, đặc tính phân không nhất thiết là mủ máu nhưng xét nghiệm phân vẫn có thể phát hiện mủ, máu và nhầy, và đau bụng thường không rõ ràng. Dạng này cần cảnh giác đặc biệt vì nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến sốc, não phồng hoặc tử vong.
4/ Dạng mãn tính: Bệnh nhân có thể xuất hiện tiêu chảy gián đoạn hoặc thường xuyên có phân có nhầy và mủ máu, kèm theo đau bụng và cảm giác đầy bụng ở mức độ khác nhau.
Đề xuất điều trị:
Đối với các ca nhẹ, người bệnh có thể tự điều trị tại nhà;
Nếu các triệu chứng nặng, đặc biệt là những dấu hiệu của dạng nhiễm độc, cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt.
Các loại thuốc tự điều trị thường được sử dụng bao gồm:
Các lưu ý trong điều trị:
1/ Chế độ ăn uống: Phải đảm bảo dinh dưỡng, dễ tiêu và hạn chế tối đa việc kích thích đường ruột. Trong giai đoạn cấp tính, nên dùng chế độ ăn dạng lỏng như: súp nấu đặc từ gạo, bột khoai tây loãng, nước rau được lọc, súp trứng, nước luộc gà không dầu, súp nghêu nhẹ…; chế độ ăn bán lỏng, ít cặn như mỳ sợi, bát phở, cháo, trứng hấp…Không nên uống sữa và hạn chế sử dụng đường mía (để tránh quá trình lên men gây đầy hơi). Sau khi phân trở lại bình thường, có thể bổ sung thêm các món như hoành thánh, cơm mềm; ăn với số lượng nhỏ nhưng thường xuyên.
2/ Bù nước: Do nôn, tiêu và triệu chứng mất nước nhiều, cần uống đủ nước để đạt dung tích tiểu ít nhất 1000 ml/ngày. Nếu nôn nặng, nên tạm ngưng ăn để giảm gánh nặng cho dạ dày – ruột, và cần có sự hỗ trợ truyền dịch tĩnh mạch để bù nước và điện giải.
3/ Cách ly và nghỉ ngơi: Bệnh nhân cần được cách ly và nghỉ ngơi đầy đủ. Ở những trường hợp bệnh lỵ mãn tính, cần duy trì lịch sinh hoạt điều độ, sống có quy luật nhằm tăng cường sức đề kháng, đồng thời điều tra và điều trị các nguyên nhân góp phần gây bệnh như nhiễm ký sinh trùng, viêm loét dạ dày, viêm túi mật, viêm ruột thừa,…
4/ Vệ sinh thực phẩm: Đặc biệt chú ý đến vệ sinh thực phẩm; trong mùa dịch, có thể ăn nhiều tỏi hoặc các thực phẩm có tác dụng kháng khuẩn. Đồng thời, cần điều trị triệt để bệnh lỵ và kiểm soát nguồn lây truyền. Phân của người bệnh có thể được khử trùng bằng dung dịch tẩy trắng 1–3% (đặc biệt cần làm ở những nơi như nhà vệ sinh không có hệ thống rửa sạch bằng nước ở nông thôn).
Chú thích: “里急后重” có nghĩa là mặc dù lượng phân không nhiều nhưng người bệnh luôn cảm thấy cần đi tiêu, không thể kiềm chế được, thậm chí phải đến nhà vệ sinh liên tục.
Bệnh lỵ do vi khuẩn (菌痢) là bệnh truyền nhiễm đường ruột thường gặp, thường xuất hiện vào mùa hè, mùa thu do lây qua thực phẩm và nước uống bị ô nhiễm. Bệnh chủ yếu biểu hiện là sốt cấp tính, đau bụng, tiêu chảy, cảm giác “cần đi tiêu gấp” và đi phân có mủ máu. Ở những ca nặng, có thể xảy ra sốc nhiễm độc hoặc suy hô hấp, tuần hoàn dẫn đến tử vong. Nếu cơ thể có sức đề kháng kém, hệ thần kinh điều tiết không ổn định, hoặc có bệnh nền về đường tiêu hóa và nhiễm ký sinh trùng, bệnh dễ chuyển thành dạng mãn tính.
Chẩn đoán được đưa ra dựa trên xét nghiệm phân và cấy vi khuẩn. Ở giai đoạn cấp tính, bệnh nhân cần được cách ly và nghỉ ngơi, điều trị bằng kháng sinh; các ca nặng cần được điều trị chống sốc, điều chỉnh phù não và phòng ngừa suy hô hấp. Ở bệnh nhân mãn tính, cần áp dụng liệu pháp điều trị dài hạn, toàn diện và có hệ thống bao gồm: Sử dụng kháng sinh, vắc xin vi khuẩn lỵ (菌苗), liệu pháp đóng rửa ruột.
【Công thức điều trị】
1/ Vệ sinh dụng cụ và môi trường: Đối với bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính, dụng cụ ăn uống, quần áo, chăn màn phải được luộc sôi để khử trùng. Phân và chất thải (nước tiểu, phân) của bệnh nhân cần được trộn với dung dịch tẩy trắng với tỷ lệ 1/10 khối lượng chất thải, để trong 2 giờ rồi mới bỏ đi. Chỉ khi có 2 lần kết quả cấy phân âm tính mới được dỡ bỏ cách ly.
2/ Nghỉ ngơi và chế độ ăn uống: Bệnh nhân phải nghỉ ngơi trên giường; chế độ ăn chủ yếu là dạng lỏng như cháo, mì, nên tránh ăn thực phẩm sống, lạnh, nhiều dầu mỡ và thực phẩm có tính kích thích.
3/ Bù nước: Ở những bệnh nhân mất nước nhiều do tiêu chảy, cần uống nhiều nước, dùng dung dịch bù nước, dung dịch muối; đối với những trường hợp mất nước nặng, cần cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch.
4/ Tuân thủ chỉ định dùng thuốc: Theo chỉ dẫn của bác sĩ, bệnh nhân nên dùng thêm một ít tỏi sống hoặc uống nước hầm rau dền để hỗ trợ điều trị.
5/ Đối với bệnh lỵ mãn tính: Bệnh nhân cần duy trì lịch sinh hoạt điều độ, ăn các thực phẩm dễ tiêu và giàu dinh dưỡng, tránh ăn thực phẩm sống, lạnh và nhiều dầu mỡ.Việc sử dụng kháng sinh phải được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ. 3333
Bệnh lỵ do vi khuẩn
1/ Giai đoạn cấp tính
Sau khi người bệnh tiếp nhận thực phẩm, nước uống hay chất khác bị nhiễm vi khuẩn lỵ, bệnh sẽ xuất hiện trong vòng 1–2 ngày. Vì vi khuẩn lỵ có sản sinh các độc tố nội và ngoại nên bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng độc toàn thân; đồng thời, vi khuẩn gây tổn thương, làm hoại tử niêm mạc đại tràng, dẫn đến xuất hiện phân có mủ, máu, nhầy cùng với đau bụng. Giai đoạn cấp tính có thể chia thành 4 loại:
① Dạng nhẹ:Không có triệu chứng trúng độc, không sốt; đau bụng và tiêu chảy nhẹ, số lần tiêu không vượt quá 10 lần/ngày; Phân có chứa nhầy nhưng không có mủ hay máu. Dễ bị nhầm lẫn với viêm ruột, bệnh thường tự khỏi trong 3–6 ngày.
② Dạng thông thường (điển hình): Khởi phát đột ngột, kèm theo cảm giác rét run và sốt (nhiệt độ có thể đạt 39°C), ban đầu có nôn mửa, sau đó xuất hiện đau bụng theo cơn và tiêu chảy, số lần đi tiêu từ vài lần đến hàng chục lần/ngày, thường kèm theo cảm giác “cần đi tiêu gấp” (里急后重) và mỗi lần đi tiêu có lượng phân ít. Đôi khi phân có thể có mủ và máu; có thể kèm theo rối loạn acid–base và mất cân bằng điện giải. Bệnh kéo dài từ 1 đến 3 tuần, có thể tự khỏi hoặc chuyển sang dạng mãn tính. Ở trẻ em, có thể xuất hiện co giật và chứng nhiễm độc máu trung bình. Bệnh trình kéo dài từ 10~14 ngày
③ Dạng nặng: Xuất hiện các triệu chứng trúng độc toàn thân nghiêm trọng, khởi phát đột ngột, sốt cao, kèm theo nôn mửa, số lần đi tiêu rất nhiều đến mức không kiểm soát được, thậm chí mất kiểm soát đại tiện; phân có mủ, máu và nhầy. Đau bụng dữ dội, cảm giác “cần đi tiêu gấp” rất rõ, mất nước nghiêm trọng, tay chân lạnh và toàn bộ bụng đau nhói, đặc biệt là vùng bụng trái dưới. Bệnh nhân ở giai đoạn này rất suy kiệt, có thể xuất hiện tình trạng hôn mê, mờ ý thức, co giật và huyết áp giảm dẫn đến sốc.
④ Dạng nhiễm độc: Chủ yếu xảy ra ở trẻ em từ 2 đến 7 tuổi có sức khỏe tốt. Khởi phát đột ngột, ngay cả khi chưa xuất hiện rõ triệu chứng đau bụng và tiêu chảy, bệnh nhân đã có sốt cao (lên tới 40°C), tinh thần uể oải, mặt có màu xanh xám, tay chân lạnh, hô hấp nông, co giật lặp đi lặp lại, mất ý thức, da có hoa văn (phát ban) và cuối cùng dẫn đến suy hô hấp và suy tuần hoàn.
– Bệnh nhân dễ ngủ, có thể rơi vào trạng thái hôn mê và nhanh chóng phát triển thành sốc ngoại biên (dạng sốc) hoặc suy hô hấp (dạng não), hoặc cả hai (dạng hỗn hợp). Ở dạng nhiễm độc, triệu chứng nhiễm độc nặng như độc máu, sốc và viêm não độc tính là chủ yếu, trong khi tiêu chảy và nôn mửa không nhất thiết phải nặng và có thể xuất hiện muộn. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong rất cao. Trong mùa dịch, khi có triệu chứng đau bụng, tiêu chảy và phân có mủ, máu, cần nghi ngờ bệnh lỵ. Ở trẻ em đột ngột phát sốt cao, co giật, hôn mê, cần phải phân biệt với bệnh viêm não bạch cầu.
2/ Nếu bệnh kéo dài hơn 2 tháng, được coi là bệnh mãn tính.① Dạng mãn tính kéo dài: Có các triệu chứng lỵ với mức độ khác nhau liên tục, hoặc táo bón và tiêu chảy xen kẽ, kèm theo có thể có đau khi nhấn vùng bụng.② Dạng mãn tính ẩn: Trong vòng một năm có tiền sử mắc lỵ nhưng không có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên nội soi kết tràng cho thấy bất thường và cấy mẫu phân có thể dương tính.③ Dạng tái phát cấp tính: Có thể phát sinh trên nền của hai dạng trên, với các triệu chứng điển hình của lỵ cấp tính nhưng triệu chứng độc toàn thân nhẹ hơn. Triệu chứng chủ yếu là đau bụng và tiêu chảy; ban đầu có phân được thải ra, sau khi chất ruột cạn kiệt, phân chỉ còn là nhầy kèm theo những vết máu nhỏ, sau đó chuyển thành nhầy màu đỏ tươi. Ở mức nhẹ, số lần đi tiêu khoảng 3–5 lần/ngày; ở mức trung bình có thể lên đến hàng chục lần/ngày, kèm theo cảm giác “cần đi tiêu gấp” rất nghiêm trọng. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện sốt trung bình, mất khẩu vị, buồn nôn, tiêu chảy nhiều, mất nước nghiêm trọng, tay chân lạnh, huyết áp giảm và thậm chí sốc.
III. Điều trị
Việc điều trị bệnh lỵ phải được thực hiện theo liệu trình đầy đủ, thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày. Không được dừng thuốc khi chỉ có sự cải thiện của phân, vì điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân trở thành người mang vi khuẩn hoặc chuyển thành bệnh lỵ mãn tính – một tình trạng khó điều trị hơn.Những bệnh nhân nặng cần được nhập viện điều trị tại khoa bệnh truyền nhiễm. Đối với dạng nhiễm độc của lỵ, cần áp dụng các biện pháp cứu hộ toàn diện tại bệnh viện.
Các biện pháp điều trị cụ thể:
1/ Cách ly đường ruột: Bệnh nhân cần được cách ly cho đến khi các triệu chứng biến mất ít nhất 1 tuần hoặc cho đến khi có hai kết quả cấy phân liên tiếp âm tính. Dụng cụ ăn uống, cốc, chén bát phải dùng riêng và được khử trùng; sau khi đi vệ sinh, phải rửa tay thật kỹ.
2/ Chế độ ăn uống:Trong giai đoạn cấp tính, ngoài việc nghỉ ngơi, cần chú trọng đến liệu pháp dinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn chế độ ăn dạng lỏng hoặc bán lỏng, không chứa cặn, tránh các thức ăn có tính kích thích, nhiều dầu mỡ, chất xơ thô; sau khi bệnh vào giai đoạn phục hồi, mới dần chuyển sang chế độ ăn bình thường.
3/ Bù nước, điện giải và cân bằng axit–kiềm:Tiêu chảy và nôn mửa có thể dẫn đến mất nước, thiếu natri, kali, và gây rối loạn cân bằng axit–kiềm.Việc bổ sung nước và muối là rất quan trọng. Ở các ca nhẹ, bệnh nhân không có nôn nặng có thể uống nhiều nước và dùng dung dịch bù nước theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới; nếu mất nước ở mức trung đến nặng, cần truyền dịch tĩnh mạch.
4. Sử dụng kháng sinh hợp lý Cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm, đồng thời chú ý đến độc tính và phản ứng dị ứng của thuốc. Vi khuẩn lỵ (Shigella) rất dễ kháng thuốc, do đó điều trị tác nhân gây bệnh phải dựa vào kết quả thử nghiệm độ nhạy kháng sinh tại thời điểm, địa phương cụ thể để lựa chọn thuốc phù hợp. Hiện nay, các thuốc thường dùng gồm: nhóm quinolone (như pipemidic acid, ofloxacin (氟嗪酸), norfloxacin (氟哌酸)…), phối hợp với trimethoprim (TMP) để tăng hiệu quả; gentamicin (庆大霉素), kanamycin (卡那霉素), hỗn hợp New Norment (复方新诺明) v.v. Ngoài ra có thể dùng berberine (黄连素) và một số vị thuốc Đông y, hoặc phối hợp liệu pháp bơm rửa giữ lại trong ruột (保留灌肠).
Phòng ngừa
①Cách ly Bệnh nhân cần được cách ly tối thiểu 1 tuần sau khi hết triệu chứng, hoặc cho đến khi có 2 lần cấy phân liên tiếp âm tính.Đối với người làm việc trong lĩnh vực dịch vụ ăn uống, cần kiểm tra định kỳ để kịp thời phát hiện nguồn lây.
②Tuân thủ nguyên tắc “phòng bệnh là chính” Đảm bảo vệ sinh thực phẩm và nguồn nước, ngăn ngừa mầm bệnh xâm nhập qua đường miệng là biện pháp chủ yếu để loại trừ nguy cơ bùng phát dịch lỵ cấp tính.
③Dùng vắc xin uống phòng lỵ Vắc xin FS (phối hợp phòng cả Shigella flexneri 2a và Shigella sonnei) là loại vắc xin sống hai giá. Ngoài ra, loại vắc xin này còn có hiệu quả tốt trong điều trị tiêu chảy mạn tính, theo quan sát lâm sàng, sau khi uống 3 liều, tỷ lệ khỏi bệnh mạn tính đạt 42%, hiệu quả tổng thể đạt 97,2%. Đây là vắc xin lỵ sống hai giá bằng công nghệ gene đầu tiên được phê duyệt trên thế giới.
Bệnh lỵ do vi khuẩn cũng có thể lây qua quan hệ tình dục
Bệnh lỵ do vi khuẩn, thường gọi là “lỵ”, là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường ruột do vi khuẩn Shigella gây ra. Theo nghiên cứu y học gần đây, ngoài lây truyền qua đường tiêu hóa, bệnh còn có thể lây qua đường tình dục.
Phương pháp phòng và điều trị: Nhiều loại thuốc như tetracycline, streptomycin, sulfonamides… đều có hiệu quả trong điều trị bệnh lỵ.Trường hợp khởi phát đột ngột có thể đến bệnh viện truyền dịch để điều trị. Ở người đồng tính nam, bệnh có thể lây qua các hành vi quan hệ miệng, quan hệ hậu môn và “hôn hậu môn” (rimming).
Do đó, biện pháp chủ chốt để phòng ngừa bệnh không chỉ là giữ vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường, mà còn cần chú trọng cả “vệ sinh tình dục”.
Bệnh lỵ do vi khuẩn
Bệnh lỵ do vi khuẩn (bacillary dysentery, thường gọi là “菌痢”) là bệnh truyền nhiễm đường ruột thường gặp, do vi khuẩn Shigella gây ra. Về mặt lâm sàng, bệnh đặc trưng bởi sốt, đau bụng, tiêu chảy, cảm giác mót rặn (里急后重) cùng phân có nhầy, mủ và máu. Tổn thương bệnh lý cơ bản là tình trạng xung huyết, phù nề, xuất huyết ở niêm mạc đại tràng. Do độc lực của các nhóm Shigella khác nhau nên mức độ nặng – nhẹ trong biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau.
[Bệnh nguyên học]
Vi khuẩn lỵ (dysentery bacilli) thuộc chi Shigella, họ Enterobacteriaceae, là trực khuẩn Gram âm, không có roi, không có vỏ, không hình thành bào tử, nhưng có lông (fimbriae).Theo cấu trúc kháng nguyên, Shigella chia thành 4 nhóm A, B, C, D: Shigella dysenteriae (nhóm A), Shigella flexneri (nhóm B), Shigella boydii (nhóm C) và Shigella sonnei (nhóm D), cùng 42 kiểu huyết thanh (bao gồm các phân nhóm).
Ở nước ngoài, sau cuối thập niên 1960, nhóm D dần chiếm ưu thế; ở Trung Quốc hiện nay, nhóm B vẫn chủ đạo (62,8–77,3%), kế đó là nhóm D, và gần đây ở một số địa phương, nhóm A có xu hướng gia tăng.
Vi khuẩn lỵ có mức độ đề kháng nhất định với môi trường bên ngoài. Trong đó, nhóm D có khả năng đề kháng mạnh nhất, nhóm B xếp sau, còn nhóm A yếu nhất: Chỉ cần phơi nắng 30 phút, đun nóng đến 60℃ trong 10 phút hoặc 100℃ trong 1 phút là có thể tiêu diệt chúng. Chúng rất nhạy cảm với acid và các chất khử trùng thông thường. Trên rau, trái cây và vật dụng bị ô nhiễm, vi khuẩn có thể tồn tại 1–2 tuần; trong điều kiện tối, ẩm và lạnh, chúng có thể sống vài tuần. Thời gian sống trong phân tùy thuộc vào nhiệt độ, sự hiện diện của vi khuẩn khác v.v. 44444444
Sau khi các chủng Shigella bị chết và phân giải, chúng sẽ giải phóng nội độc tố (lipopolysaccharide). Gần đây có nghiên cứu cho thấy một số chủng A nhóm I và II, B nhóm 2a, và một vài chủng D có khả năng sản sinh ngoại độc tố (exotoxin), trong đó loại độc tố này có tác dụng gây độc thần kinh, độc tế bào và độc đường ruột. Tất cả đều tham gia vào quá trình gây bệnh. Đặc biệt, ngoại độc tố có độc lực rất mạnh, có thể làm nặng thêm tổn thương viêm ở niêm mạc ruột và gây ra các biến chứng ngoài đường ruột.
Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lỵ (Shigella) được hình thành như thế nào?
