Tài liệu tham khảo:
Hội chứng kích thích sớm là gì và nguyên lý xảy ra của nó như thế nào?
Trong điều kiện bình thường, sự kết nối giữa cơ nhĩ và cơ thất phụ thuộc vào hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tức là sự hưng phấn của tâm nhĩ được truyền đến tâm thất thông qua nút nhĩ thất và hệ thống nhánh bó His. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có một đường dẫn vòng bổ sung bất thường giữa khoảng nhĩ thất, nghĩa là có một mạch ngắn khác giữa khoảng nhĩ thất, làm tăng tốc độ dẫn truyền giữa khoảng nhĩ thất. Một mặt, sự kích thích của tâm nhĩ được truyền đến tâm thất theo con đường bình thường; Mặt khác, sự kích thích nhĩ có thể được truyền nhanh chóng dọc theo đường dẫn vòng đến một phần cơ thất và khử cực cơ thất, tạo ra sóng thất kích thích sớm. Phần sóng thất này kết hợp với sóng thất do đường dẫn truyền bình thường tạo ra để tạo ra sóng phức hợp QRS bị biến dạng. Sự thay đổi trên điện tâm đồ này được gọi là hội chứng kích thích sớm. Trong nhiều năm qua, con người đã nghiên cứu hội chứng kích thích sớm từ các khía cạnh điện tâm đồ, sự phát triển phôi thai, giải phẫu, điện sinh lý và điều trị phẫu thuật. Chúng tôi hiểu sâu sắc về cơ chế, vị trí xảy ra và vai trò của nó trong chứng loạn nhịp tim. Trong những năm gần đây, phương pháp cắt đốt bằng dòng điện tần số vô tuyến để chặn các đường dẫn phụ nhĩ thất đã được thực hiện lâm sàng để điều trị hội chứng kích thích sớm và nhịp tim nhanh trên thất và đạt được thành công lớn.
Theo khám nghiệm tử thi, ngoài đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường giữa tâm nhĩ và tâm thất của bệnh nhân mắc hội chứng kích thích sớm, còn có một đường dẫn truyền bổ sung, đó là bó Kent. Thông qua con đường này, sự kích thích nhĩ có thể được truyền đi nhanh chóng và kích thích trước một phần cơ tim. Do sự kích thích bình thường chậm hơn nhiều so với con đường bổ sung nên một sóng kích thích trước rộng và cụt được hình thành trước trên điện tâm đồ. Khi sự kích thích nhĩ được truyền dọc theo đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường và kích thích phần cơ thất còn lại, thời gian khử cực thất kết thúc cũng giống như bình thường, dẫn đến toàn bộ sóng phức hợp QRS giãn rộng.
Ngoài ra còn có một tình huống hiếm gặp là sự kích thích được truyền đến các sợi Marheim thông qua nút nhĩ thất và kích thích sớm các tâm thất. Đầu gần của sợi Marheim bắt nguồn từ chỗ nối của nút nhĩ thất và bó His, đầu xa bắt nguồn từ tâm thất. Khi xung động xoang được truyền qua nó, nó sẽ thay đổi thứ tự khử cực bình thường của tâm thất và tạo ra sóng Delta vì phần trước khử cực của cơ tâm thất dẫn truyền chậm. Đường vòng này nằm bên dưới nút nhĩ thất, vẫn giữ nguyên độ trễ sinh lý. Do đó, mặc dù có sóng Delta và QRS giãn rộng trên điện tâm đồ, khoảng P-R vẫn bình thường.
Ngoài ra còn có một đường vòng bổ sung bắt đầu từ phần dưới của tâm nhĩ và kết thúc ở phần dưới của nút nhĩ thất. Nó thậm chí không được kết nối với nút nhĩ thất mà kết nối trực tiếp với bó His, gọi là bó Jem. Do sự kích thích xoang đi qua bó Jem thay vì nút nhĩ thất và tránh được sự chậm trễ sinh lý của nút nhĩ thất nên nó biểu hiện trên điện tâm đồ là khoảng PR ngắn hơn 0,12 giây, còn được gọi là hội chứng PR. Vì hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng kích thích sớm này không có tiền sử nhịp tim nhanh và chỉ biểu hiện khả năng dẫn truyền nút nhĩ thất tăng cường nên một số người phủ nhận rằng đây không phải là phẫu thuật bắc cầu kích thích sớm.