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tình trạng kháng thuốc đang trở nên ngày càng nghiêm trọng. Việc hình thành tính kháng thuốc có liên quan đến đột biến gen trên nhiễm sắc thể và yếu tố R-plasmid (còn gọi là R-factor) lây truyền qua lại liên tục giữa các loài cùng chi (Shigella) hoặc khác chi. R-plasmid là một dạng plasmid nằm ngoài nhiễm sắc thể của vi khuẩn, gồm phân tử ADN vòng sợi kép, có khả năng tự sao chép và mang thông tin di truyền nhất định. Nếu R-plasmid hợp nhất với nhiễm sắc thể, chúng sẽ cùng sao chép với nhiễm sắc thể. Sự truyền R-plasmid giữa các tế bào vi khuẩn chủ yếu thông qua ba con đường: tiếp hợp (conjugation), tải nạp (transduction) và biến nạp (transformation), trong đó tiếp hợp (conjugation) là cách thức quan trọng nhất. R-plasmid khiến vi khuẩn sản sinh ra các enzyme chuyên biệt làm vô hiệu hóa kháng sinh. Khi có sự hiện diện của một lượng nhỏ kháng sinh (tác nhân cảm ứng vi lượng), vi khuẩn cũng có thể tăng cường sản sinh lượng lớn enzyme chuyên biệt, qua đó làm gia tăng khả năng kháng thuốc. Vì lý do này, khi sử dụng kháng sinh trong lâm sàng, cần dùng đủ liều lượng, tuyệt đối tránh dùng liều thấp hoặc bôi/tiêm cục bộ, hầu ngăn chặn sự hình thành các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
[Dịch tễ học]
1/ Nguồn lây Nguồn lây bao gồm bệnh nhân (đang có biểu hiện bệnh) và người mang mầm (không có triệu chứng). Trong số bệnh nhân, các trường hợp lỵ cấp tính không điển hình và lỵ mãn tính ẩn là nguồn lây quan trọng.
2/ Đường truyền Vi khuẩn lỵ theo phân của bệnh nhân hoặc người mang mầm thải ra, lây qua tay bẩn, thực phẩm, nguồn nước hoặc tiếp xúc trong sinh hoạt, hoặc thông qua vector trung gian như ruồi, gián… Cuối cùng, vi khuẩn xâm nhập theo đường miệng vào đường tiêu hóa của người cảm nhiễm.
3/ Tính cảm nhiễm của quần thể Tất cả mọi người đều có khả năng mắc bệnh lỵ do Shigella. Tỷ lệ mắc ở trẻ mầm non cao hơn do thói quen vệ sinh chưa tốt. Ở người lớn, bệnh thường xuất hiện khi sức đề kháng giảm hoặc tần suất phơi nhiễm cao. Hơn nữa, sau khi mắc lỵ do một chủng vi khuẩn Shigella nào đó, cơ thể không hình thành miễn dịch bền vững; giữa các nhóm vi khuẩn Shigella khác nhau và giữa các kiểu huyết thanh khác nhau cũng không có miễn dịch chéo, dẫn đến nguy cơ tái nhiễm, gây mắc bệnh nhiều lần.
4/ Đặc điểm dịch tễ Bệnh lỵ do vi khuẩn có thể xuất hiện rải rác quanh năm, nhưng thường gặp nhất vào mùa hè và mùa thu. Các nguyên nhân chính: Nhiệt độ cao (khoảng 20–30°C) thuận lợi cho vi khuẩn lỵ sinh sôi. Trong điều kiện này, chỉ sau 4 giờ, chúng có thể tăng gấp 100–800 lần trên các thực phẩm tinh bột, thịt; sau 12 giờ, có thể tăng vượt mức 50.000 lần. Trong rau quả, trái cây, chúng có thể tăng gấp 20–800 lần chỉ sau 8–24 giờ. Số lượng ruồi tăng nhiều, làm tăng vector lây truyền. Thời tiết nóng làm người dân thích dùng đồ lạnh, trái cây, rau sống… tăng nguy cơ nhiễm Shigella. Khả năng bảo vệ của đường tiêu hóa giảm (chẳng hạn sau khi uống nhiều nước, acid dịch vị bị pha loãng, sức kháng vi khuẩn lỵ giảm).Ở bộ đội hoặc những nơi có tính di động cao, điều kiện vệ sinh kém, bệnh lỵ dễ bùng phát thành dịch.
[Cơ chế gây bệnh và biến đổi bệnh lý]
1 /Cơ chế gây bệnh Khi xâm nhập dạ dày, vi khuẩn lỵ dễ bị acid dạ dày diệt. Số vi khuẩn còn sót đến được ruột, ở người bình thường, hệ vi sinh đường ruột có tác dụng cạnh tranh, niêm mạc ruột cũng bài tiết IgA đặc hiệu ngăn chặn sự bám và xâm nhập của vi khuẩn. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm sút, hoặc lượng vi khuẩn xâm nhập quá nhiều, Shigella bám (nhờ lông bám) và xâm nhập tế bào biểu mô niêm mạc của đại tràng, sinh sản bên trong tế bào, sau đó lan sang tế bào kế cận và qua màng đáy xâm nhập vào lớp đệm (lamina propria), tiếp tục phát triển, phân giải, giải phóng nội độc tố và ngoại độc tố, gây phản ứng viêm cục bộ và độc tố toàn thân. Phần lớn vi khuẩn bị các thực bào đơn nhân–đại thực bào tiêu diệt tại lớp đệm, chỉ số ít đến được hạch bạch huyết mạc treo ruột và cũng nhanh chóng bị hệ thống võng nội mô tiêu diệt. Do đó, hiện tượng khuẩn huyết do Shigella trên lâm sàng tương đối hiếm. Khi các vi mạch máu lớp đệm của niêm mạc ruột bị rối loạn tuần hoàn, nước và protein thoát ra, biểu mô bị hoại tử, dẫn đến tổn thương viêm nông (ví dụ loét nông), kích thích đám rối thần kinh thành ruột, tăng nhu động, gây đau bụng, tiêu chảy, cảm giác mót rặn (里急后重), và phân nhầy, mủ, máu. Đặc biệt, ở chủng nhóm A có thể tiết ngoại độc tố, do đặc tính của ngoại độc tố, tế bào niêm mạc ruột bị tổn thương nặng, dẫn đến tiêu chảy dạng nước kèm triệu chứng thần kinh nổi bật.
Lỵ nhiễm độc (中毒型菌痢): là phản ứng quá mức của cơ thể trước một lượng lớn độc tố vi khuẩn, thể hiện qua rối loạn vi tuần hoàn cấp tính, rối loạn chức năng chuyển hóa tế bào, có thể xuất hiện shock nhiễm trùng (xem phần shock nhiễm trùng), DIC, phù não, suy hô hấp trung ương, thậm chí suy đa tạng (MOF).Lỵ mãn tính: cơ chế chưa hoàn toàn rõ; có thể do điều trị không kịp thời, không triệt để ở giai đoạn cấp, hoặc do sức đề kháng cơ thể suy yếu, nhất là khi có sẵn bệnh nền đường tiêu hóa hoặc dinh dưỡng kém.
Nghiên cứu cho thấy quá trình gây bệnh của Shigella liên quan đến nhiều yếu tố độc lực; các gen độc lực phân bố rộng trên nhiễm sắc thể và plasmid lớn (khoảng 180–220 kDa), và cơ chế điều hòa biểu hiện gen này rất phức tạp. Vai trò từng yếu tố độc lực trong quá trình gây bệnh vẫn cần nghiên cứu sâu.
2/ Biến đổi bệnh lý
1) Lỵ cấp tính: Tổn thương lan tỏa có thể ảnh hưởng toàn bộ đại tràng, đặc biệt nặng ở kết tràng sigma và trực tràng. Viêm xuất tiết dạng sợi tơ huyết lan tỏa, niêm mạc bị xung huyết, phù nề, có những điểm xuất huyết, lớp dưới niêm mạc bị chảy máu thành mảng; lòng ruột chứa đầy dịch xuất tiết nhầy, mủ, máu; niêm mạc hoại tử, tróc thành ổ loét nông. Trong trường hợp nặng, khi vết loét được sửa chữa, có thể hình thành dạng “hố bùn khô” (muddy crater).
2) Lỵ mãn tính: Có biểu hiện xung huyết, phù nề nhẹ, niêm mạc màu nhợt, dày cộm, hoặc dạng hạt, mất rõ vân mạch máu, trong quá trình phục hồi từ ổ loét có thể hình thành sẹo lõm, niêm mạc xung quanh dạng polyp. Tuy hiếm, nhưng một số trường hợp có mô sẹo co rút mạnh làm lòng ruột bị hẹp.
Biểu hiện lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh thường từ 1 đến 3 ngày (có thể chỉ vài giờ đến 7 ngày). Trước khi phát bệnh thường có tiền sử ăn uống không đảm bảo vệ sinh. Trên lâm sàng, dựa vào diễn tiến và mức độ bệnh, có thể chia thành hai giai đoạn (cấp tính và mạn tính) cùng với tổng cộng sáu thể lâm sàng khác nhau.
(A) Lỵ trực khuẩn cấp tính Có thể chia thành ba thể:
1/ Thể điển hình cấp tính Khởi phát đột ngột, ớn lạnh, sốt, thường từ 38–39℃ trở lên, kèm theo các triệu chứng nhiễm độc toàn thân như choáng váng, đau đầu, buồn nôn, cùng với đau bụng và tiêu chảy. Ban đầu phân loãng như cháo hoặc nước, số lượng nhiều, sau đó chuyển thành phân nhầy hoặc nhầy mủ máu, số lượng không nhiều nhưng có thể đi tiêu từ mười lần đến vài chục lần mỗi ngày, kèm cảm giác mót rặn. Ấn đau rõ ở vùng hạ vị bên trái, có thể sờ thấy quai ruột co thắt. Thời gian bệnh khoảng một tuần. Một số ít bệnh nhân có thể bị nôn nhiều, nếu bù dịch không kịp thời sẽ dẫn đến mất nước, nhiễm toan, rối loạn điện giải và có thể xuất hiện sốc thứ phát. Đặc biệt, ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch từ trước hoặc trẻ nhỏ sức đề kháng kém, bệnh có thể nguy hiểm đến tính mạng. Rất hiếm trường hợp bệnh nặng lên và chuyển thành thể ngộ độc (trung độc) của lỵ trực khuẩn.
2/ Thể không điển hình cấp tính Thông thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ, đau bụng nhẹ, số lần đi tiêu ít (khoảng 3–5 lần/ngày), nhiều chất nhầy, thường không có mủ máu nhìn thấy bằng mắt thường, không có mót rặn. Thời gian bệnh thường khoảng 4–5 ngày.
3/ Thể ngộ độc (trung độc) cấp tính
Thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh từ 2–7 tuổi, khởi phát đột ngột, diễn tiến nhanh, tình trạng bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Đột ngột sốt cao, trong khi triệu chứng đường ruột lại không rõ rệt. Dựa trên biểu hiện lâm sàng, có thể chia tiếp thành ba thể:
1) Thời kỳ sốc (Thể suy tuần hoàn ngoại vi)
Đây là thể thường gặp hơn cả, biểu hiện chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn:
(1) Da mặt nhợt nhạt, môi hoặc móng tay tím tái, chi trên ẩm lạnh, da xuất hiện vân tím, dấu hiệu ấn da dương tính (thời gian da tái lại > 2 giây). (2) Huyết áp hạ, thường < 10,7 kPa (80 mmHg), chênh lệch huyết áp thu–trương nhỏ, < 2,7 kPa (20 mmHg).
(3) Mạch nhỏ nhanh, nhịp tim tăng (>100 lần/phút), ở trẻ em có thể tới 150–160 lần/phút, tiếng tim yếu. (4) Lượng nước tiểu giảm (<30 ml/giờ) hoặc không có nước tiểu.(5) Rối loạn ý thức. Năm điểm trên cũng được dùng để đánh giá tình trạng bệnh đã cải thiện hay chưa. Trong trường hợp nặng, sốc khó phục hồi, có thể kèm theo rối loạn đông máu rải rác (DIC), phù phổi v.v… dẫn tới suy hô hấp ngoại biên hoặc suy đa tạng (MSOF), đe dọa tính mạng. Khi bị phù phổi, phim X-quang ngực có thể thấy bóng mờ rải rác gần rốn phổi, kèm đậm nét phế quản. Có một số ít ca ban đầu biểu hiện như thể lỵ điển hình cấp tính, nhưng trong vòng 24–48 giờ đã chuyển thành thể ngộ độc, cần được chú ý. Đặc trưng lâm sàng của lỵ trực khuẩn thể ngộ độc là: triệu chứng nhiễm độc toàn thân và triệu chứng lỵ đều rất nặng, tiêu chảy nhiều lần, đa phần là phân máu lẫn nước, thậm chí mất khả năng tự chủ đại tiện. Do mất nước và nhiễm toan, trong thời gian ngắn có thể dẫn đến sốc.
2) Thể não (thể suy hô hấp) Đây là một thể lâm sàng rất nặng. Giai đoạn đầu có thể đau đầu dữ dội, nôn nhiều, nôn vọt; da mặt nhợt nhạt, môi xám; huyết áp có thể hơi tăng, nhịp thở và mạch có thể hơi chậm; kèm theo buồn ngủ hoặc bứt rứt, kích thích, rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau – biểu hiện sớm của tăng áp lực nội sọ và phù não. Ở giai đoạn muộn, xuất hiện co giật tái diễn, huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, rối loạn nhịp thở, thở lúc nông lúc sâu không đều, dấu hiệu suy hô hấp trung ương. Đồng tử hai bên có thể không đều nhau về kích cỡ hoặc hình dạng, hoặc có lúc giãn lúc co, phản xạ với ánh sáng chậm hoặc mất; Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, có thể xuất hiện phản xạ bệnh lý; rối loạn ý thức nặng dần đến hôn mê. Khi đã hôn mê, mọi phản xạ đều biến mất.
(3) Thể hỗn hợp
Hai thể trên (thể sốc và thể não) đồng thời hoặc lần lượt cùng xuất hiện; đây là thể lâm sàng nặng nhất với tỉ lệ tử vong rất cao (trên 90%). Về bản chất, thể này bao gồm tổn thương chức năng ở nhiều cơ quan như tuần hoàn, hô hấp và hệ thần kinh trung ương (MOF).
a/ Thể bộc phát cấp (cấp tính tái phát) Thể này chiếm khoảng 5%. Triệu chứng chủ yếu giống lỵ trực khuẩn cấp điển hình nhưng mức độ nhẹ hơn, hồi phục không hoàn toàn. Thường trong vòng nửa năm, bệnh nhân có tiền sử lỵ hoặc tái phát lỵ, sau khi đã loại trừ khả năng tái nhiễm cùng nhóm vi khuẩn lỵ, nhiễm chéo các nhóm lỵ khác hoặc các vi khuẩn gây tiêu chảy khác.
b/ Thể kéo dài Tỉ lệ khoảng 10%. Bệnh nhân thường khó chịu hoặc đau âm ỉ vùng bụng, chướng bụng, tiêu chảy, phân nhầy mủ máu… lúc nặng lúc nhẹ, kéo dài không dứt. Đôi khi tiêu chảy xen kẽ với táo bón. Nếu bệnh dai dẳng có thể dẫn đến mất ngủ, hay mơ, hay quên (các biểu hiện suy nhược thần kinh), kèm mệt mỏi, gầy sút, chán ăn và thiếu máu. Ấn đau rõ ở vùng hạ vị trái, có thể sờ thấy đại tràng sigma cứng như một dải dây.
c/ Thể tiềm ẩn (thể ẩn)Tỉ lệ khoảng 2–3%. Trong vòng một năm có tiền sử lỵ trực khuẩn, mặc dù triệu chứng lâm sàng đã biến mất trên 2 tháng nhưng nuôi cấy phân vẫn phát hiện Shigella; nội soi đại tràng sigma vẫn thấy tổn thương niêm mạc. Thể này có ý nghĩa lớn trong dịch tễ học.
[Biến chứng]
a/ Nhiễm khuẩn huyết do Shigella Chủ yếu gặp ở trẻ em suy dinh dưỡng hoặc người suy giảm miễn dịch ở giai đoạn sớm. Triệu chứng thường nặng, tỉ lệ tử vong cao (có thể tới 46%). Dùng kháng sinh phù hợp, kịp thời có thể giảm đáng kể tỉ lệ tử vong.
b/ Hội chứng tan máu – urê máu cao (HUS) Đây là một biến chứng rất nặng. Nguyên nhân chưa rõ, có thể liên quan đến nội độc tố, độc tố tế bào hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch. Thường được phát hiện do bệnh nhân đột ngột tiểu ra máu (nước tiểu màu xì dầu), biểu hiện thiếu máu tán huyết tiến triển, tăng ure máu hoặc suy thận cấp, kèm xu hướng chảy máu và giảm tiểu cầu. Điều trị bằng corticoid (như steroid) cho thấy có hiệu quả.
c/ Viêm khớp
Tương đối ít gặp. Thường xuất hiện sau khoảng 2 tuần khởi bệnh, chủ yếu ở khớp lớn, gây đỏ, sưng và có dịch trong khớp. Cấy dịch khớp không thấy vi khuẩn, nhưng xét nghiệm kháng thể ngưng kết Shigella có thể dương tính, đồng thời hiệu giá kháng liên cầu “O” (ASO) vẫn bình thường. Đây có thể là biểu hiện của phản ứng quá mẫn; dùng thuốc steroid giúp cải thiện triệu chứng.
[Chẩn đoán]
I/ Dữ liệu dịch tễ học
Lỵ trực khuẩn thường gặp ở mùa hè – thu. Thường xảy ra ở trẻ mầm non, mẫu giáo. Bệnh nhân thường có tiền sử ăn uống không sạch hoặc tiếp xúc với người bệnh trong vòng một tuần trước khi khởi phát.
II/ Triệu chứng lâm sàng chính
1/ Lỵ trực khuẩn cấp điển hình: Sốt, đau bụng, tiêu chảy, phân nhầy mủ máu, mót rặn, ấn đau hạ vị trái… thường không khó chẩn đoán.
2/ Lỵ trực khuẩn cấp không điển hình: Bùng phát tiêu chảy cấp, đi tiêu trên 3 lần/ngày hoặc tiêu chảy liên tục trên 2 ngày, chỉ có phân loãng hoặc lỏng nhầy. Chú ý: ①Trong vòng 1 tuần trước đó có tiếp xúc với bệnh nhân lỵ. ②Có cảm giác mót rặn. ③Ấn đau rõ ở hạ vị trái. ④Soi kính hiển vi 10 vi trường phóng đại cao (HP), trung bình mỗi vi trường trên 10 bạch cầu hoặc hai lần liên tiếp mỗi vi trường trên 5 bạch cầu (không tính dịch thụt hoặc chất lấy từ ống thông). ⑤Nuôi cấy phân phát hiện Shigella. Chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chí (1)–(3) và 1 trong 2 tiêu chí (4)–(5) là đủ để chẩn đoán. Ở trẻ sơ sinh và trẻ còn bú, biểu hiện thường không điển hình, dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa thông thường, và dễ dẫn đến loạn khuẩn đường ruột.Lỵ trực khuẩn thể ngộ đIIIộc (trung độc) cấp tính: Tiến triển cực nhanh, sốt cao, co giật, rối loạn ý thức hoặc kèm theo suy tuần hoàn, hô hấp; các biểu hiện này xuất hiện trong vòng vài giờ từ khi khởi bệnh.
III/ Xét nghiệm cận lâm sàng1/ Công thức máu ngoại vi: Lỵ trực khuẩn cấp thường bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng. Ở thể ngộ độc, bạch cầu có thể lên tới 15–30 × 10^9/L hoặc cao hơn, đôi khi có hiện tượng “chuyển trái” (tăng tế bào non). Thể mạn thường biểu hiện thiếu máu nhẹ.
2/ Phân:
a/ Soi kính: Thấy nhiều bạch cầu hoặc cụm bạch cầu mủ, một ít hồng cầu và đại thực bào. Nếu phân có máu, đôi khi hồng cầu đầy vi trường.
b/ Nuôi cấy: Phát hiện vi khuẩn Shigella là chẩn đoán xác định. Nên lấy mẫu phân sớm, còn tươi, không lẫn nước tiểu, chọn phần có nhầy mủ máu hoặc dùng ống thông lấy mẫu; xét nghiệm nhiều lần để tăng tỉ lệ dương tính.
3/ Phương pháp chẩn đoán nhanh mầm bệnh: Gần đây áp dụng nhuộm kháng thể huỳnh quang, ngưng kết vi khuẩn huỳnh quang, ngưng kết latex tăng cường, kỹ thuật hấp phụ kháng thể trên phiến kính kết hợp huỳnh quang… Các phương pháp này đơn giản, nhanh và có độ nhạy tương đối tốt, giúp ích cho chẩn đoán sớm.
4/ Nội soi đại tràng sigma: Thể cấp: Niêm mạc ruột sung huyết rõ, phù nề nhiều, xuất huyết lấm tấm, trợt, loét nông; nhiều dịch nhầy mủ bám trên bề mặt và quai ruột co thắt.Thể mạn: Niêm mạc ruột dạng hạt, mạch máu không rõ, màu xám dày; đôi khi có polyp hoặc sẹo.
[Chẩn đoán phân biệt]
Cần phân biệt lỵ trực khuẩn cấp tính với các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp khác:
1/ Lỵ amip (còn gọi bệnh amip ruột)
Xem bảng so sánh giữa lỵ trực khuẩn và lỵ amip:
| lỵ trực khuẩn | lỵ amip | |
| Tác nhân | Vi khuẩn Shigella | Entamoeba histolytica (amip ăn mô) |
| Dịch tễ học | Có thể thành dịch hoặc lẻ tẻ | Thường rải rác |
| Thời kỳ ủ bệnh | 1–7 ngày | Vài tuần đến vài tháng |
| Triệu chứng lâm sàng | Khởi bệnh đột ngột, thường sốt, có nhiễm độc, đau bụng nhiều, đi ngoài nhiều lần, mót rặn rõ, ấn đau hạ vị trái | Khởi bệnh từ từ, thường không sốt, đau bụng nhẹ, đi ngoài ít, ấn đau nhẹ ở hạ vị phải, mót rặn không rõ |
| Đặc điểm phân | Phân nhầy mủ máu, lượng ít, soi thấy nhiều bạch cầu mủ, một ít hồng cầu và đại thực bào | Phân nhiều, màu đỏ nâu như mứt quả, mùi đặc trưng, hồng cầu nhiều hơn bạch cầu, có thể thấy tinh thể Charcot-Leyden, hoặc tìm thấy thể hoạt động amip |
| Nội soi đại tràng sigma | Viêm niêm mạc lan tỏa, sung huyết, phù nề, loét nông bề mặt | Loét rải rác hình “nút chai” (flask-shaped), xen kẽ niêm mạc tương đối bình thường |
2/ Viêm ruột do Salmonella
Thường do các chủng Salmonella (như S. typhimurium, S. enteritidis…). Thể dạ dày-ruột giống với lỵ trực khuẩn cấp không điển hình nhưng đặc điểm phân đa dạng hơn, đáp ứng kém với kháng sinh. Nuôi cấy phân có thể tách được vi khuẩn Salmonella. Trong thể nhiễm trùng huyết, nuôi cấy máu có thể phát hiện mầm bệnh.
3/Viêm ruột do phó thương hàn (Vibrio parahaemolyticus)
Gây nên bởi phó thương hàn Vibrio (vi khuẩn ưa muối), thường liên quan đến ngộ độc thực phẩm từ hải sản hoặc đồ muối chua. Đặc điểm: có tiền sử ăn hải sản hoặc thực phẩm ướp muối; nhiều người cùng ăn bị bệnh gần như đồng thời; triệu chứng chính là đau quặn bụng từng cơn, buồn nôn, nôn, thường không có mót rặn. Phân có thể lẫn nhầy máu, hoặc lỏng như “nước rửa thịt” và có mùi đặc biệt. Nuôi cấy phân hoặc thức ăn nghi ngờ để tìm vi khuẩn giúp chẩn đoán xác định.
4/ Tả và phó tả
Bệnh nhân có thể từ vùng dịch tễ trở về trong vòng một tuần, hoặc tiếp xúc với người bệnh hay vật dụng nhiễm mầm bệnh. Khởi phát đột ngột, “tiêu trước, nôn sau”, thường không buồn nôn, ít đau bụng. Phân dạng “nước vo gạo” hoặc vàng loãng. Thể nặng có thể gây suy tuần hoàn ngoại vi. Xét nghiệm phân hoặc chất nôn có thể tìm thấy phẩy khuẩn tả (V. cholerae) hoặc Vibrio El Tor.
5/ Viêm ruột do Campylobacter jejuni
Ở các nước phát triển, tỉ lệ mắc bệnh này cao, thậm chí vượt cả lỵ trực khuẩn. Triệu chứng lâm sàng khá giống lỵ nhưng có thêm đau họng, đau cơ, đau khớp, đau lưng… Nuôi cấy phân trong môi trường vi hiếu khí hoặc kỵ khí có thể tìm thấy vi khuẩn. Hoặc xét nghiệm hiệu giá kháng thể đặc hiệu ở hai mẫu huyết thanh (lấy cách nhau một thời gian) tăng gấp 4 lần trở lên giúp chẩn đoán.
6/Viêm ruột do virus
Thường do Rotavirus, Norwalk virus… gây nhiễm trùng đường ruột cấp tính, có tính tự giới hạn, triệu chứng tiêu hóa nhẹ. Soi kính phân không thấy bất thường đặc hiệu. Có thể chẩn đoán bằng kính hiển vi điện tử hoặc xét nghiệm miễn dịch, hoặc so sánh hiệu giá kháng thể đặc hiệu gấp 4 lần giữa hai mẫu huyết thanh.
Ngoài ra, lỵ trực khuẩn cấp tính cũng cần phân biệt với các bệnh sau: Lồng ruột, nhiễm Yersinia, viêm ruột do E. coli sinh độc tố ruột (ETEC), tiêu chảy do vi khuẩn “cận Shigella” (cùng họ với Shigella), tiêu chảy do Aeromonas hydrophila…
Phân biệt với lỵ trực khuẩn thể ngộ độc
1/ Sốt cao co giật Chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh sử thường có co giật do sốt cao tái diễn nhiều lần; thường có thể tìm ra nguyên nhân gây sốt và yếu tố khởi phát cơn co giật. Sau khi xử trí hạ sốt, co giật sẽ tự hết.
2/ Viêm phổi thể nhiễm độc (viêm phổi nhiễm độc) Thường có tiền sử nhiễm lạnh trước khi phát bệnh, thường kèm theo triệu chứng và dấu hiệu của sốc nhiễm trùng do viêm phổi, xuất hiện sớm; X-quang phổi cho thấy tổn thương. Không có biểu hiện điển hình của nhiễm trùng đường ruột. Xét nghiệm phân (kể cả cấy hoặc thụt trực tràng) không có gì đặc biệt.
3/ Viêm não Nhật Bản B (viêm não B, viết tắt là “viêm não Nhật Bản” – 乙脑)
Trong mùa hè – thu, trường hợp nghi ngờ lỵ trực khuẩn thể ngộ độc cần phân biệt với viêm não Nhật Bản. Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương của viêm não Nhật Bản tiến triển qua từng giai đoạn, ngay cả thể nặng cũng cần 2–3 ngày mới biểu hiện đầy đủ, muộn hơn so với diễn tiến của lỵ trực khuẩn thể ngộ độc. Kiểm tra phân (kể cả dùng que thụt hậu môn, soi hoặc thụt rửa) không thấy bất thường; cấy khuẩn âm tính. Dịch não tủy có thay đổi theo kiểu viêm não – màng não do virus. Xét nghiệm IgM đặc hiệu với virus viêm não Nhật Bản dương tính có ý nghĩa chẩn đoán.
4/ Sốt rét thể não Cần phân biệt với lỵ trực khuẩn thể ngộ độc gây tổn thương não. Bệnh nhân thường đến từ vùng sốt rét lưu hành, kết hợp với yếu tố mùa dịch. Các đợt rét run, sốt cao từng cơn, vã mồ hôi rồi hạ sốt là đặc điểm lâm sàng điển hình. Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét trên phiến máu hoặc tủy xương có thể xác định chẩn đoán.
5/ Sốc do mất nước Chủ yếu do bệnh nhân nôn và tiêu chảy nhiều dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc. Thường mất nước xảy ra trước rồi mới dẫn đến sốc. Khi bù dịch đủ, sốc sẽ hết.
6/ Say nắng, say nóng nặng (thường gọi “trúng nóng nặng”) Bệnh nhân thường có tiền sử tiếp xúc với môi trường nhiệt độ cao. Đo nhiệt độ trực tràng thường rất cao, da nóng và khô, không đổ mồ hôi, có thể kèm co giật, hôn mê… nhưng không có dấu hiệu khu trú thần kinh. Đưa bệnh nhân đến nơi râm mát, thoáng khí, tình trạng có thể cải thiện nhanh. Xét nghiệm máu ngoại vi, phân và dịch não tủy đều không có gì bất thường.
Phân biệt lỵ trực khuẩn mạn tính với một số bệnh
1/ Lỵ amip mạn tính Các điểm cần phân biệt về cơ bản giống với giai đoạn cấp (lỵ amip mạn cũng có đặc điểm tương tự như lỵ amip cấp, chỉ khác về thời gian kéo dài).
2/ Viêm loét đại tràng không đặc hiệu mạn tính Bệnh nhân thường suy kiệt toàn trạng, triệu chứng kéo dài không khỏi, kháng sinh không mang lại hiệu quả. Nuôi cấy phân nhiều lần không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Niêm mạc ruột dễ chảy máu, dễ vỡ, chạm vào là chảy máu. Khi chụp X-quang đại tràng với baryt (hoặc chiếu baryt toàn bộ đường tiêu hóa), niêm mạc ruột mất nếp gấp, giai đoạn muộn có thể mất các túi đại tràng, đại tràng ngắn lại, lòng ruột hẹp đặc trưng.
3/ Lao ruột Thường thứ phát sau lao phổi. Xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi kháng acid hoặc tập trung đờm 24 giờ có thể phát hiện trực khuẩn lao. Tổn thương ruột thường ở vùng hồi manh tràng, do đó ấn đau hoặc sờ thấy khối ở hố chậu phải. Chụp X-quang đại tràng có thuốc cản quang (hoặc các thủ thuật cận lâm sàng) có thể giúp chẩn đoán.
4/ Ung thư trực tràng, ung thư đại tràng Hay gặp ở người trung niên và cao tuổi. Khi có nhiễm trùng cục bộ, triệu chứng lâm sàng có thể rất giống lỵ trực khuẩn. Cần thăm khám trực tràng bằng tay (thăm trực tràng qua hậu môn), nội soi kèm sinh thiết để xác định chẩn đoán.
5/ Loạn khuẩn đường ruột Do lạm dụng hoặc sử dụng kéo dài các thuốc kháng sinh (đặc biệt là kháng sinh phổ rộng) dẫn đến mất cân bằng vi khuẩn có ích trong ruột. Lúc này, các vi khuẩn như tụ cầu vàng, nấm (nhất là Candida albicans) hoặc một số vi khuẩn gram âm hoặc kỵ khí có hại sẽ phát triển. Biểu hiện là tiêu chảy kéo dài, tính chất phân thay đổi tùy tác nhân gây bệnh. Gặp nhiều ở trẻ nhỏ, người lớn tuổi và người suy kiệt.
[Tiên lượng]
Nhìn chung, lỵ trực khuẩn cấp có tiên lượng tốt, sau 1 tuần khởi bệnh cơ thể đã bắt đầu tạo miễn dịch, khoảng 2 tuần có thể khỏi hẳn. Một số ít trường hợp do điều trị không thích đáng hoặc muộn, hoặc do cơ địa yếu, có thể chuyển sang mạn tính hoặc để lại rối loạn chức năng ruột. Lỵ trực khuẩn thể ngộ độc (trung độc) nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có tỉ lệ tử vong cao. Rất ít trường hợp bệnh nhân quá nặng, tổn thương não nghiêm trọng dẫn đến não bị ngộ độc, để lại di chứng thần kinh – tâm thần ở các mức độ khác nhau.
[Điều trị]
(A) Điều trị lỵ trực khuẩn cấp tính
1/ Điều trị tổng quát Nghỉ ngơi tại giường, cách ly đường tiêu hóa. Dùng chế độ ăn dễ tiêu, giàu năng lượng, nhiều vitamin. Người bệnh sốt cao, đau bụng, mất nước cần hạ sốt, giảm co thắt, uống nước gạo pha muối hoặc dung dịch bù điện giải đường uống (ORS). Nếu nôn nhiều, cần truyền dịch tĩnh mạch, mỗi ngày 1500–3000 ml. Trẻ em tính theo 150–200 ml/kg/ngày, chủ yếu dùng dung dịch glucose 5% pha muối sinh lý. Trường hợp có triệu chứng nhiễm độc nặng có thể dùng Natri hydrocortisone succinate 100 mg truyền tĩnh mạch, hoặc uống Prednisolone 10–20 mg để giảm độc tố.
2/ Điều trị căn nguyên (kháng khuẩn) Do vi khuẩn đề kháng tăng, nên tốt nhất phối hợp từ 2 loại thuốc kháng khuẩn trở lên. Có thể cân nhắc các nhóm sau:
a/Nhóm Sulfonamide: Trimethoprim phối hợp Sulfamethoxazole (cotrimoxazole), tức Bactrim hoặc SMZco, liều 1,0 g, 2 lần/ngày, liều đầu gấp đôi; trẻ em 50 mg/kg/ngày, dùng liên tục 5–7 ngày.
b/ Nhóm Quinolone: Pipemidic acid (PPA) 0,5 g × 3 lần/ngày hoặc 1,0 g × 2 lần/ngày, dùng 5–7 ngày. Norfloxacin (NFLX) 0,4 g, 2–3 lần/ngày.
Enoxacin (ENX) 0,1 g, 3 lần/ngày, trẻ em giảm liều theo tuổi/cân nặng.
(Các thuốc này ức chế DNA gyrase của vi khuẩn, diệt khuẩn, ít tạo kháng thuốc và thấm tốt vào mô.)
c/ Kháng sinh khác: Gentamicin (80.000 IU × 2 lần/ngày hoặc 3000–5000 IU/kg/ngày ở trẻ em, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch), Kanamycin (0,5 g × 2 lần/ngày), dùng 5–7 ngày. Ngoài ra, có thể chọn Amikacin, Fosfomycin, nhóm Cephalosporin…
d/ Rifampicin: cũng có tác dụng nhất định với Shigella.
III/ Điều trị bằng y học cổ truyền: ①Biện chứng luận trịBiểu chưa giải trừ, lý nhiệt đã thịnh => phương pháp “Biểu lý song giải” (bài “Cát Căn Hoàng Liên thang” gia giảm).Thấp nặng hơn nhiệt => “Lợi thấp thanh nhiệt” (dùng “Vị Linh thang” gia giảm). Nhiệt nặng hơn thấp => “Thanh nhiệt lợi thấp” (dùng “Bạch Đầu Ông thang” gia giảm). Thấp nhiệt hỗ trệ => dùng “Tiểu Thừa Khí thang” hoặc “Thược Dược thang” gia giảm. ②Hoàng liên tố: 0,4 g, ngày 3 lần; trẻ em 30 mg/kg/ngày, dùng 5–7 ngày. Hoặc ăn tỏi sống. ③Các vị thuốc khác: Mã xỉ hiện (rau sam), Địa du, Khổ sâm, Địa cốt thảo… dùng đơn độc hoặc phối hợp, sắc uống sáng tối.
4/ Châm cứu
Dùng các huyệt Thiên Khu, Khí Hải, Quan Nguyên, Túc Tam Lý hoặc huyệt “Chỉ Lỵ” (điểm đau ở hố chậu phải hoặc trái tương đương điểm MacBurney). Phối hợp các huyệt Chỉ Tả, Khúc Trì, Dương Lăng Tuyền… Tác động mạnh, không lưu kim.
(B) Điều trị lỵ trực khuẩn thể ngộ độc (trung độc)
1/ Kháng nhiễm Dùng kháng sinh phù hợp, phối hợp nhiều nhóm, đường tĩnh mạch. Khi bệnh cải thiện, chuyển sang đường uống. Cụ thể như phần điều trị kháng khuẩn nêu ở trên.
2/ Kiểm soát sốt cao và co giật
a/ Hạ sốt: Dùng phương pháp hạ nhiệt vật lý, có thể thụt đại tràng bằng nước muối ấm 1% (1000 ml), hoặc thêm thuốc hạ sốt thích hợp.
b/ Cơn co giật: trường hợp kích thích vật vã, co giật tái diễn, có thể áp dụng phương pháp “thôi miên nhân tạo” (giảm chuyển hóa). Dùng Chlorpromazine và Promethazine liều 1–2 mg/kg, tiêm bắp, lặp lại sau 2–4 giờ, tổng 2–3 lần. Khi cần, thêm Phenobarbital 5 mg/kg tiêm bắp, hoặc Chloral hydrat 40–60 mg/kg/lần thụt hậu môn, hoặc Diazepam (Seduxen) 0,3 mg/kg/lần tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch chậm.
3/ Điều trị suy tuần hoàn: Tương tự như xử trí sốc nhiễm trùng:①Bù đủ thể tích tuần hoàn; ②Chống toan chuyển hóa;
③Thuốc trợ tim;
④Giãn mạch khi cần;
⑤Duy trì cân bằng kiềm toan;
⑥Dùng hormon vỏ thượng thận (corticosteroid).
4/ Phòng – chống phù não và suy hô hấp
a/ Dùng Scopolamine hoặc atropine methylnitrate (thiên tiên thảo alkaloid) giúp cải thiện vi tuần hoàn, đồng thời an thần.
b/ Thuốc gây mất nước nội mô: Manitol 20% hoặc Sorbitol 25%, 1,0 g/kg/lần, mỗi 4–6 giờ, có thể xen kẽ truyền Glucose 50%.
c/ Dexamethasone: 0,5–1,0 mg/kg/lần, pha truyền tĩnh mạch (có thể lặp lại sau 4–6 giờ nếu cần).
d/ Liệu pháp hỗ trợ hô hấp: Thở oxy 1–2 lít/phút, cẩn thận khi dùng thuốc kích thích trung khu hô hấp. Nếu cần, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, dùng máy hô hấp nhân tạo.
5/ Thuốc Đông y: Dùng Sinh Mạch Tán, chỉ định tiêm hoặc truyền tĩnh mạch dịch Chi thực (trái chỉ thực), nhằm nâng huyết áp, cải thiện vi tuần hoàn và chống sốc.
(C) Điều trị lỵ trực khuẩn mạn tính
1/ Tìm nguyên nhân, xử lý triệu chứng. Tránh lao lực, giữ ấm bụng, không ăn thực phẩm sống lạnh. Người thể trạng yếu cần dùng thuốc tăng miễn dịch kịp thời. Khi có dấu hiệu loạn khuẩn đường ruột, tuyệt đối không lạm dụng kháng sinh, ngừng ngay thuốc kháng sinh gây kháng. Có thể dùng men tiêu hóa hoặc vi khuẩn lactobacillus để khôi phục hệ vi sinh vật kỵ khí có lợi cho ruột, bổ sung vitamin nhóm B, vitamin C, acid folic… Hoặc dùng Levamisole, tiêm chuyển giao miễn dịch (transfer factor)… để tăng cường hiệu quả điều trị.
2/ Điều trị tổn thương niêm mạc ruột kéo dài, kết hợp phương pháp thụt giữ (giữ thuốc trong lòng ruột) bằng:
Dung dịch Furacilin 1:5000, 150 ml, hoặcThêm Hydrocortisone 100 mg, hoặc dung dịch tỏi 5–10% 150 ml, phối hợp 20 mg hydrocortison và 0,25% Procain 10 ml.
Thụt xong cố gắng giữ lại trong ruột, mỗi tối 1 lần, 10–14 ngày là một liệu trình.
[Phòng ngừa]
1/ Quản lý tốt nguồn lây
Phát hiện sớm bệnh nhân và người mang mầm bệnh, tiến hành cách ly sớm và chỉ dỡ bỏ cách ly khi kết quả cấy phân cách ngày 2–3 lần liên tiếp âm tính. Điều trị sớm, điều trị triệt để. Đối với nhân viên làm việc tại nhà trẻ mẫu giáo, ngành thực phẩm, cấp nước… cần định kỳ kiểm tra sức khỏe, làm xét nghiệm cấy phân để kịp thời phát hiện người mang mầm bệnh. Người mắc lỵ trực khuẩn mạn tính cần tách khỏi vị trí công tác, chỉ khi chữa khỏi hoàn toàn mới được trở lại làm việc như cũ.