Hội chứng kích thích sớm được phân loại như thế nào và đặc điểm điện tâm đồ của nó là gì?
Hội chứng kích thích sớm có thể được chia thành hai loại chính là hội chứng kích thích sớm điển hình và hội chứng kích thích sớm không điển hình, và các đặc điểm điện tâm đồ của chúng như sau:
(1) Các đặc điểm điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm điển hình như sau:
①Khoảng P-R được rút ngắn trong khoảng 0,10~0,12.
②Phần đầu của QRS là dạng tù, có sóng delta ở phía sau.
③Phức hợp QRS kéo dài hơn 0,11 giây.
④Thời gian P-J thường <0,27 giây.
⑤Có thể kèm theo những thay đổi ST-T thứ phát.
(2) Đặc điểm ECG của hội chứng kích thích sớm không điển hình:
①Khoảng P-R bình thường, phức hợp QRS có sóng delta, thời gian QRS bình thường hoặc kéo dài một chút, còn gọi là hội chứng kích thích sớm Margenstrom.
② Kích thích sớm không liên tục: Điện tâm đồ được ghi lại tại các thời điểm khác nhau có thể hiển thị hai dạng: dạng kích thích sớm điển hình và dạng điện tâm đồ bình thường. Trong một số trường hợp, trong một loạt nhịp tim, sóng kích thích trước tăng dần từ nhỏ đến lớn. Điện tâm đồ dần dần thay đổi từ trạng thái kích thích sớm không điển hình sang trạng thái điển hình. Một số người gọi đây là “hiệu ứng đàn accordion”. Cơ chế xảy ra tình trạng này có thể liên quan đến một số loại thuốc.
③ Kích thích sớm tiềm ẩn: Có loại bệnh nhân không có dấu hiệu kích thích sớm điển hình trên điện tâm đồ bề mặt. Loại bệnh nhân này thường bị nhịp tim nhanh và các xét nghiệm điện sinh lý sau đó xác nhận sự hiện diện của đường dẫn phụ tiềm ẩn.
Ngoài ra, một số người chia hội chứng kích thích sớm thành ba loại theo các con đường dẫn truyền khác nhau.
Thể 1: Khoảng P-R ngắn lại, sóng QRS mở rộng và có sóng delta, còn gọi là hội chứng kích thích sớm kiểu Wolff-Parkinson-White (W-P-W). Loại hội chứng kích thích sớm này được chia thành ba loại: A, B và C. Hai loại phổ biến nhất là A và B.
Kiểu A: Vectơ khử cực sóng delta hướng về phía trước, hướng xuống dưới và hướng sang phải, do đó sóng chính của toàn bộ chuyển đạo trước tim hướng lên trên.
Kiểu B: Vectơ khử cực sóng delta ngược, hướng xuống và hướng sang phải, do đó sóng chính của sóng khử cực ở điện cực ngực phải hướng xuống dưới, biểu hiện sóng QS hoặc Qr với nhánh thẳng đi xuống.
Loại thứ hai: còn được gọi là hội chứng L-G-L. Khoảng PR ngắn lại, thời gian của sóng QRS bình thường và không có sóng delta. Nó còn được gọi là hội chứng kích thích sớm của King.
Thể loại 3: Khoảng P-R bình thường hoặc kéo dài, sóng QRS mở rộng và có sóng delta, còn được gọi là hội chứng kích thích sớm Margenstrom.
Cơ chế của hội chứng kích thích sớm là gì?
Về cơ chế xảy ra hội chứng kích thích sớm, các nghiên cứu trong những năm gần đây đã khẳng định rằng nguyên nhân chủ yếu là do sự tồn tại một đường dẫn truyền bổ sung giữa tâm nhĩ và tâm thất, tốc độ dẫn truyền của đường dẫn truyền này nhanh hơn nhiều so với dẫn truyền nhĩ thất bình thường. Khi xung động nhĩ qua dẫn truyền nhĩ thất bình thường chưa đến được tâm thất, xung động này sẽ nhanh chóng đến tâm thất thông qua đường dẫn truyền nhĩ thất bổ sung, do đó khiến một phần cơ tâm thất bắt đầu kích thích sớm. Hiện nay, các con đường bổ sung đã được xác nhận về mặt mô học bao gồm bó Kent, bó James và sợi Mahaim.