2/ Cắt đứt đường truyền
Đối với lỵ trực khuẩn và các bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa, việc cắt đứt đường truyền là khâu quan trọng nhất. Triệt để thực hiện “ba quản, một diệt”: quản lý tốt nguồn nước, thực phẩm và phân, diệt ruồi. Chú ý vệ sinh cá nhân, giữ thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. Nghiêm túc chấp hành, thực thi các quy định vệ sinh.
3/ Bảo vệ người dễ mắc bệnh
Hiệu quả của vắc-xin lỵ trực khuẩn nhìn chung chưa thật sự rõ ràng; gần đây chủ yếu dùng vắc-xin sống giảm độc lực dạng uống. Có báo cáo đã thử nghiệm dùng vi khuẩn Shigella biến đổi giảm độc lực (chủng i-lian) để uống, có thể tạo ra kháng thể IgA, ngăn cản vi khuẩn bám vào niêm mạc ruột, từ đó ngăn chặn sự xâm nhập và tác dụng gây tiêu chảy của độc tố ruột, song tác dụng bảo vệ chỉ kéo dài 6 tháng. Một số nơi trong nước đã thử nghiệm tạo các chủng giảm độc lực bằng chiếu X-quang, dùng Chloramphenicol hoặc Nitrosoguanidine gây đột biến, bước đầu thu được kết quả khả quan.
Ở nước ngoài, có nghiên cứu sử dụng E. coli K12 làm vật mang đoạn gen xác định kháng nguyên O của Shigella (tạo vi khuẩn lai), song thử nghiệm ban đầu chưa chứng minh được độ bảo vệ đáng tin cậy.
(Lưu Tuấn Bân)
Thay đổi bệnh lý do lỵ trực khuẩn có thể gây ra?
Lỵ trực khuẩn chủ yếu xâm phạm đại tràng, nhất là đại tràng sigma và trực tràng. Tổn thương sẽ giảm dần từ dưới lên trên, vì thế trên lâm sàng thường thấy số lần đi tiêu nhiều và triệu chứng mót rặn rõ ở vùng hậu môn – trực tràng. Trường hợp nặng, tổn thương có thể lan ra toàn bộ đại tràng và đoạn cuối hồi tràng.
Giai đoạn cấp có thay đổi bệnh lý chủ yếu là viêm xuất tiết dạng sợi tơ huyết lan tỏa. Niêm mạc ruột tăng tiết nhiều chất nhầy, kèm hiện tượng thấm xuất viêm và những ổ mủ vi thể. Tổn thương tiến triển nhanh, các nang bạch huyết sưng to, hoại tử đông, hợp nhất lại có thể thành lớp giả mạc màu xám. Khi mô hoại tử bong ra sẽ tạo các ổ loét ngang (nằm vắt ngang), thường nhỏ, tương đối dày đặc, rìa không đều, khá nông, ít khi sâu đến quá lớp dưới niêm mạc, do đó hiếm khi xảy ra thủng ruột hoặc xuất huyết ruột. Giữa các ổ loét, niêm mạc xung huyết, phù nề, có nhiều tế bào viêm thâm nhiễm và được phủ giả mạc xuất tiết. Khoảng một tuần sau khi phát bệnh, cơ thể sinh kháng thể, tổn thương dần hồi phục, mầm bệnh bị tiêu diệt và triệu chứng lâm sàng mất đi. Mặt khác, độc tố do vi khuẩn tiết ra cũng có thể gây biến tính các tạng nội tạng, tăng sinh tế bào đơn nhân-thực bào ở lách, gan bị thâm nhiễm mỡ, biến đổi hoặc hoại tử khu trú. Biến đổi tương tự cũng có thể xuất hiện ở ống thận, cơ tim, mạc treo ruột; hạch bạch huyết sau phúc mạc thường bị sưng, xung huyết.
Trên đây là quá trình bệnh lý điển hình của lỵ trực khuẩn, nhưng ở một số bệnh nhân (đặc biệt trẻ 2–5 tuổi), mức độ nhiễm độc toàn thân không tương xứng với mức tổn thương ruột. Ở người bệnh nặng, triệu chứng nhiễm độc rất nghiêm trọng nhưng phản ứng viêm tại ruột lại rất nhẹ, được gọi là lỵ trực khuẩn thể ngộ độc (trung độc). Nếu không kịp thời cấp cứu, bệnh nhân có thể tử vong trong thời gian ngắn. Niêm mạc ruột chỉ thấy phù nề, xung huyết, rất hiếm ổ loét, song não và thân não có hiện tượng phù tản mạn, thâm nhiễm viêm và xuất huyết điểm, vỏ tuyến thượng thận teo, kiểm tra đáy mắt và mao mạch nếp móng tay cho thấy co thắt tiểu động mạch.
Đa số bệnh nhân được điều trị thì hồi phục. Nếu điều trị không đúng hoặc trễ, một số ít chuyển sang lỵ mạn tính, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm. Giai đoạn mạn có biến đổi bệnh lý chủ yếu là tổn thương loét, thành ruột dày lên, bờ ổ loét tăng sinh niêm mạc, đôi khi hình thành polyp. Sau khi ổ loét lành để lại sẹo, sẹo co rút có thể làm hẹp lòng ruột. Nếu miệng tuyến Lieberkühn bị bít tắc tạo thành nang, vi khuẩn trong nang có thể được giải phóng từng đợt, làm bệnh khó chữa dứt điểm.
Thế nào là lỵ trực khuẩn? Tình hình phát bệnh ra sao?
Lỵ trực khuẩn (gọi tắt là lỵ khuẩn) là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường ruột do vi khuẩn Shigella (trực khuẩn lỵ) gây ra. Tổn thương ở ruột thể hiện rõ nhất tại đại tràng sigma và trực tràng; khi nặng có thể lan khắp đại tràng, thậm chí đến đoạn cuối hồi tràng. Tổn thương chính là tình trạng viêm mủ ở kết tràng, kèm theo triệu chứng nhiễm độc toàn thân, đau bụng, tiêu chảy, mót rặn, đi ngoài phân mủ máu.
Bệnh lỵ trực khuẩn có ở khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ mắc ở nông thôn thường cao hơn thành thị, quanh năm đều có ca bệnh nhưng bùng phát nhiều về mùa hè – thu. Trẻ em dễ mắc nhất, kế đến là người trưởng thành trẻ tuổi.
Người ta nhận thấy hầu hết mọi người đều dễ nhiễm Shigella. Chỉ với 10–200 vi khuẩn đã đủ gây bệnh cho một nửa số người bị phơi nhiễm. Sau khi xâm nhập vào cơ thể, thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến 7 ngày, đa số 1–3 ngày. Tùy nhóm vi khuẩn và khả năng đáp ứng của từng người mà thời gian ủ bệnh và mức độ nặng nhẹ khác nhau. Biểu hiện lâm sàng cũng đa dạng. Nói chung, Shigella dysenteriae (Shiga) gây bệnh nặng hơn, Shigella sonnei (Sonnei) thường gây nhiễm nhẹ, còn Shigella flexneri (Flexner) thì ở mức trung gian, nhưng lại có đặc điểm thời gian thải vi khuẩn kéo dài, dễ chuyển sang mạn tính và bệnh dai dẳng.
Tại Trung Quốc (cũng như ở nhiều nơi khác), phần lớn các ca lỵ trực khuẩn do Shigella flexneri, sau đó đến Shigella sonnei (có xu hướng tăng). Những năm gần đây cũng có báo cáo về bùng phát dịch do Shiga (Shigella dysenteriae serotype 1). Lâm sàng thường chia lỵ trực khuẩn thành lỵ cấp và lỵ mạn. Lỵ cấp điển hình thường thấy sốt, đau bụng, mót rặn…, phân lẫn nhầy mủ máu. Nếu điều trị kịp thời, tiên lượng tốt; nếu điều trị không triệt để, hoặc cơ thể suy yếu, có thể chuyển sang lỵ mạn. Lỵ trực khuẩn thể ngộ độc cấp thường gặp ở trẻ em, mọi serotype Shigella đều có thể gây ra, thường không có dấu hiệu điển hình ở đường tiêu hóa mà chủ yếu là triệu chứng nhiễm độc toàn thân. Nội độc tố từ vi khuẩn xâm nhập máu, gây sốt, nhiễm độc huyết, rối loạn co giãn vi mạch, dẫn đến suy giảm vi tuần hoàn, có thể xuất hiện DIC, sốc nhiễm trùng… Tỷ lệ tử vong cao nếu không cấp cứu kịp thời.
Sau khỏi bệnh, người bệnh có được một mức độ miễn dịch nhất định. Miễn dịch với Shigella dysenteriae type A có thể tương đối mạnh và bền vững hơn, còn các nhóm khác thì khả năng bảo hộ sau bệnh yếu và ngắn, giữa các nhóm/typ vi khuẩn cũng không có miễn dịch chéo, nên vẫn dễ mắc lại hoặc tái nhiễm.
Lỵ trực khuẩn lây truyền chủ yếu qua những con đường nào?
Lỵ trực khuẩn là bệnh “từ miệng mà vào” (fecal–oral), con đường truyền nhiễm chủ yếu gồm:
1/ Qua thực phẩm (thức ăn): Gần đây, các vụ bùng phát truyền qua thức ăn càng nhiều so với trước. Shigella có thể sống 1–2 tuần trên rau, dưa muối… và có thể sinh sôi trên nho, dưa chuột, thạch rau câu, cà chua… Việc ăn các món sống, lạnh, không đảm bảo vệ sinh là nguy cơ gây bệnh. Đặc biệt, khi đầu bếp mang vi khuẩn hoặc thực phẩm bị nhiễm Shigella được dùng để chế biến món nguội, món gỏi… dễ gây bùng phát lỵ trực khuẩn.
2/ Qua nước (nguồn nước): Nguồn nước bị nhiễm Shigella có thể gây dịch. Nếu phân của người bệnh hoặc người mang mầm bệnh được xử lý không đúng cách, nước uống không được bảo vệ tốt… thì vi khuẩn lỵ trong phân có thể xâm nhập vào suối, giếng, nước máy (không khử trùng) và khi uống phải nguồn nước này, bệnh có thể bùng phát.
3/ Tiếp xúc trong sinh hoạt hằng ngày: Phần lớn là qua bàn tay bị nhiễm bẩn. Đây là con đường gây bệnh rải rác trong các mùa ít bùng phát. Chẳng hạn: tay cầm nắm bàn ghế, đồ chơi, tay nắm cửa, tay vịn xe buýt… đã bị ô nhiễm Shigella; sau đó nếu dùng tay bốc thức ăn hoặc trẻ em có thói quen mút tay, vi khuẩn sẽ xâm nhập miệng gây bệnh.
4/ Truyền qua ruồi: Ruồi vừa ăn phân, vừa ăn thức ăn cho người, rất dễ mang vi khuẩn làm ô nhiễm thực phẩm. Một số nơi nhận thấy đỉnh dịch lỵ trùng với thời gian ruồi sinh sôi nhiều.
Lỵ trực khuẩn cấp tính được phân loại như thế nào?
Lỵ trực khuẩn cấp tương đương “thấp nhiệt lỵ” trong Đông y, bao gồm cả triệu chứng nhiễm độc toàn thân và triệu chứng đường ruột. Căn cứ mức độ nặng, chia thành: thể nhẹ, thể thông thường (trung bình), thể nặng và thể ngộ độc (trung độc).
1/ Thể nhẹ: Thường không có hoặc có rất ít biểu hiện nhiễm độc toàn thân, thân nhiệt bình thường hoặc chỉ hơi sốt, đau bụng không rõ, đi tiêu 3–5 lần/ngày, phân màu vàng sệt hoặc lỏng, có ít chất nhầy, mót rặn nhẹ hoặc không rõ, có thể kèm nôn. Bệnh khoảng 3–6 ngày. Dễ nhầm với viêm ruột hoặc viêm đại tràng. Nếu không điều trị kịp thời hoặc không dứt điểm, bệnh có thể chuyển sang mạn tính.
2/ Thể thông thường (thể trung bình): Khởi bệnh đột ngột, có dấu hiệu nhiễm độc mức trung bình, như ớn lạnh, sốt cao đến 39℃. Thường cùng lúc (hoặc vài giờ sau khi sốt) xuất hiện đau bụng, tiêu chảy… Đau bụng từng cơn, thường quanh rốn hoặc hố chậu trái; đi tiêu 10–20 lần/ngày hoặc hơn, lúc đầu phân lỏng như nước hay sệt vàng, dần dần lượng bã giảm; khi tống ra hết chất chứa trong ruột, phân chuyển thành nhầy mủ máu, mỗi lần ít nhưng kèm cảm giác mót rặn rõ rệt. Ấn đau vùng hạ vị trái, nhu động ruột tăng. Trường hợp nặng có thể mất nước và toan chuyển hóa. Bệnh kéo dài 1–2 tuần.
3/ Thể nặng: Phần lớn có triệu chứng nhiễm độc nặng, khởi phát đột ngột, sốt cao, thường kèm theo nôn, số lần đi ngoài nhiều đến mức không kiểm soát được, phân có máu mủ và chất nhầy. Bệnh nhân đau bụng dữ dội, mót rặn rõ, mất nước rõ rệt, ấn đau toàn bụng, đặc biệt vùng hố chậu trái rất nhạy cảm. Sau đó, người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt, tứ chi ẩm lạnh, ý thức mơ hồ, nói sảng hoặc co giật, huyết áp tụt dẫn tới sốc.
4/ Thể ngộ độc (trung độc): Phần lớn gặp ở trẻ em 2–7 tuổi khỏe mạnh, tương đương với “dịch độc lỵ” trong y học cổ truyền. Khởi phát rất đột ngột, thậm chí ngay cả khi chưa kịp xuất hiện đau bụng, tiêu chảy thì đã sốt cao, tinh thần uể oải, da mặt xám tái, tứ chi lạnh, hơi thở yếu, nông, co giật tái diễn, rối loạn ý thức, da nổi vân tím (da “bông”), thời gian làm đầy mao mạch ở giường móng tay kéo dài… Cuối cùng có thể dẫn đến suy hô hấp và tuần hoàn. Thể này đặc trưng bởi tình trạng nhiễm độc nặng, sốc, viêm não do nhiễm độc. Trong khi đó, tiêu chảy, nôn mửa có thể không quá nghiêm trọng, thậm chí xuất hiện muộn, số lần đi ngoài không nhất thiết nhiều, tính chất phân cũng không nhất định là mủ máu. Có trường hợp chất nôn giống màu cà phê.
Vì sao triệu chứng lỵ trực khuẩn ở trẻ nhỏ thường không điển hình?
Khi trẻ nhỏ mắc lỵ trực khuẩn, cùng với việc sốt lên, trẻ có thể bị mệt mỏi, uể oải, thậm chí co giật. Mỗi lần trước khi đi tiêu, do đau bụng nên trẻ quấy khóc hoặc khó chịu, gắt gỏng. Triệu chứng lỵ thường không điển hình, hay thể hiện dạng rối loạn chức năng ruột với tính chất giống như “tiêu hóa kém”. Khi đi tiêu, trẻ rặn hoặc mặt đỏ bừng, có thể xem như dấu hiệu “mót rặn”.
Lý do khiến triệu chứng lỵ ở trẻ nhỏ không điển hình chủ yếu xuất phát từ:
Đặc điểm hệ tiêu hóa: ①Hệ tiêu hóa chưa trưởng thành, dịch vị và enzyme tiêu hóa tiết ra ít, hoạt tính enzyme còn thấp. Khả năng chịu đựng với sự thay đổi về chất và lượng thực phẩm kém.②Nhu cầu dinh dưỡng cao (vì trẻ đang lớn nhanh), đường ruột phải làm việc với cường độ cao nên dễ bị rối loạn chức năng tiêu hóa.
Khả năng phản ứng của cơ thể còn kém: ①Độ acid trong dạ dày thấp (sữa mẹ hay sữa bò đều làm độ acid giảm thêm), dạ dày của trẻ lại làm rỗng nhanh, nên không diệt được nhiều vi khuẩn xâm nhập. ②Hàm lượng globulin miễn dịch (đặc biệt IgM và IgA) trong máu thấp, IgA tiết ở niêm mạc dạ dày – ruột cũng ở mức thấp.③Hệ vi sinh đường ruột bình thường ở trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện, mất đi tác dụng đối kháng với vi sinh vật gây bệnh.
Những nguyên nhân trên khiến trẻ em mắc lỵ trực khuẩn thường có triệu chứng không điển hình.
Những yếu tố nào dễ dẫn đến lỵ trực khuẩn mạn tính, và lỵ trực khuẩn mạn chia thành mấy thể?
Nếu bệnh lỵ trực khuẩn kéo dài quá 2 tháng thì gọi là lỵ trực khuẩn mạn tính, tương đương “cửu lỵ” hoặc “hưu tức lỵ” trong y học cổ truyền.
Các yếu tố thuận lợi khiến lỵ trực khuẩn trở nên mạn tính:
4/ Tác nhân gây bệnh là Shigella flexneri (Phúc thị), dễ dẫn đến mạn tính.
Lỵ trực khuẩn mạn chia thành ba thể:
a/ Thể tiềm ẩn (ẩn tính): Đã từng có tiền sử mắc lỵ, triệu chứng lâm sàng không rõ nhưng ruột vẫn còn tổn thương, cấy phân vẫn tìm thấy vi khuẩn lỵ.
b/ Thể kéo dài (diễn biến dai dẳng): Đã từng mắc lỵ trực khuẩn cấp, sau đó bệnh không khỏi hẳn mà kéo dài, thường bị đầy bụng hoặc tiêu chảy kéo dài, phân có nhầy mủ máu, ấn đau bụng. Bệnh lâu ngày có thể gây gầy sút, thiếu máu, thiếu vitamin, dinh dưỡng kém, giảm khả năng lao động…
c/ Thể mạn tính với đợt cấp: Sau giai đoạn cấp tính, triệu chứng giảm nhưng không hết hẳn, gặp điều kiện thích hợp (ăn uống thất thường, bị lạnh, mệt mỏi…) sẽ bộc phát đợt cấp giống lỵ trực khuẩn cấp tính nhưng nhẹ hơn.
Lỵ trực khuẩn có thể gây ra những biến chứng nào?
Lỵ trực khuẩn cấp với tiêu chảy nhiều có thể dẫn đến mất nước, nhiễm toan, rối loạn điện giải, thậm chí huyết áp hạ, suy tuần hoàn ngoại vi. Ở người lớn tuổi, có thể làm khởi phát nhồi máu cơ tim.
Nếu thai phụ mắc lỵ nặng, có thể sảy thai hoặc sinh non.
Hiếm gặp hơn, có thể gây thủng ruột, viêm ruột thừa, lồng ruột…
Trong giai đoạn hồi phục hoặc đang cấp tính, đôi khi xuất hiện viêm đa khớp exudative (dịch viêm) ở khớp lớn, khớp đỏ sưng, tự thuyên giảm trong vài tuần.
Nhiễm khuẩn huyết do Shigella rất hiếm, nhưng đã có báo cáo ở cả trong và ngoài nước. Bệnh nhân biểu hiện cả triệu chứng điển hình của lỵ và của nhiễm trùng huyết, diễn biến bệnh rất nặng và nhanh. Các biến chứng hiếm gặp khác: sa trực tràng, viêm tuyến mang tai, loét giác mạc, viêm tai giữa, viêm tủy xương, viêm âm đạo ở bé gái, viêm bàng quang cấp, viêm phổi, tràn dịch màng phổi…
Đôi khi có báo cáo về phản ứng dạng bạch cầu cấp (leukemoid reaction), viêm gan do lỵ, viêm cơ tim nhiễm độc.
Lỵ trực khuẩn thể ngộ độc ngoài trường hợp hiếm gặp bội nhiễm khuẩn huyết, còn có thể đi kèm DIC (rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa), ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp), HUS (hội chứng tan máu – urê huyết cấp), suy tim hoặc viêm cơ tim nhiễm độc.
Tiêu chảy kéo dài mạn tính làm kém hấp thu, gây thiếu máu và phù suy dinh dưỡng.
Chẩn đoán lỵ trực khuẩn như thế nào?
Có thể căn cứ vào những điểm sau để chẩn đoán:
1/ Yếu tố dịch tễ: Thời điểm bùng phát (mùa), tiền sử ăn uống không bảo đảm hoặc tiếp xúc nguồn lây…
2/ Biểu hiện lâm sàng:
Lỵ trực khuẩn cấp khởi phát thường nhanh, rét run, sốt, đau bụng, tiêu chảy, mót rặn, phân nhầy mủ máu…
Lỵ trực khuẩn mạn thường có tiền sử lỵ cấp, tiêu chảy lúc nặng lúc nhẹ kéo dài trên 2 tháng.
Lỵ trực khuẩn thể ngộ độc khởi phát cực nhanh, sốt cao, co giật, sớm dẫn đến suy tuần hoàn, suy hô hấp.
Cần đặc biệt chú ý: vào mùa lỵ cao điểm, khi trẻ bỗng sốt cao, co giật mà không thấy biểu hiện gì khác, phải nghĩ đến khả năng lỵ ngộ độc, nên sớm lấy bệnh phẩm qua ngoáy hậu môn hoặc rửa bằng nước muối sinh lý để soi, cấy tìm vi khuẩn.
3/ Xét nghiệm cận lâm sàng:
①Công thức máu: Ở lỵ trực khuẩn cấp, bạch cầu và bạch cầu trung tính thường tăng ở mức trung bình. Trong thể mạn, có thể thiếu máu nhẹ.
②Xét nghiệm phân: Quan sát đại thể: trong lỵ điển hình, phân ít, có nhầy, mủ, máu, không có mùi hôi đặc trưng, có thể dính lẫn những cục máu tươi. Soi kính: chọn phần nhầy mủ để soi, thường thấy nhiều bạch cầu mủ, hồng cầu, đại thực bào. Trường hợp nhẹ thì chỉ ít hồng cầu, bạch cầu. Cấy vi khuẩn: Trước khi dùng kháng sinh, cần lấy phân còn tươi, chọn chỗ có lẫn máu. Nếu dương tính, xác nhận được vi khuẩn gây bệnh.
4/ Nội soi đại tràng sigma: Ở bệnh nhân lỵ mạn, nếu cần, có thể làm nội soi. Thường thấy niêm mạc đại tràng xung huyết, phù nề, bề mặt sần sùi dạng hạt, có thể loét, polyp, sẹo… Lấy dịch nhầy có máu để cấy hoặc làm sinh thiết. Trong thể cấp, niêm mạc có viêm lan tỏa, phù, nhiều dịch rỉ xuất tiết, loét nông, đôi khi có giả mạc. Tuy nhiên, làm nội soi khi đang cấp có tính rủi ro, thường không khuyến cáo.
5/ Chụp X-quang với thuốc cản quang (Baryt): Ở giai đoạn mạn có thể thấy ruột co thắt, thay đổi nhu động, mất túi đại tràng, hẹp lòng ruột, niêm mạc dày, hình ống “xúc xích”…
6/ Xét nghiệm miễn dịch: Hiện nay, trong và ngoài nước đang áp dụng một số phép thử miễn dịch (thí dụ phản ứng đồng ngưng kết với tụ cầu), hỗ trợ chẩn đoán sớm lỵ trực khuẩn.
Làm thế nào để phân biệt lỵ trực khuẩn với lỵ amip?
Đặc điểm để phân biệt hai loại lỵ này có thể tóm tắt như sau:
Lỵ trực khuẩn thường bộc phát thành dịch, trong khi lỵ amip chủ yếu có tính rải rác. Thời kỳ ủ bệnh của lỵ trực khuẩn khoảng 1–7 ngày, còn lỵ amip kéo dài vài tuần đến vài tháng. Lỵ trực khuẩn khởi phát nhanh, thường kèm sốt, biểu hiện nhiễm độc rõ, số lần đi tiêu nhiều, đau bụng và mót rặn rõ rệt, vị trí đau bụng thiên về bên trái. Ngược lại, lỵ amip bắt đầu chậm hơn, sốt thường không cao, ít triệu chứng nhiễm độc, đi tiêu ít hơn, đau bụng và mót rặn thường không rõ, vị trí đau thiên về bên phải.
Về tính chất phân, lỵ trực khuẩn có lượng phân ít, dạng nhầy lẫn mủ máu, không bốc mùi đặc biệt, còn lỵ amip lại nhiều phân, trong đó máu chiếm ưu thế, trông như mứt quả, có mùi thối. Khi soi kính hiển vi, ở lỵ trực khuẩn có nhiều hồng cầu, bạch cầu, bạch cầu mủ và cả đại thực bào; trong khi ở lỵ amip, hồng cầu thường kết tụ thành khối, bạch cầu và bạch cầu mủ ít, không có đại thực bào nhưng có thể tìm thấy thể hoạt động hay bào nang amip.
Nếu nuôi cấy phân, lỵ trực khuẩn cho kết quả dương tính với vi khuẩn Shigella, còn lỵ amip thì âm tính. Trong giai đoạn sớm, lỵ trực khuẩn thường làm tăng đáng kể số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính trong máu; ngược lại, lỵ amip thường có chỉ số bạch cầu bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ.
Khi nội soi đại tràng sigma, lỵ trực khuẩn gây loét nông, bờ ổ loét không đều, hay gặp ở các nếp gấp ngang, giữa các ổ loét thì niêm mạc đỏ, phù nề, thành ruột dày. Lỵ amip lại tạo ổ loét sâu hơn, bờ khá rõ nét, xung quanh ổ loét có quầng đỏ, trong khi niêm mạc giữa các ổ loét cơ bản vẫn bình thường.
Về biến chứng, ở lỵ trực khuẩn, trong giai đoạn cấp hoặc hồi phục có thể xuất hiện viêm khớp do phản ứng quá mẫn; nếu tiêu chảy kéo dài, người bệnh có nguy cơ thiếu máu, phù do dinh dưỡng kém. Còn lỵ amip dễ gây biến chứng áp-xe gan do amip.
Ngoài lỵ amip, lỵ trực khuẩn còn cần phân biệt với những bệnh nào?
Ngoài lỵ amip, lỵ trực khuẩn cấp còn cần phân biệt với các bệnh sau:
1/ Viêm ruột hoại tử xuất huyết cấp tính:
Bệnh khởi phát nhanh, triệu chứng nhiễm độc nặng, biểu hiện chính gồm đau bụng, chướng bụng, đi ngoài ra máu, nôn và sốt. Đau bụng thường liên tục, từng cơn đau tăng mạnh, chủ yếu quanh rốn hoặc vùng thượng vị. Phân thường lẫn máu loãng, không kèm mủ, có mùi tanh, mỗi lần đi khá nhiều, nhưng không có cảm giác mót rặn. Khi soi kính (xét nghiệm phân), hồng cầu chiếm ưu thế.
2/ Lồng ruột:
Thường gặp ở trẻ nhỏ. Mỗi lần đau bụng quặn, trẻ khóc thét, kèm theo nôn. Phân có màu đỏ sẫm hoặc lẫn máu, bụng chướng rõ. Thăm trực tràng bằng tay thấy ngón tay có dính máu tươi. Khi khám bụng có thể sờ thấy một khối cứng vừa, giống hình “lạp xưởng” hoặc quả chuối, bề mặt trơn, hơi di động. Chụp X-quang bằng thụt baryt có thể giúp chẩn đoán.
3/ Viêm ruột do Campylobacter jejuni (khúc khuẩn không khí):
Hay gặp ở trẻ em và người già. Khởi phát tương đối nhanh, có kèm sốt mức độ vừa, triệu chứng viêm ruột cấp chiếm ưu thế. Một số ít bệnh nhân đi ngoài phân nhầy mủ máu, có mót rặn, xét nghiệm phân thấy hồng cầu, bạch cầu, dễ nhầm với lỵ trực khuẩn. Nuôi cấy phân có thể giúp phân biệt.
Ngoài ra, còn cần phân biệt với ngộ độc thực phẩm do vi khuẩn và viêm ruột do E. coli.
Lỵ trực khuẩn mạn tính cần phân biệt với những bệnh nào:
1/ Ung thư trực tràng và ung thư đại tràng:
Thường gặp ở người từ trung niên trở lên (40–60 tuổi). Biểu hiện lâm sàng: thiếu máu, sụt cân, đi ngoài nhiều lần hoặc thay đổi hình dạng phân, có máu lẫn trong phân. Khi có bội nhiễm, phân có thể lẫn mủ và máu. Khám trực tràng bằng tay, nội soi đại tràng hoặc sinh thiết giúp phân biệt với lỵ trực khuẩn.
2/ Bệnh sán máu (huyết hấp trùng) mạn tính: Bệnh nhân đến từ vùng có dịch sán máu, hoặc từng đến vùng dịch, có tiền sử tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm. Triệu chứng là tiêu chảy kéo dài, mỗi ngày 2–3 lần, phân lỏng hoặc kèm nhầy mủ máu, đôi khi mót rặn nhẹ. Khám lâm sàng có gan-lách to. Thuốc kháng lỵ không có tác dụng. Thử phản ứng vòng trứng (circumoval precipitin test) dương tính, nội soi đại tràng sigma kèm lấy mẫu sinh thiết có thể thấy trứng sán máu.
Chăm sóc bệnh nhân lỵ trực khuẩn cấp như thế nào?
1/ Cách ly đường tiêu hóa:
Tiến hành cách ly cho đến khi triệu chứng mất hẳn và kết quả cấy phân 2 lần liên tiếp âm tính.
2/ Cho bệnh nhân nằm nghỉ: Bảo đảm bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giường, ngủ đủ giấc.
3/ Chế độ ăn uống:
Tốt nhất dùng thức ăn dạng lỏng hoặc nửa lỏng, tránh thức ăn nhiều bã, nhiều dầu mỡ hay có tính kích thích. Tạm thời không dùng hoa quả, nước đá, kem… để giảm gánh nặng cho dạ dày – ruột. Giai đoạn hồi phục, tùy tình trạng cụ thể mà dần dần quay về chế độ ăn bình thường.
4/ Giữ vệ sinh cá nhân:
Trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh hoặc sau khi chạm vào đồ vật nghi ngờ nhiễm bẩn đều phải rửa tay với xà phòng dưới vòi nước sạch.
5/ Bù nước: Nếu bệnh nhân bị mất nước, có thể cho uống dung dịch bù điện giải. Nếu nôn hoặc không thể uống, cần truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý hoặc glucose 5% pha muối, liều truyền tùy mức độ mất nước để duy trì cân bằng nước – điện giải.
6/Xử trí nhiễm toan:
Nếu có biểu hiện toan chuyển hóa, cần bổ sung dung dịch kiềm phù hợp.
7/ Giữ ấm bụng:
Tránh tắm nước lạnh. Nếu đau bụng do co thắt, có thể dùng atropine và chườm ấm vùng bụng.
Lưu ý: Không nên dùng thường xuyên những thuốc ức chế nhu động ruột. Mặc dù các thuốc này (giảm co thắt, giảm tiêu chảy) có thể làm giảm một phần bài tiết dịch, nhưng tiêu chảy thực chất là một cơ chế thải bớt vi khuẩn và độc tố ra ngoài. Đặc biệt, đối với bệnh nhân sốt cao, nhiễm độc hoặc phân có nhầy mủ máu, cần tránh các thuốc này để không làm bệnh nặng thêm. Trẻ nhỏ cũng không nên dùng. Thuốc làm giảm nhu động hoặc ức chế nhu động ruột gồm atropine, cao belladonna, dolantin, codein, cồn long não, phối hợp pethidin – phenylephedrin, loperamid…
Những thuốc kháng khuẩn thường dùng để điều trị lỵ trực khuẩn là gì?
Vì việc dùng kháng sinh rộng rãi đã làm tăng tình trạng kháng thuốc của Shigella, hiệu quả của nhiều loại thuốc giảm rõ rệt. Do đó, khi nuôi cấy phân phát hiện được vi khuẩn, cần làm kháng sinh đồ để chọn lựa thuốc phù hợp. Hiện thường sử dụng những nhóm thuốc sau:
1/ Nhóm Sulfonamide:
Phối hợp Sulfonamide với Trimethoprim để tăng tác dụng hiệp đồng. Ví dụ, viên Sulfamethoxazole (SMZ) và Trimethoprim (TMP) (thường gọi là “cotrimoxazole” hoặc “phức hợp SMZ”) với hàm lượng mỗi viên gồm 400 mg SMZ và 80 mg TMP. Liều dùng: ngày 2 lần, người lớn và trẻ trên 12 tuổi mỗi lần 2 viên. Trẻ 5–12 tuổi uống 2–4 viên loại trẻ em (mỗi viên 100 mg SMZ và 20 mg TMP) mỗi lần, ngày 2 lần. Trẻ 2–5 tuổi mỗi lần 1–2 viên trẻ em. Trẻ dưới 2 tuổi dùng dạng siro (mỗi ml có 200 mg SMZ và 40 mg TMP), mỗi lần 0,5 ml. Liệu trình 6–7 ngày. Chống chỉ định khi người bệnh bị bệnh nặng về gan – thận, dị ứng sulfonamide, hoặc giảm bạch cầu. Gần đây, tỷ lệ kháng thuốc cao, nếu không hiệu quả thì cần thay thuốc khác.
2/ Nhóm kháng sinh:
Hiện nhiều chủng Shigella kháng Chloramphenicol và Tetracycline, nhưng tỷ lệ kháng Gentamicin còn thấp nên Gentamicin được dùng khá phổ biến. Liều: người lớn 200.000–400.000 đơn vị/ngày, trẻ em 3–7,5 mg/kg/ngày (10 mg ≈ 10.000 đơn vị), chia 2–3 lần tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Gentamicin cũng có thể uống: người lớn 240.000–600.000 đơn vị mỗi ngày chia 3–4 lần, trẻ em 10–15 mg/kg/ngày chia 3–4 lần.
Một số ý kiến ủng hộ dùng Ampicillin, thuốc thải qua đường mật, đạt nồng độ cao ở đại tràng, vi khuẩn Shigella còn nhạy cảm. Có thể dùng trong trường hợp nặng hoặc thể ngộ độc, liều 2–6 g/ngày ở người lớn, 50–100 mg/kg/ngày với trẻ em. Cũng có thể dùng Kanamycin liều 1–1,5 g/ngày ở người lớn, 20–30 mg/kg/ngày ở trẻ em. Gần đây có báo cáo khuyến nghị dùng Fosfomycin điều trị lỵ trực khuẩn.
Nói chung, cần dùng đủ liều. Mỗi loại thuốc tối thiểu dùng liên tục 3 ngày; nếu thật sự không hiệu quả mới chuyển thuốc khác. Không nên thay đổi thuốc liên tục. Liệu trình điều trị thường một tuần, có thể kéo dài nếu cần.
3/ Nhóm quinolon:
Những thuốc này diệt Shigella hiệu lực cao, ít kháng chéo với thuốc khác, tác dụng phụ chủ yếu là nhẹ về tiêu hóa.
①Acid pipemidic (PPA): Tác dụng tốt với Shigella, hấp thu tốt qua đường uống. Người lớn 0,5 g/lần, 3–4 lần/ngày. Trẻ em 30–50 mg/kg/ngày chia 3–4 lần. Liệu trình 5–7 ngày.
②Norfloxacin (Furoxacin): Gần đây được dùng rộng rãi, hiệu lực vượt pipemidic, ít tác dụng phụ đáng kể. Người lớn 0,2–0,4 g/lần, ngày 4 lần; trẻ em 30–40 mg/kg/ngày, chia 3–4 lần.
③Enoxacin, Flumequin: Tác dụng còn mạnh hơn, nhưng giá cao, thường dùng cho ca nặng.
4/ Thuốc Đông y:
①Berberin (Hoàng liên tố): 0,2–0,4 g/lần, ngày 4 lần, giảm liều cho trẻ.
②Xuyên tâm liên (Andrographis paniculata): Tán bột, mỗi lần 1,5 g, ngày 3 lần.
③“Kháng viêm linh”: 4–6 viên/lần, ngày 3 lần.
Kiểm soát sốt cao và co giật trong lỵ trực khuẩn thể ngộ độc như thế nào?
Hạ sốt: Kết hợp phương pháp vật lý và thuốc hạ nhiệt. Phương pháp vật lý: lau người bằng cồn 50% hoặc nước ấm 38℃, đồng thời có thể thụt tháo bằng nước muối ấm 1% (1000 ml) chảy liên tục. Phương pháp dùng thuốc: cân nhắc dùng analgin nhỏ mũi, thuốc hạ sốt uống hoặc tiêm, nhưng khi sốc đang diễn tiến, tránh dùng thuốc hạ nhiệt vì ra mồ hôi sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc.
Xử trí co giật: Dùng diazepam (Seduxen, Valium) hoặc XingNaoJing tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Khi bệnh nhân sốt cao, co giật nhiều lần hoặc co giật kéo dài, kèm huyết áp hạ, chi tím tái, cần nhanh chóng áp dụng “liệu pháp hạ nhiệt sâu” (thường gọi “gây ngủ đông nhân tạo”). Chlorpromazine và Promethazine liều đầu đều theo 1 mg/kg, thường tiêm bắp, khi cần tiêm tĩnh mạch. Sau 30 phút, nếu không cải thiện, có thể tăng liều gấp đôi (2 mg/kg), tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Khi bệnh ổn định, duy trì 2–6 giờ tiêm một lần, thường 5–7 lần rồi ngưng. Liệu pháp này thường kéo dài 8–24 giờ, kết hợp với hạ nhiệt vật lý để đạt hiệu quả “ngủ nhanh, ngủ sâu và ngắn”.
“Đông miên linh” có tác dụng an thần trung khu thần kinh, hạ nhiệt, giảm tiêu thụ oxy mô, ức chế trung tâm vận mạch, đồng thời giãn mạch nhỏ (động mạch – tĩnh mạch ngoại biên).
Làm thế nào để phòng – chống sốc và suy hô hấp trong lỵ trực khuẩn thể ngộ độc?
Khi bệnh nhân có dấu hiệu sốc, cần cải thiện tuần hoàn, đảm bảo máu cung cấp cho các cơ quan quan trọng. Phải nhanh chóng bù khối lượng tuần hoàn, dùng thuốc kiềm hóa để chống toan. Nhìn chung, đầu tiên truyền tĩnh mạch dextran phân tử thấp (10–20 ml/kg) đẩy nhanh, với ca nặng thì thêm bicarbonate 5% (5 ml/kg). Sau đợt đầu, truyền tiếp sinh lý hoặc glucose pha muối (40 ml/kg, giảm bớt nếu người lớn tuổi) trong 8–12 giờ cho đến khi sốc cải thiện đáng kể. Sau đó tiếp tục truyền “dịch duy trì” (tỷ lệ 3:1, tức 3 phần glucose + 1 phần muối sinh lý) với tổng lượng 50–80 ml/kg trong 24 giờ. Nếu vẫn có toan, thêm 5% sodium bicarbonate 2–3 ml/kg (pha loãng trước khi truyền).
Trong lúc bù dịch, cần sử dụng thuốc giãn mạch nhằm cải thiện tưới máu, chủ yếu dùng 654-2 (tiểu quì tán). Trẻ em 0,3–2 mg/kg/lần, người lớn 10–40 mg/lần, tiêm tĩnh mạch cách 5–15 phút một lần, đến khi thấy đồng tử giãn vừa, da môi hồng hào, tứ chi ấm, hô hấp và tuần hoàn cải thiện thì ngưng. Có thể thay bằng atropine, liều 0,03–0,06 mg/kg, cách dùng tương tự.
Dùng thêm hormon vỏ thượng thận (corticosteroid) như hydrocortisone 5–10 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, giúp giảm nhiễm độc, hạ sức cản ngoại vi, tăng co bóp cơ tim, giảm phù não, bảo vệ tế bào và cải thiện chuyển hóa. Người lớn dùng 200–500 mg/ngày, thường 3–5 ngày là đủ.
Thông thường không dùng thuốc co mạch. Khi đã bù dịch, điều chỉnh toan kiềm và dùng thuốc giãn mạch mà huyết áp vẫn không lên, thì có thể cân nhắc dùng thuốc co mạch để tăng khả năng co bóp của mạch máu và duy trì huyết áp, ví dụ dopamine hoặc aramine phối hợp.
Nếu bệnh nhân có suy chức năng tim, nên sớm dùng các thuốc trợ tim như độc mao hoa xoắn glycosid K.
Nếu kèm theo DIC (đông máu nội mạch lan tỏa), nên sớm dùng heparin.
Suy hô hấp thường do phù não và tăng áp lực nội sọ. Do đó, hễ trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ thì nên nhanh chóng tiêm tĩnh mạch nhanh mannitol 20% hoặc sorbitol 25%. Nếu mannitol được phối hợp với dexamethason thì hiệu quả càng tốt, cũng có thể phối hợp furosemide (速尿) hoặc natri niệu a-xít (利尿酸钠). Khi cần, cứ mỗi 6–8 giờ lặp lại một lần. Nếu xuất hiện suy hô hấp, cần giữ cho đường thở thông thoáng, cung cấp oxy, dùng thuốc kích thích hô hấp như lobelin, coramin hoặc “mũi tiêm kích thích hô hấp ba thành phần” (gồm 12mg lobelin, 8–16mg huí-su-ling (回苏灵), 10–20mg ritalin (利他林)) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, liều dựa theo tuổi. Trường hợp nặng nguy kịch phải theo dõi hô hấp, đặt ống nội khí quản hoặc dùng máy thở nhân tạo.
Chữa trị lỵ trực khuẩn mạn tính như thế nào?
Bệnh lỵ trực khuẩn mạn tính đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài và có hệ thống.
1/ Điều trị chung: Hằng ngày chú ý kết hợp lao động và nghỉ ngơi; khi triệu chứng nặng nên nằm nghỉ tại giường. Dùng chế độ ăn ít bã, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, không kích thích. Trường hợp bệnh nặng, suy dinh dưỡng, có thể truyền máu. Tích cực điều trị các bệnh mạn tính đường tiêu hóa và các bệnh ký sinh trùng đường ruột.
2/ Dùng kháng sinh: Cố gắng nhiều lần làm cấy phân và thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh; khi cần, có thể nội soi đại tràng sigma để tham khảo trong lựa chọn thuốc. Đa số ý kiến cho rằng nên phối hợp hai loại kháng sinh thuộc hai nhóm khác nhau, liều đủ cao, liệu trình dài, và có thể lặp lại từ 1–3 liệu trình. Các thuốc thường dùng giống như trong điều trị lỵ trực khuẩn cấp tính.
3/ Liệu pháp thụt rửa (灌肠疗法): Nhằm đưa thuốc nồng độ cao tác dụng trực tiếp tại ổ bệnh, tăng khả năng diệt khuẩn, đồng thời kích thích sự tái tạo tổ chức hạt. Có thể dùng: 5% dịch tỏi ngâm (大蒜浸液), hoặc 0,5%–1% neomycin 100–200ml, hoặc 0,5% kanamycin 100ml, mỗi tối thụt giữ một lần, 10–14 ngày là một liệu trình.Để ngăn ngừa tình trạng ruột dị ứng thuốc, tăng khả năng thẩm thấu của thuốc trong lòng ruột và thúc đẩy lành vết loét, một số người chủ trương thêm vào dung dịch thụt 0,25% procain, 25mg hydrocortison hoặc thuốc cổ truyền “锡类散” (xỉ loại tán).
4/ Xử trí loạn khuẩn đường ruột: Nếu loạn khuẩn theo kiểu lên men, cần hạn chế sữa và các chế phẩm từ đậu. Khi số lượng E. coli trong ruột giảm, có thể dùng thêm lactose và vitamin C; Nếu liên cầu ruột (enterococcus) giảm, nên bổ sung axit folic.
Có thể uống lactobacillus (乳酶生) 4–6g, hoặc viên Bacillus subtilis (mỗi viên chứa 5×10^10 khuẩn), hoặc dùng dung dịch Bacillus subtilis 100–200ml (mỗi ml chứa 3×10^8 khuẩn) để thụt, mỗi tối 1 lần, liệu trình 2–3 tuần. Việc này giúp tăng sinh vi khuẩn kỵ khí, khôi phục cân bằng hệ vi sinh đường ruột.
5/ Điều trị bằng vắc-xin: Dùng tự vắc-xin (自生菌苗) hoặc vắc-xin hỗn hợp (混合菌苗), tiêm dưới da cách ngày 1 lần, liều từ 0,25ml tăng dần đến 2,5ml, 20 ngày là 1 liệu trình. Sau khi tiêm, có thể gây phản ứng toàn thân và sung huyết cục bộ, giúp thúc đẩy tuần hoàn máu cục bộ, tăng khả năng thực bào của bạch cầu, đồng thời giúp kháng sinh dễ thấm vào vùng tổn thương. Ngoài ra, cũng có thể thử dùng thể thực khuẩn (噬菌体, bacteriophage) để điều trị.
Tổng thể, hiệu quả điều trị lỵ trực khuẩn mạn tính còn chưa được như ý. Nếu có triệu chứng rõ rệt kèm cấy phân dương tính, cần cách ly điều trị. Vì bệnh có quá trình kéo dài, triệu chứng cấp tính lại hay tự thuyên giảm nên cần nhiều lần cấy phân để đánh giá hiệu quả điều trị.
Khi mang thai mắc lỵ trực khuẩn phải làm sao?
Trong thời kỳ mang thai mắc lỵ trực khuẩn, việc dùng thuốc phải hết sức thận trọng. Ba tháng đầu thai kỳ cần tránh các thuốc có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi, ví dụ như sulfamethoxazole kết hợp trimethoprim (TMP). Cuối thai kỳ có nguy cơ tổn thương thận, nên tránh gentamicin và amikacin (丁胺卡那霉素). Trong suốt thai kỳ cần thận trọng với các thuốc nhóm quinolon (như norfloxacin, ofloxacin, v.v.) do chúng có thể gây hại cho phôi thai và cả hệ thần kinh trung ương của thai nhi.
Vậy, những thuốc nào an toàn và hữu hiệu để chữa lỵ trong thai kỳ? Ưu tiên berberin (黄连素), lactobacillus (乳酸菌素片) và “痢特灵” (lị đặc linh). Tuy nhiên, các thuốc này chỉ phù hợp với những trường hợp bệnh nhẹ.Nếu bệnh nặng, có thể dùng ampicillin hoặc cephalosporin thế hệ ba. Ngoài ra, khi mang thai mắc lỵ trực khuẩn, do tiêu chảy nhiều và mót rặn liên tục, không những có thể gây thiếu dinh dưỡng mà còn làm tăng áp lực ổ bụng, kích thích tử cung, dễ dẫn đến sảy thai hoặc sinh non. Do đó, ngoài việc sớm khống chế triệu chứng, cần:Tuyệt đối nằm nghỉ tại giường,
Tăng cường dinh dưỡng, cố gắng nằm để đi vệ sinh (tránh rặn, tránh tư thế ngồi xổm hoặc đứng lâu).
Làm thế nào để phòng ngừa lỵ trực khuẩn?
Phòng ngừa bệnh cần xuất phát từ ba hướng: kiểm soát nguồn lây, cắt đứt đường lây truyền và bảo vệ nhóm dễ mắc bệnh.
1/ Kiểm soát nguồn lây: Thiết lập phòng khám chuyên khoa đường ruột, phát hiện sớm và cách ly kịp thời người bệnh, điều trị triệt để. Đây là biện pháp quan trọng để kiểm soát lỵ. Khi người bệnh hết triệu chứng, xét nghiệm cấy phân 2 lần âm tính hoặc phân bình thường trong 1 tuần thì mới ngưng cách ly. Đối với những người làm nghề ăn uống, trường học mầm non, nhà máy nước máy, cần định kỳ kiểm tra sức khỏe. Nếu phát hiện có người bệnh thể nhẹ hoặc người mang khuẩn, phải điều trị triệt để và chuyển họ sang công việc khác.
2/ Cắt đứt đường lây truyền: Đây là biện pháp chủ yếu để phòng bệnh lỵ. Tích cực phát động phong trào vệ sinh trong cộng đồng: quét dọn rác thải, thực hiện “ba quản, một diệt” (管好粪便、饮水、食品 )quản lý phân, nước, thực phẩm và diệt ruồi – có nơi còn thêm diệt gián). Hình thành thói quen vệ sinh cá nhân tốt, nhất là ngăn “Bệnh tòng khẩu nhập” bệnh từ miệng vào: Bốn không ăn: không ăn rau sống – đồ sống lạnh, không ăn hoa quả bẩn, không ăn thức ăn ôi thiu hỏng, không ăn cơm thừa thức ăn thừa chưa được xử lý. Cắt móng tay gọn, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
3/ Bảo vệ người dễ mắc bệnh: Tăng cường rèn luyện thể chất, nâng cao sức khỏe, cải thiện dinh dưỡng, tăng khả năng kháng bệnh. Vào mùa hè – thu, tùy điều kiện địa phương, có thể dùng tỏi, hoàng liên, mã xỉ hiện (马齿苋), địa cẩm (地锦草) cho những người tiếp xúc với nguồn bệnh uống để phòng ngừa. Để nâng cao miễn dịch, trong nước đã thử dùng vắc-xin giảm độc lực lỵ dạng uống, sau khi uống, vắc-xin kích thích niêm mạc ruột sinh ra IgA tiết, có tác dụng bảo vệ đặc hiệu kéo dài 6–12 tháng, giúp cơ thể tránh bị vi khuẩn lỵ tấn công. Ngoài ra, một số nơi dùng chủng giảm độc lực Shigella flexneri 2a cho người uống. Chủng này có thể sinh trưởng trong ruột người và thay thế các nhóm vi khuẩn lỵ khác, nên có tác dụng phòng ngừa và điều trị nhất định.
Bệnh lỵ trực khuẩn có biểu hiện gì?
Lỵ trực khuẩn (gọi tắt là “菌痢”, tức “bệnh kiết lỵ”) do vi khuẩn Shigella gây ra. Shigella chia làm bốn nhóm: Nhóm A (Shigella dysenteriae, thường gọi “志贺氏痢疾杆菌”). Nhóm B (Shigella flexneri, “福氏痢疾杆菌”). Nhóm C (Shigella boydii, “鲍氏痢疾杆菌”). Nhóm D (Shigella sonnei, “宋氏痢疾杆菌”).
Tất cả bốn nhóm này đều sinh nội độc tố, riêng nhóm A còn sinh được ngoại độc tố. Chúng đều có thể gây ra lỵ thể thông thường và lỵ thể nhiễm độc (中毒型). Hiện nay, ở nước ta, phần lớn các ca lỵ do Shigella flexneri gây ra, tuy Shigella sonnei và Shigella boydii cũng ngày càng phổ biến.
Bệnh lây qua đường “phân – miệng”: khi ăn phải thực phẩm đã nhiễm phân của người bệnh lỵ hoặc người mang khuẩn, ta có thể mắc bệnh. Trong phân của bệnh nhân lỵ có rất nhiều vi khuẩn Shigella, vì thế bệnh nhân là nguồn lây truyền chính. Người mang mầm bệnh (biểu hiện ngoài vẫn bình thường) cũng thải vi khuẩn Shigella qua phân, nên họ là nguồn lây ẩn, thậm chí nguy hiểm hơn vì ít bị phát hiện. Phân của bệnh nhân hoặc người mang mầm bệnh có thể làm ô nhiễm thức ăn, trái cây, nguồn nước, đồ chơi và môi trường xung quanh thông qua nhiều cách khác nhau. Ruồi giữ vai trò quan trọng trong việc truyền bệnh, nhất là vào mùa hè thu nóng ẩm, ruồi sinh sôi nhanh, thường đậu vào nơi kém vệ sinh. Trên chân ruồi có nhiều lông, có thể mang rất nhiều vi khuẩn Shigella. Vì vậy, ruồi được mệnh danh là “người vận chuyển miễn phí” của vi khuẩn lỵ, là trung gian truyền bệnh chủ yếu. Thời tiết hè thu nắng nóng nên tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng lên rõ rệt.
Nếu trẻ em ăn phải thực phẩm, hoa quả hoặc cầm nắm đồ chơi đã nhiễm khuẩn mà không rửa tay sạch trước khi ăn, hoặc trẻ có thói quen mút ngón tay, nguy cơ mắc lỵ rất cao. Người ở mọi lứa tuổi đều có thể mắc, nhưng trẻ từ 1–3 tuổi, nhất là trẻ suy dinh dưỡng, ốm yếu, dễ mắc hơn cả. Sau khi mắc lỵ, cơ thể sẽ có miễn dịch nhất định, nhưng không kéo dài, và giữa các nhóm Shigella cũng không có miễn dịch chéo, vì vậy trong một năm có thể mắc lỵ nhiều lần.
Thời gian ủ bệnh (潜伏期) của lỵ trực khuẩn không cố định, ngắn nhất vài giờ, dài nhất đến 8 ngày, đa số là 2–3 ngày. Do khác biệt về biểu hiện lâm sàng và tiến triển, giới chuyên môn chia lỵ trực khuẩn thành:Lỵ thể thông thường (普通型痢疾),lỵ thể nhiễm độc (中毒型痢疾), lỵ thể mạn tính (慢性痢疾).
(1) Lỵ thể thông thường (普通型痢疾)
Đa số các trường hợp lỵ đều thuộc thể này. Vì vi khuẩn Shigella (trực khuẩn lỵ) đều có khả năng sinh độc tố, nên đa phần bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nhiễm độc toàn thân: khởi phát nhanh, rét run, sốt (thường trên 39℃), đau đầu, mệt mỏi, nôn mửa, đau bụng và mót rặn (里急后重). Shigella thường xâm nhập đại tràng, đặc biệt là đại tràng sigma (乙状结肠) và trực tràng (直肠), nên đau vùng hố chậu trái thường rất rõ. Trẻ mắc lỵ có thể đi ngoài rất nhiều lần trong ngày, có khi không đếm xuể. Do trực tràng luôn bị viêm kích thích, trẻ luôn muốn đi cầu nhưng không đi được nhiều, hiện tượng này gọi là mót rặn (里急后重). Mót rặn nặng có thể làm cơ thắt hậu môn bị nhão. Trẻ tiêu chảy nhiều lần dễ dẫn đến mất nước và toan chuyển hóa. Kháng sinh nhạy cảm với Shigella khá phong phú. Đa số bệnh nhân, sau khi điều trị kháng sinh thích hợp vài ngày, các triệu chứng sẽ thuyên giảm.
(2) Lỵ thể nhiễm độc (中毒型痢疾)
Những năm gần đây, số ca lỵ thể nhiễm độc có xu hướng giảm. Thể bệnh này hay gặp ở trẻ 2–7 tuổi. Do trẻ phản ứng rất mạnh với độc tố Shigella, vi tuần hoàn (微循环) rối loạn, nên triệu chứng ngộ độc toàn thân cực kỳ nghiêm trọng. Phần lớn trẻ khởi phát đột ngột, sốt cao liên tục không hạ. Một số ít lúc đầu biểu hiện như lỵ thể thông thường, sau đó chuyển thành lỵ thể nhiễm độc.
Trẻ mệt lả, buồn ngủ nhiều, mê sảng, co giật tái diễn, thậm chí hôn mê. Nếu thuộc thể sốc, trẻ có da tái nhợt, nổi vân da rõ, tứ chi lạnh, tim đập yếu, huyết áp hạ. Nếu thuộc thể suy hô hấp, trẻ thở không đều, lúc nông lúc sâu, có thể xuất hiện kiểu “thở hai thì”, thở dài như thở than, hoặc ngưng thở; đồng tử hai bên có thể không đều, lúc to lúc nhỏ, phản xạ với ánh sáng chậm chạp hoặc mất. Thể hỗn hợp kết hợp cả hai dạng trên, bệnh cảnh nguy hiểm nhất.
Ở giai đoạn sớm, triệu chứng đường ruột của lỵ thể nhiễm độc thường không rõ, có trẻ sau một ngày mới bắt đầu đi phân kiểu lỵ. Trước khi xuất hiện phân điển hình, có thể đặt ống hậu môn lấy mẫu hoặc thụt bằng nước muối 2% để hỗ trợ chẩn đoán sớm. Vào mùa lỵ hoành hành, khi trẻ đột ngột sốt cao co giật, tinh thần rất suy kiệt, mặt tái xám, cha mẹ cần lập tức đưa trẻ đến bệnh viện khám và cấp cứu kịp thời.
(3) Lỵ mạn tính (慢性痢疾)
Lỵ mạn tính ít gặp ở trẻ nhỏ, chủ yếu do chẩn đoán muộn hoặc điều trị không triệt để, vi khuẩn kháng thuốc, cơ thể bệnh nhi suy yếu, thời gian bệnh trên 2 tháng. Trẻ lỵ mạn tính thường ít biểu hiện nhiễm độc, ăn uống kém, phân có nhiều chất nhầy, cơ thể dần gầy sút, tiên lượng không tốt.
Dù thuộc thể nào, khi soi phân dưới kính hiển vi đều thấy nhiều bạch cầu, tế bào mủ, hồng cầu và các tế bào thực bào; nuôi cấy phân có thể tìm được trực khuẩn lỵ.
Viêm đại tràng do trực khuẩn (Bacillary dysentery) …
Bệnh lỵ trực khuẩn (菌痢) là bệnh truyền nhiễm đường ruột phổ biến do vi khuẩn Shigella gây ra. Đặc trưng lâm sàng của bệnh là biểu hiện nhiễm độc toàn thân (sốt cao, v.v.) kèm đau bụng, tiêu chảy, mót rặn và đại tiện phân mủ – máu. Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng thường bùng phát vào mùa hè – thu. Tất cả mọi người đều có khả năng nhiễm bệnh, nhưng trẻ em và thanh niên mắc nhiều hơn, đặc biệt lỵ thể nhiễm độc tập trung ở trẻ nhỏ.
Trong Đông y, bệnh này thuộc phạm vi “bệnh lỵ” (痢疾). Sách Đan Khê Tâm Pháp – Chương Bàn về Lỵ (丹溪心法·痢) có đoạn viết: “Đây là dịch bệnh gây lỵ, lây truyền từ nhà này sang nhà khác, trên dưới truyền nhiễm tương tự nhau”. Lại nói: “Lỵ đỏ thuộc về huyết, lỵ trắng thuộc về khí, kèm sốt, mót rặn và đau bụng, đi ra máu”. Các ghi chép này cho thấy Đông y đã mô tả tương đối đầy đủ về chứng hậu và tính lây nhiễm của bệnh.
Bệnh nguyên và dịch tễ học
Tác nhân gây bệnh: trực khuẩn lỵ (Shigella) – vi khuẩn Gram âm. Dựa vào tiêu chí huyết thanh học, sinh hóa và cấu trúc kháng nguyên, Shigella được chia thành 4 nhóm: Nhóm A (bao gồm Shigella dysenteriae – thường gọi “志贺氏杆菌” – và Shiga’s bacillus cận chủng), nhóm B (Shigella flexneri – 福氏杆菌), nhóm C (Shigella boydii – 鲍氏杆菌), nhóm D (Shigella sonnei – 宋内氏杆菌).
Ba nhóm A, B, C còn có nhiều týp huyết thanh và á týp khác. Mỗi loại Shigella đều sinh nội độc tố, riêng Shigella dysenteriae (nhóm A) còn sinh ngoại độc tố. Giữa các nhóm vi khuẩn không có khả năng miễn dịch chéo, miễn dịch sau mắc bệnh tương đối ổn định với nhóm A, còn các nhóm khác thường yếu và ngắn, dễ tái nhiễm.
Shigella tương đối kém bền với nóng, khô, ánh nắng, nhưng chịu lạnh, ẩm tốt hơn. Các chất khử trùng thông thường có thể diệt được vi khuẩn này.
Nguồn lây chủ yếu là bệnh nhân lỵ thể cấp, mạn và người mang khuẩn. Bệnh nhân lỵ cấp thải lượng vi khuẩn lớn, dễ gây lây lan. Bệnh nhân lỵ mạn thường bị bỏ sót (chẩn đoán muộn) nên trở thành nguồn lây quan trọng trong đợt dịch. Người bệnh mạn tính và người mang khuẩn thải ít vi khuẩn hơn nhưng thời gian kéo dài, cũng góp phần đáng kể vào sự truyền bệnh. Trực khuẩn lỵ theo phân của bệnh nhân hoặc người mang khuẩn ra ngoài, làm ô nhiễm thức ăn, nước uống, rồi đi theo đường tiêu hóa (đường “phân – miệng”) xâm nhiễm sang người khác. Đặc biệt, tay bẩn và ruồi nhặng có thể mang mầm bệnh, làm tăng nguy cơ lây truyền. Tất cả mọi người đều có khả năng cảm nhiễm, trẻ em dễ mắc hơn người lớn, do đó tỷ lệ phát bệnh cũng cao hơn ở trẻ.
Giải thích theo Y học hiện đại (bệnh lý)
Khi vi khuẩn xâm nhập đường tiêu hóa, nếu sức đề kháng của cơ thể khỏe, chúng có thể bị dịch vị (a-xít dạ dày) diệt. Ngược lại, nếu đề kháng yếu hoặc vi khuẩn xâm nhập ồ ạt, dịch vị không diệt hết thì vi khuẩn sẽ tới ruột già, nhanh chóng nhân lên, giải phóng độc tố (riêng nhóm A còn có ngoại độc tố). Độc tố được niêm mạc ruột hấp thu vào máu gây triệu chứng nhiễm độc toàn thân. Độc tố tác động lên thần kinh trung ương gây sốt cao, phù não, v.v. Mặt khác, độc tố bài tiết trở lại qua niêm mạc ruột làm niêm mạc bị kích ứng, tổn thương, thuận lợi cho Shigella tiếp tục sinh sôi, gây viêm lan tỏa ở đại tràng và hình thành phân nhầy mủ máu. Độc tố cũng khiến thần kinh thực vật rối loạn, nhu động ruột mất điều hòa, gây đau bụng, tiêu chảy. Kích thích viêm tại trực tràng – hậu môn sinh ra mót rặn. Nếu cơ thể quá yếu, điều hòa thần kinh suy giảm, niêm mạc ruột vốn đã có bệnh, hoặc kèm ký sinh trùng đường ruột, hoặc vi khuẩn kháng thuốc,… thì dễ chuyển thành lỵ mạn.
Tổn thương tập trung chủ yếu ở đại tràng, nhất là trực tràng và đại tràng sigma. Thời kỳ cấp, niêm mạc đại tràng xung huyết, phù nề, tiết nhiều nhầy và fibrin tạo giả mạc. Sau đó lớp niêm mạc hoại tử bong tróc hình thành các ổ loét nông và chấm xuất huyết. Khoảng 1 tuần sau, tổn thương dần lui, ổ loét lành, hầu như không để lại sẹo. Ở giai đoạn mạn tính, các ổ loét lan rộng hơn, bờ loét tăng sinh biểu mô, lớp dưới niêm mạc xơ hóa, thành ruột dày lên. Ở lỵ thể nhiễm độc, tổn thương ruột thường nhẹ nhưng não, thân não và các tạng khác lại bị xung huyết, phù nề lan tỏa.
Cơ chế gây lỵ thể nhiễm độc nhìn chung không phụ thuộc hẳn vào chủng hay số lượng vi khuẩn, mà chủ yếu do cơ thể quá mẫn với độc tố, gây co thắt mạnh mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn, thiếu oxy tổ chức, nhiễm toan thứ phát, dẫn đến các triệu chứng thần kinh như co giật, hôn mê, suy hô hấp và sốc. Nhiều trường hợp nặng có biểu hiện “độc huyết” (nhiễm độc nặng) nhưng tổn thương đại tràng lại không rõ, do mức độ nhiễm độc toàn thân không nhất thiết tỉ lệ thuận với mức độ viêm ở ruột.
Phân tích theo Y học cổ truyền (bệnh nhân – bệnh cơ)
Y học cổ truyền cho rằng lỵ chủ yếu do ngoại cảm thấp nhiệt, tà khí dịch độc, hoặc do ăn uống sống lạnh, tổn thương tỳ vị và ruột. Mức độ mạnh yếu của “trung khí” (中气) cũng quyết định lớn đến quá trình nhiễm bệnh. Người vốn dương hư dễ bị hàn thấp, hoặc khi mắc thấp tà sẽ dễ hóa nhiệt.
1/ Cảm nhiễm ngoại tà: Thử (nhiệt mùa hè) – thấp, khí độc dịch lệ xâm phạm vào vị – trường (dạ dày – ruột), gây bít tắc, khí huyết ứ trệ; tà – chính quấn lấy nhau sinh mủ máu, tạo thành lỵ thấp nhiệt hoặc lỵ do độc dịch (dịch độc).
2/ Tổn thương do ăn uống: Ăn nhiều thức béo ngọt, sinh ra thấp nhiệt, tích tụ bên trong, cản trở khí của phủ tạng, gây ứ đọng khí huyết, tạo mủ máu → lỵ thấp nhiệt.
Hoặc thường xuyên ăn đồ sống lạnh, gây hại tỳ vị, tỳ vị không vận hóa được, thủy thấp ứ đọng, trung dương suy, thấp dễ hóa hàn. Nếu vẫn ăn uống không phù hợp, hàn và nhiệt tương kết trong ruột, khí cơ đại tràng tắc, huyết ứ khí trệ, phối hợp với tà khí bẩn, sinh mủ máu → lỵ hàn thấp.
Những người tỳ vị hư yếu, hoặc do dùng quá nhiều thuốc hàn lương (mát lạnh) để trị lỵ thấp nhiệt, khiến trung dương càng suy kiệt, dễ thành lỵ hư hàn.
Mặc dù vị trí bệnh ở đại tràng, nhưng đại tràng lại gắn bó chặt chẽ với dạ dày. Nếu thấp nhiệt, độc tà bốc lên dạ dày, hoặc do lỵ kéo dài khiến chính khí hao tổn, dạ dày yếu, khí nghịch → không dung nạp thức ăn → “cấm khẩu lỵ”. Nếu lỵ lâu ngày không dứt, chính hư tà lưu lại, dễ biến thành lỵ mạn hoặc lỵ tái phát (休息痢). Lỵ càng kéo dài càng hại tỳ vị, thậm chí ảnh hưởng đến thận, dẫn đến tỳ thận đều suy, đi cầu lỵ không ngừng.
Bottom of Form
Biểu hiện lâm sàng:
Thời kỳ ủ bệnh: Từ vài giờ đến 7 ngày, phần lớn 1 ~ 2 ngày (với Shigella dysenteriae có thể gần 7 ngày). Triệu chứng nặng hay nhẹ, khởi phát nhanh hay chậm tùy thuộc vào loại vi khuẩn, số lượng vi khuẩn, tình trạng sức khỏe và mức độ phản ứng của cơ thể. Nhiễm Shigella dysenteriae (志贺氏菌) thường nặng hơn; Shigella sonnei (宋内菌) thường nhẹ hơn; Shigella flexneri (福氏菌) nằm giữa hai mức này nhưng dễ chuyển thành mạn tính.
Thể cấp tính
1/ Thể thông thường (普通型)
Khởi phát đột ngột với sốt, đau bụng, tiêu chảy. Lúc đầu đi ngoài phân lỏng, sau nhanh chóng chuyển thành phân kiểu mủ máu điển hình, trên 10 lần/ngày, kèm theo mót rặn “Lý cấp hậu trọng” (里急后重). Đau khắp bụng, đặc biệt là vùng bụng dưới rõ rệt. Ấn bụng sẽ đau, có thể sờ được đại tràng sigma (乙状结肠) dày lên, ấn đau.
Giai đoạn này kéo dài 1 ~ 2 tuần rồi thuyên giảm hoặc tự khỏi, hoặc dần chuyển thành mạn tính.Trường hợp nặng, có thể không kiểm soát được đại tiện, xuất hiện toan chuyển hóa, rối loạn điện giải, rối loạn ý thức, nấc cụt, chướng bụng hoặc bụng lõm, nhiệt độ cơ thể có thể rất cao hoặc dưới mức bình thường. Bệnh nhân có nguy cơ tử vong do toan chuyển hóa hoặc suy tuần hoàn ngoại vi.
Cá biệt, trong giai đoạn cấp và hồi phục, một số bệnh nhân có thể bị viêm khớp tiết dịch (thường ở khớp lớn) kèm sốt toàn thân, sưng đỏ tại chỗ, chọc hút dịch khớp thấy vô khuẩn. Đây là hiện tượng dị ứng của bệnh lỵ; điều trị bằng prednison (强的松) có thể khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng.
2/ Thể nhẹ (轻型) Thường biểu hiện dạng viêm ruột, có thể hơi sốt. Đi phân lỏng vài lần trong ngày, đôi khi có chút nhầy nhưng không có mủ máu.
3/ Thể nhiễm độc (中毒型):
Thể này hay gặp ở trẻ có thể trạng khá, khởi phát đột ngột. Hoặc lúc đầu biểu hiện như lỵ thông thường, nhưng trong 1 ~ 2 ngày chuyển đột ngột sang thể nhiễm độc. Bệnh nhân sốt cao tới trên 40℃, li bì, co giật nhiều lần, nhanh chóng xuất hiện sốc và/hoặc suy hô hấp, đôi khi có nôn ra dịch màu cà phê. Triệu chứng lỵ thường không rõ, nên dễ chẩn đoán nhầm.
Trễ hơn: môi và móng tay tím tái, da nổi vân tím rõ. Khi diễn tiến đến giai đoạn ứ trệ tuần hoàn, huyết áp hạ rõ, có thiểu niệu hoặc vô niệu, ứ trệ tuần hoàn phổi gây khó thở, ho ra máu; tim thiếu máu và oxy, dễ suy tim cấp.
Thể mạn tính
Bệnh diễn tiến trên 2 tháng gọi là lỵ mạn tính. Nguyên nhân thường do: Thể nhẹ không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, trường hợp thông thường nhưng điều trị muộn hoặc không hợp lý, vi khuẩn kháng thuốc khiến dù điều trị đúng phác đồ vẫn chuyển mạn. Những người suy dinh dưỡng, giảm a-xít dạ dày, viêm túi mật mạn, bệnh ký sinh trùng đường ruột… dễ thành mạn tính. Yếu tố dẫn đến mạn tính hoặc tái bộc phát từ giai đoạn lui bệnh có thể là rối loạn thần kinh thực vật, ăn uống thất thường, bị lạnh, lao lực quá độ.
1/ Thể mạn tính kéo dài (慢性迁延型): Có triệu chứng lỵ mức độ khác nhau hoặc xen kẽ táo bón – tiêu chảy, nhiều lần không khỏi dứt. Phân thành khuôn hoặc hơi lỏng, đi nhiều lần trong ngày, có nhầy và ít mủ máu.Ấn bụng thấy đau, sờ được đại tràng sigma dày, thô.Bệnh nhân thiếu máu ở các mức độ khác nhau, thiếu vitamin, rối loạn thần kinh thực vật, sức lao động giảm.
2/ Thể bột phát cấp (急性发作型): Vì một nguyên nhân nào đó, người bệnh đang ở giai đoạn “ổn định” lại phát cơn cấp, hoặc bệnh nhân thể kéo dài đột ngột bộc phát nặng hơn. Xuất hiện đau bụng, hơi sốt, tăng số lần đại tiện, có dạng lỵ, nhưng thường không nặng bằng lỵ cấp. Hiệu quả điều trị cũng không tốt bằng lỵ cấp.
3/ Thể mạn tiềm ẩn (慢性隐匿型): Trong vòng 1 năm có tiền sử lỵ, lâm sàng không có triệu chứng, nhưng soi đại tràng sigma vẫn phát hiện bất thường hoặc nuôi cấy phân dương tính; có ý nghĩa quan trọng về mặt dịch tễ. Nếu có tổn thương loét mạn tính ở đại tràng, thường kèm theo suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu vitamin và rối loạn thần kinh.Dùng nhiều loại kháng sinh trong thời gian dài có thể dẫn đến bội nhiễm nấm, làm nặng thêm triệu chứng đường ruột.
Chẩn đoán
1/ Dịch tễ học: Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lỵ hoặc ăn uống không đảm bảo vệ sinh (2/3 bệnh nhân có yếu tố này). Yếu tố địa phương, mùa vụ, độ tuổi cũng có giá trị tham khảo.
2/ Biểu hiện lâm sàng
3/Xét nghiệm: Công thức máu: Thể cấp tính thường bạch cầu tăng cao (10–20×10^9/L), tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ. Thể mạn tính thường giảm hồng cầu và hemoglobin.
Xét nghiệm phân: Thể cấp tính điển hình: lượng phân ít, lẫn mủ máu, chất nhầy, không có bã thức ăn. Soi kính hiển vi thấy nhiều tế bào mủ, hồng cầu và đại thực bào là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán. Nuôi cấy phân dương tính là căn cứ khẳng định. Để tăng tỷ lệ dương tính, nên lấy mẫu phần mủ máu hoặc nhầy của phân trước khi dùng kháng sinh. Mẫu cần tươi, nếu để 3–4 giờ hoặc lẫn nước tiểu dễ sai lệch kết quả. Dùng tăm bông trực tràng để lấy phân rồi cấy ngay tại giường bệnh thường cho hiệu quả tốt.
Chụp X-quang với baryt (钡剂造影): Ở thể mạn thấy ruột co thắt, thay đổi nhu động, mất các túi phình tự nhiên, hẹp lòng ruột, niêm mạc dày lên, đoạn ruột co ngắn lại hoặc xuất hiện tổn thương từng đoạn như hình “xúc xích”.
Chẩn đoán phân biệt
Thể cấp cần phân biệt với:
1/ Lỵ amip (阿米巴痢疾 / 虫痢): Khởi phát chậm hơn, thường không sốt, đau bụng và mót rặn nhẹ, số lần đi ngoài ít, nhưng lượng phân nhiều, màu đỏ sẫm (gần màu mứt hoa quả), mùi hôi đặc trưng. Xét nghiệm phân: hồng cầu kết thành từng đám, có tinh thể Charcot-Leyden, có thể tìm thấy thể hoạt động của amip. Tổn thương niêm mạc ruột chảy máu nhẹ.
2/ Viêm ruột do Campylobacter jejuni (空肠螺杆菌肠炎): Có thể có tiền sử tiếp xúc với gia cầm hoặc gia súc.Thường chỉ sốt nhẹ hoặc trung bình, phân thường màu vàng như nước, đau bụng nhẹ. Ở một số bệnh nhân, cơn đau bụng tăng lên khi tiêu chảy đã giảm, nhưng không có mót rặn.
3/ Viêm ruột hoại tử xuất huyết cấp tính (急性坏死性出血性小肠炎): Hay gặp ở thanh thiếu niên, có triệu chứng nhiễm độc nặng, dễ sốc trong thời gian ngắn, đau cả bụng, chướng bụng nặng. Xét nghiệm phân thấy chủ yếu hồng cầu. Nuôi cấy không thấy Shigella.
Thể mạn cần phân biệt với:
1/ Ung thư trực tràng, đại tràng: Thường gặp ở tuổi trung niên trở lên, bệnh kéo dài dai dẳng, đáp ứng kém với kháng sinh, toàn trạng suy giảm tiến triển.
Nên sớm khám trực tràng hoặc nội soi với bệnh nhân mạn tính.
2/ Lao ruột (肠结核):Thường có xen kẽ tiêu chảy với táo bón, kèm sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, sút cân… giống triệu chứng nhiễm độc do lao nói chung. Đau bụng thường ở hố chậu phải, có thể sờ được khối u. Máu lắng (ESR) tăng. Chụp baryt, nội soi, và đáp ứng với thuốc chống lao giúp chẩn đoán.
3/ Viêm loét đại tràng không đặc hiệu (非特异性溃疡性结肠炎): Bệnh kéo dài, nội soi thấy niêm mạc ruột xung huyết, phù nề, loét, niêm mạc dễ chảy máu. Ít đáp ứng với kháng sinh, cần dùng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch. Trong huyết thanh có kháng thể với lipopolysaccharid của biểu mô niêm mạc ruột.
Điều trị theo Y học hiện đại
Chăm sóc chung: Giai đoạn cấp nên nằm nghỉ, theo dõi mạch và huyết áp thường xuyên. Cách ly, khử trùng theo quy định bệnh truyền nhiễm đường ruột. Ăn lỏng hoặc bán lỏng, tránh thực phẩm nhiều xơ, nhiều dầu, khó tiêu hoặc kích thích.
Uống dung dịch bù điện giải ORS (mỗi lít nước: glucose 20g, NaCl 3,5g, NaHCO₃ 2,5g, KCl 1,5g). Truyền tĩnh mạch glucose 5% – muối sinh lý nếu cần. Có toan chuyển hóa thì thêm dịch kiềm như NaHCO₃. Khi đau bụng dữ dội, có thể chườm ấm; dùng belladonna (颠茄片/酊) hoặc atropin, “654-2” (tiêm/ uống) để giảm co thắt. Trường hợp tiêu chảy nhiều kèm mót rặn có thể dùng cồn phức hợp camphor (复方樟脑酊) 2ml/lần, ngày 3-4 lần.
Kháng sinh
Có thể chọn 1–2 loại (tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ) dùng 5–7 ngày.
Lỵ thể nhiễm độc:
Ưu tiên truyền tĩnh mạch chloramphenicol, ampicillin, gentamicin…
Thể sốc (休克型) không dùng sulfonamid.
Thể sốc, thể phù não tham khảo xử trí sốc nhiễm độc và phù não.
Lỵ mạn tính:
Nên phối hợp nhiều kháng sinh, dựa vào kháng sinh đồ, thời gian điều trị kéo dài, có khi phải lặp lại nhiều đợt. Có thể thụt hoặc bơm thuốc qua trực tràng, nhất là khi niêm mạc ruột tổn thương lâu không lành. Bên cạnh đường uống hoặc tiêm thông thường, mỗi tối một lần (200–500ml), 10–14 ngày là một đợt.
Các dung dịch thường dùng: ①Dung dịch berberin 0,3%;②Dung dịch kanamycin 0,1%; ③Dung dịch furacilin–tinh bột (呋喃西林淀粉) nồng độ 1:5000; ④Dung dịch tỏi 5–10% (200ml) + prednison 20mg. Còn có thể kết hợp liệu pháp miễn dịch, ví dụ levamisole 50mg/lần, ngày 3 lần, uống 2 ngày/tuần. Nếu có điều kiện, dùng vắc-xin lỵ tiêm dưới da cách ngày 1 lần. Tất cả các liệu trình cũng khoảng 10–14 ngày.
Bottom of Form
ĐIỀU TRỊ THEO BIỆN CHỨNG Y HỌC CỔ TRUYỀN:
1/Thể Thấp Nhiệt Uẩn Kết (湿热蕴结):
Triệu chứng: Khởi phát cấp với sốt, đau bụng từng cơn, mót rặn, đại tiện lỵ đỏ trắng (đi lỵ ra máu và nhầy), hậu môn nóng rát, tiểu vàng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch Hoạt Sác (滑数).
Phép trị: Thanh nhiệt, giải độc, hóa thấp, điều khí hành huyết, thông trệ.
Phương dược: Dịch lỵ hợp tễ (疫痢合剂) gia giảm. Gợi ý: Cát căn (葛根) 12g, Bạch thược (白芍) 9g, Hoàng cầm (黄芩) 9g, Hoàng liên (黄连) 6g, Bạch đầu ông (白头翁) 12g, Mộc hương (木香) 6g, Sinh cam thảo (生甘草) 6g. Sắc uống, mỗi ngày 1–2 thang.
2/Thể Dịch Độc Ủng Thịnh (疫毒壅盛)(Tương ứng lỵ nặng cấp tính, “độc lỵ”)
Triệu chứng: Sốt cao dữ dội, khát, đau bụng kịch liệt, đi ngoài mủ máu tươi, tím bầm, hoặc sắc mặt tái, tứ chi lạnh. Lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng khô, mạch Hồng Sác hoặc Trầm Phục (洪数或沉伏).
Phép trị: Thanh nhiệt giải độc, lương huyết ích khí.
Phương dược: Hoàng Liên Giải Độc Thang (黄连解毒汤) hợp Sinh Mạch Tán (生脉散) gia giảm. Sắc uống, mỗi ngày 1–2 thang. Khi cần, có thể nuôi ăn qua ống mũi dạ dày hoặc bơm trực tràng, thụt giữ.
3/Thể Nhiệt Độc Nội Bế (热毒内闭)
Triệu chứng: Bộc phát rét run, sốt cao, đau đầu cứng gáy, hôn mê co giật, huyết áp tăng, phân thối khẳm, táo bón, lưỡi đỏ sẫm khô, rêu vàng nhờn, mạch Hoạt Sác hoặc Huyền Sác (弦数).
Phép trị: Thanh nhiệt giải độc, tả hỏa khai bế.
Phương dược: Cát Căn Cầm Liên Thang (葛根芩连汤) hợp Tả Tâm Thang (泻心汤) gia giảm.
Gợi ý: Sinh đại hoàng (生大黄) 12g (cho vào sau), Hoàng liên (黄连) 3g, Hoàng bá (黄柏) 9g, Chi tử (栀子) 9g, Hoàng cầm (黄芩) 9g, Cát căn (葛根) 9g, Kim ngân hoa (金银花) 15g, Đan bì (丹皮) 9g, Xích thược (赤芍) 6g, tươi Thạch xương bồ (鲜石菖蒲) 9g. Sắc uống, mỗi ngày 1–2 thang.
4/ Thể Tỳ Thận Dương Hư (脾肾阳虚)
Triệu chứng: Lỵ kéo dài không dứt, người mệt mỏi sợ lạnh, miệng nhạt ăn ít, đau bụng âm ỉ, đi lỵ phân lỏng loãng. Lưỡi nhợt hồng, rêu mỏng trắng, mạch Tế Nhược (细弱).
Phép trị: Ôn bổ tỳ thận, cố sáp chỉ tả.
Phương dược: Lý Trung Thang (理中汤) hợp Tứ Thần Hoàn (四神丸) gia giảm.
Gợi ý: Đảng sâm (党参) 15g, Can khương (干姜) 9g, Bạch truật sao (炒白术) 12g, Ngô thù du (吴茱萸) 12g, Bổ cốt chi (补骨脂) 12g, Ngũ vị tử (五味子) 9g, Ô mai hạch (uyển đọc thành “ngoa kha tử” hoặc “kha tử” – 诃子) 9g, Sơn tra sao cháy (焦山楂) 9g. Sắc uống, chia 2 lần sáng và tối, mỗi ngày 1 thang.
5/ Thể Âm Huyết Khuy Hư (阴血亏虚)
Triệu chứng: Lỵ ra đỏ trắng, miệng khô khát, triệu chứng nặng hơn về đêm, lưỡi đỏ sẫm khô, rêu tróc, mạch Tế Sác (细数).
Phép trị: Phù chính chỉ lỵ, ích âm tả nhiệt.
Phương dược: Hoàng Liên A Giao Thang (黄连阿胶汤) hợp Trú Xa Hoàn (驻车丸) gia giảm.
Gợi ý: A giao (阿胶) 15g, Hoàng liên (黄连) 6g, Hoàng cầm (黄芩) 9g, Bạch thược (白芍) 12g, Đương quy (当归) 12g, Qua lâu (瓜蒌) 12g.Sắc uống, chia 2 lần sáng và tối, mỗi ngày 1 thang.
Triệu chứng: Lỵ dai dẳng, phân có lẫn cục máu nhỏ, mót rặn cứng đầu, đau bụng như dao đâm, cố định không di chuyển, có thể sờ thấy cục cứng hoặc dải cứng ở hố chậu trái. Lưỡi sẫm tím có ứ điểm, rêu trắng, mạch Tế Sáp (细涩).
Phép trị: Hành khí hóa ứ, thông trệ chỉ lỵ.
Phương dược: Thiếu Phúc Trục Ứ Thang (少腹逐瘀汤) gia giảm.
Gợi ý: Đào nhân (桃仁) 10g, Hồng hoa (红花) 10g, Quy vĩ (归尾) 10g, Xích thược (赤芍) 10g, Thục địa (熟地) 20g, Can khương (干姜) 10g, Nhục quế (肉桂) 12g, Nguyên hồ (元胡) 12g, Ngũ linh chi (五灵脂) 10g, Bồ hoàng (蒲黄) 12g, Mộc hương (木香) 10g, Hoàng liên (黄连) 10g, Nội kim (gà) (内金) 12g.
Sắc uống, chia 2 lần sáng và tối, mỗi ngày 1 thang.
Các bài thuốc kinh nghiệm (验方单方)
Lá đông thanh (冬青) tươi 1000g, sắc còn 500ml, mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 20–30ml. Dùng cho lỵ trực khuẩn cấp.
Khổ sâm (苦参) 1000g, Quảng mộc hương (广木香) 600g, Sinh cam thảo (生甘草) 150g. Tán mịn, luyện với nước thành hoàn. Mỗi lần 6,5g, ngày 3 lần. Dùng cho huyết lỵ, nhiệt lỵ.
Dùng toàn cây thương nhĩ tươi (苍耳草) 20–30g, giã nát, sắc lấy nước uống. Dùng cho lỵ đỏ trắng.
Sinh la bặc (củ cải tươi) 3 chén, sinh lão khương (gừng tươi) nửa chén, sinh mật ong 1 chén, trà cũ (trà khô) 6g sắc đậm còn 1 chén. Hòa đều, uống chậm. Dùng cho lỵ cấm khẩu (噤口痢).
Tây dương sâm (西洋参) 3g (sắc riêng rồi pha), Thạch hộc (石斛) 3g, Bạch truật sao (炒白术) 4,5g, Bạch thược (白芍) 4,5g, Cam thảo chích (炙甘草) 2,4g, Hoài sơn (怀山药) 9g, Mạch môn (麦冬) 9g, Phục linh (茯苓) 9g, Biển đậu (扁豆) 9g. Sắc uống. Dùng khi thấp nhiệt uất, khí cơ mất điều hòa, ăn uống kém, lỵ ngũ sắc kèm thể trạng hư nhược, gầy yếu, hơi thở ngắn, lưỡi đỏ, mạch Trầm Vi Sác.
Nước củ cải tươi 2 chén, nước gạo (米汁) nửa chén, mật ong sống 1 chén, trà đậm 1 chén. Hòa đều, uống ấm. Dùng cho lỵ đỏ.
Lá củ cải mùa đông để qua năm 15g, hoa xương rồng (tiên nhân chưởng) 10g (giã nhỏ), mật ong 6g, trộn uống. Dùng cho lỵ đỏ.
Lấy 1 chén nhỏ huyết vịt trắng, pha với rượu sôi uống. Dùng cho lỵ trắng như thạch trong (cá đông).
Hoa đậu tằm 6g (phơi khô), đường cát 3g, sắc uống, ngày 3 lần. Dùng cho lỵ kéo dài.
Đập vỡ bỏ vỏ hạt Nha đam tử, chia nhân thành 7 liều (mỗi liều bọc trong vỏ nang y tế cỡ lớn hoặc trong 7 miếng long nhãn), lấy nước sắc vỏ rễ cây xuân (椿根白皮) làm thang để nuốt. Dùng cho lỵ “hưu tức” (休息痢 – lỵ tái phát).
Pháp điều trị bên ngoài (外治法)
Mỗi vị 60g, sắc đặc còn 200ml, dùng làm dịch để thụt rửa sau khi rửa sạch ruột mỗi ngày 1 lần, liên tục 3 ngày. Dùng cho lỵ thấp nhiệt, lỵ dịch độc.
Dâm dương hoắc (淫羊藿) 15g, Phụ tử (附子) 10g, Ô dược (乌药) 10g, Da nhím (刺猬皮) 10g, Giáng hương (降香) 10g, Nhục đậu khấu (nướng) (煨肉蔻) 15g, Ngũ bội tử (五倍子) 10g, Thạch lựu bì (石榴皮) 10g. Sắc đậm còn 200ml, thụt giữ sau khi làm sạch ruột, mỗi ngày 1 lần, liên tục 3 ngày. Dùng cho lỵ hư hàn, lỵ nghỉ (休息痢).
Mỗi vị 50g, sắc lấy nước, đổ vào chậu. Bệnh nhân ngồi xông rồi rửa hậu môn, mỗi ngày 1 lần, 3–5 ngày liên tiếp. Dùng cho lỵ hư hàn.
Nha tạo (牙皂) 6g, Tế tân (细辛) 27g, Hành tươi 100g, Ốc ruộng 2 con, Thần khúc (神曲) 12g. Nướng khô Nha tạo, Tế tân, Thần khúc rồi tán bột, trộn với hành giã và thịt ốc thành cao. Lấy cao vừa đủ, bọc gạc, dàn thành bánh, đắp vào huyệt Thần khuyết (神阙), cố định bằng băng. Khi thuốc khô lại thay. Dùng cho lỵ cấm khẩu.
Ngô thù du 20g, tán mịn, rây bột mịn, trộn giấm thành cao, đắp huyệt Thần khuyết (神阙) và song Dũng tuyền (涌泉), mỗi ngày 1 lần. Dùng cho lỵ dịch độc, lỵ thấp nhiệt.
Trị liệu châm cứu (针灸疗法)
Chọn huyệt: Hợp cốc (LI4), Thượng cự hư (ST37), Thiên khu (ST25), Nội đình (ST44), Khúc trì (LI11).
Nếu Nhiệt tà thịnh thêm huyệt Đại chùy (GV14), nếu Thấp tà thịnh thêm huyệt Âm lăng tuyền (SP9), kèm biểu chứng gia Phong trì (GB20).
Thủ pháp hào châm, tả (泻法).
Chọn huyệt: Thiên khu (ST25), Khí hải (CV6), Túc tam lý (ST36), Âm lăng tuyền (SP9).
Thượng vị đầy, thêm Trung quản (CV12), Nội quan (PC6).
Hào châm, vừa bổ vừa tả.
Chọn huyệt: Xích trạch (LU5), Ủy trung (BL40), Nội đình (ST44), Hợp cốc (LI4), Thiên khu (ST25), Thượng cự hư (ST37), Thập nhị Tỉnh huyệt (mười hai huyệt đầu ngón tay).
Thần hôn mê thêm Nhân trung (GV26), Lao cung (PC8). Suy sụp thêm Quan nguyên (CV4), Thần khuyết (CV8). Miệng cấm không mở thêm Giáp xa (ST6). Đàm trọc bốc lên thêm Phong long (ST40).
Hào châm, tả.
Chọn huyệt: Gian sử (PC5), Thái khê (KI3), Thiên khu (ST25).
Bứt rứt khó ngủ thêm Thần môn (HT7), mót rặn nặng thêm Bạch hoàn du (BL30).
Hào châm, Thái khê bổ, Gian sử tả, Thiên khu bình bổ bình tả.
Chọn huyệt: Tỳ du (BL20), Thận du (BL23), Quan nguyên (CV4), Thiên khu (ST25), Túc tam lý (ST36).
Đi phân sống nhiều, sa trực tràng thêm Trường cường (GV1), Bách hội (GV20).
Hào châm, Tỳ du/Thận du/Quan nguyên dùng bổ, sau đó có thể cứu; Thiên khu, Túc tam lý bình bổ bình tả.
Chọn huyệt: Túc tam lý (ST36), Quan nguyên (CV4), Thiên khu (ST25), Đại trường du (BL25).
Nếu thấp nhiệt nổi trội, thêm Khúc trì (LI11); nếu hàn thấp nổi trội, thêm Âm lăng tuyền (SP9).
Hào châm, Túc tam lý/Quan nguyên bổ, Thiên khu/Đại trường du bình bổ bình tả.
Trị liệu nhĩ châm (耳穴疗法)
Chọn huyệt: Đại trường, Tiểu trường, Đoạn dưới trực tràng (直肠下段). Nếu miệng cấm không ăn được, thêm huyệt Phần môn (贲门).
Dùng hào châm kích thích mạnh, mỗi ngày 1–2 lần, duy trì 3–7 ngày.
Trị liệu điện châm (电针疗法)
Chọn huyệt: Túc tam lý (ST36), Tam tiêu du (BL22), Thiên khu (ST25).
Châm đến đắc khí, rồi nối máy điện châm 30–40 phút, mỗi ngày 1–2 lần.
Vùng tay và bụng lưng dùng dòng xung có tác dụng ức chế mạnh; vùng chân thì dùng dòng xung có tác dụng hưng phấn.
Pháp cứu (灸法)
Chọn huyệt: Túc tam lý (ST36), Thiên khu (ST25), Thượng cự hư (ST37). Nếu nhiệt thịnh thêm Khúc trì (LI11), hàn thịnh thêm Quan nguyên (CV4), thấp nặng thêm Âm lăng tuyền (SP9), âm hư thêm Chiếu hải (KI6), mót rặn nhiều thêm Trung lữ du (BL29).
Dùng ngải (艾条) để cứu, mỗi huyệt 5–10 trụ, ngày 2–3 lần.
Phòng bệnh
Người tiếp xúc cần được theo dõi 7 ngày. Nếu phát hiện bệnh nhân hoặc người mang vi khuẩn lỵ, phải báo cáo kịp thời, cách ly và điều trị triệt để.
Chú ý vệ sinh ăn uống và bảo vệ nguồn nước, diệt nơi sinh sôi của ruồi. Trong thời gian dịch lỵ lưu hành, có thể dùng Mã xỉ hiện (马齿苋) hay tỏi sống để phòng bệnh.
Lỵ trực khuẩn (Bacillary dysentery)
Là một bệnh truyền nhiễm đường ruột thường gặp, do trực khuẩn Shigella gây ra. Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng thường gặp nhất vào mùa hè – thu. Trẻ em dễ mắc hơn, sau đó đến nhóm thanh niên 20–39 tuổi; người già ít gặp hơn.
Nguyên nhân và đường lây truyền
Tác nhân gây bệnh Shigella là vi khuẩn Gram âm, dạng que ngắn. Dựa trên cấu trúc kháng nguyên và phản ứng sinh hóa, Shigella được chia thành 4 nhóm: Shigella flexneri (福氏菌), Shigella sonnei (宋内氏菌), Shigella boydii (鲍氏菌), Shigella dysenteriae (志贺氏菌) Tất cả các trực khuẩn lỵ đều sinh nội độc tố, riêng Shigella dysenteriae còn sinh thêm ngoại độc tố. Gần đây, việc dùng kỹ thuật PCR để dò tìm kháng nguyên Ipa trên plasmid và gen độc tố Shiga (ShT) đã mở ra hướng mới chẩn đoán nhanh.
Nguồn lây: Bệnh nhân lỵ và người mang khuẩn là nguồn truyền nhiễm. Trực khuẩn lỵ theo phân đi ra ngoài, có thể trực tiếp hoặc gián tiếp (qua ruồi nhặng…) làm ô nhiễm thức ăn, nước uống, đồ dùng ăn uống, vật dụng sinh hoạt, tay người,… rồi theo đường miệng lây sang người khỏe. Nếu thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm khuẩn, có thể bùng phát thành dịch.
Cơ chế gây bệnh
Khi Shigella xâm nhập qua đường miệng: Ở người khỏe có sức đề kháng tốt, phần lớn vi khuẩn bị diệt bởi dịch vị dạ dày. Dù còn một ít sống sót đến ruột cũng dễ bị đào thải nhờ hệ vi sinh đường ruột bình thường (tác dụng đối kháng). Ngoài ra, ở người từng bị nhiễm Shigella trước đây (kể cả thể ẩn) có thể đã hình thành kháng thể đặc hiệu (chủ yếu IgA tiết) trên bề mặt niêm mạc ruột, ngăn cản Shigella bám dính, phòng ngừa khởi phát bệnh. Nhưng khi sức đề kháng cơ thể (toàn thân và tại chỗ) giảm — như người có bệnh mạn tính, làm việc quá sức, ăn uống thất thường, có bệnh tiêu hóa,… — chỉ cần nhiễm lượng nhỏ Shigella cũng có thể phát bệnh.
Sau khi xâm nhập, Shigella chui vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột, sinh sôi trong đó, rồi lan vào lớp đệm (lớp niêm mạc) qua màng đáy. Tại đây, chúng tiếp tục nhân lên, sinh độc tố, gây viêm cấp. Mức độ viêm tùy thuộc vào số lượng vi khuẩn tại lớp niêm mạc. Kết quả là biểu mô ruột hoại tử và hình thành các ổ loét. Nội độc tố của vi khuẩn còn được hấp thu vào máu gây nhiễm độc toàn thân (nhiễm độc huyết).
Riêng lỵ thể nhiễm độc (trung độc) đa phần gặp ở trẻ em, cơ chế chưa rõ, có thể do cơ địa bệnh nhân quá mẫn với độc tố vi khuẩn, phản ứng kiểu dị ứng nặng.
Thay đổi bệnh lý và mối liên quan lâm sàng
Tổn thương bệnh lý của bệnh lỵ trực khuẩn chủ yếu xảy ra ở đại tràng, đặc biệt nặng ở đại tràng sigma và trực tràng. Khi tổn thương nghiêm trọng, toàn bộ đại tràng, thậm chí đoạn cuối hồi tràng cũng có thể bị ảnh hưởng. Căn cứ đặc điểm viêm ở ruột, tình trạng toàn thân và diễn tiến lâm sàng, lỵ trực khuẩn được chia thành ba loại:
Tổn thương ngoài ruột: Hạch mạc treo ruột đôi khi bị viêm cấp, sưng to. Lách to nhẹ, tăng sinh tế bào bạch huyết ở vùng tủy trắng.Gan, thận, tim, não… đôi khi xuất hiện biến tính hoặc hoại tử khu trú.
Biểu hiện lâm sàng: Do nhiễm độc toàn thân, bệnh nhân có thể sốt, đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, bạch cầu máu tăng. Do ruột viêm tăng co bóp và co thắt, gây đau bụng từng cơn, tiêu chảy. Viêm kích thích các đầu mút thần kinh trong thành trực tràng và cơ thắt hậu môn, làm mót rặn liên tục và tăng số lần đại tiện.
Quá trình bệnh ở ruột: Ban đầu đi phân lỏng lẫn nhầy; sau khi tống hết bã thức ăn, phân chuyển thành chất nhầy lẫn mủ máu, đôi khi có mảng giả mạc. Mỗi ngày đi 10–20 lần hoặc hơn, nhưng lượng phân thường ít, nên ít bị mất nước. Các ca nặng có thể đi cầu liên tục không tự chủ, kèm nôn, dẫn tới mất nước nhiều, toan chuyển hóa, rối loạn điện giải, tụt huyết áp, thậm chí sốc.
Thông thường, lỵ cấp kéo dài 1–2 tuần, nếu được điều trị thích hợp, đa số khỏi hoàn toàn. Một số ít chuyển sang lỵ mạn. Biến chứng hiếm gặp như chảy máu ruột, thủng ruột, viêm khớp… Viêm khớp thường xảy ra dạng viêm nhiều khớp lớn (dịch thanh) như khớp gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, có thể do phản ứng dị ứng với nhiễm khuẩn.
Vết loét mạn thường có bờ không đều, niêm mạc viền loét tăng sinh quá mức tạo thành polyp. Loét thường ăn sâu đến lớp cơ, đáy loét lồi lõm với tổ chức hạt và sẹo. Thành ruột bị tổn thương nhiều lần làm mô xơ tăng sinh mạnh, thành ruột dày lên, nặng có thể gây hẹp lòng ruột.
Về lâm sàng, bệnh nhân có thể đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bón, phân thường kèm nhầy hoặc ít mủ máu. Khi viêm cấp bùng phát, có thể biểu hiện như lỵ cấp. Nuôi cấy phân tìm trực khuẩn lỵ có lúc dương tính, lúc âm tính. Một số ít bệnh nhân lỵ mạn không có triệu chứng rõ rệt, nhưng cấy phân vẫn dương tính liên tục, trở thành người mang khuẩn mạn, là nguồn lây bệnh quan trọng.
Ly Nguyễn Nghị dịch