Hầu hết các trường hợp hội chứng kích thích sớm là do bó Kennet (còn được gọi là kết nối nhĩ thất phụ), là một cầu cơ bắc qua rãnh nhĩ thất trái hoặc phải. Hội chứng kích thích sớm do bó Kennet gây ra được gọi là hội chứng WPW. Nếu đầu thất của bó Kenneth kết thúc ở phần giữa sau của đáy thất, sự kích thích thất sớm sẽ khử cực từ sau ra trước, do đó sóng chính của phức hợp QRS ở các chuyển đạo trước tim trái và phải hướng lên trên (loại R hoặc Rs), hình thành nên hội chứng WPW loại A. Nếu bó Kenneth nối tâm nhĩ phải và tâm thất phải, và đầu tâm thất của nó kết thúc ở thành bên trước của tâm thất phải, sự kích thích thất sớm sẽ khử cực từ phải sang trái, do đó sóng chính của V1-2QRS hướng xuống (kiểu QS hoặc kiểu rS), sóng chính của V5-6 hướng lên (kiểu R) và trục điện chủ yếu lệch sang trái, hình thành nên hội chứng WPW loại B. Nếu bó Kenneth nối tâm nhĩ trái và tâm thất trái, và đầu tâm thất kết thúc ở phần ngoài của tâm thất trái, sự kích thích sẽ bị khử cực từ trái sang phải, do đó sóng QRS chính của V1-2 hướng lên trên (kiểu R), V5-6 hướng xuống dưới (kiểu Qr hoặc QR) và trục điện lệch sang phải, hình thành hội chứng WPW loại C.
Vì sự kích thích nhĩ bỏ qua nút nhĩ thất và đến tâm thất trước tiên thông qua con đường bổ sung nên nhóm sóng tâm thất xuất hiện sớm hơn, làm ngắn khoảng P-R; vì quá trình khử cực tâm thất bắt đầu sớm hơn và thời gian để toàn bộ quá trình khử cực cơ tâm thất hoàn tất giống như bình thường, nên các đường dẫn truyền bổ sung và các đặc điểm điện tâm đồ của các loại hội chứng kích thích sớm khác nhau là
Thời gian QRS kéo dài; vì thời gian từ khi bắt đầu khử cực tâm nhĩ đến khi hoàn tất khử cực của tất cả các cơ tâm thất giống như bình thường nên khoảng P-J (thời gian từ khi bắt đầu sóng P đến điểm J) vẫn nằm trong phạm vi bình thường; vì sự kích thích trước kích thích bắt đầu được dẫn truyền chậm trong cơ tâm thất nên một sóng trước kích thích chậm và cùn (sóng △) xuất hiện ở đầu QRS.
Đôi khi hội chứng kích thích sớm là do bó Janssen gây ra, đây là một nhánh của bó nhĩ thất sau bình thường nối tâm nhĩ với phần dưới của nút nhĩ thất hoặc bó nhĩ thất, còn được gọi là bó bắc cầu nút nhĩ thất. Do sự kích thích nhĩ đi qua nút nhĩ thất nhưng không đến cơ thất nên khoảng P-R ngắn lại, không có sóng delta và thời gian QRS bình thường. Loại hội chứng kích thích sớm này được gọi là hội chứng kích thích sớm kiểu James hoặc hội chứng LownGanongLevine, viết tắt là hội chứng LGL. Nhìn chung, đường đi bình thường của bó hạch sau dài hơn. Khi sự kích thích đến phần dưới của nút nhĩ thất hoặc bó nhĩ thất từ bó nút sau, sự kích thích truyền qua các bó nút trước và nút giữa và nút nhĩ thất đã đưa phần này vào thời kỳ trơ. Do đó, hội chứng LGL thường không xảy ra. Dấu hiệu này xuất hiện trong một số trường hợp khi nút nhĩ thất bị dị dạng hoặc dẫn truyền chậm lại, hoặc khi dẫn truyền tăng tốc trong đường dẫn truyền vòng qua nút nhĩ thất.
Một số ít hội chứng kích thích sớm là do sợi Mahaim gây ra, được gọi là hội chứng kích thích sớm loại Mahaim. Sợi Malpighi là bó cơ nối nút nhĩ thất, bó nhĩ thất hoặc nhánh bó thất với vách liên thất nên còn được gọi là kết nối nút-thất bổ sung hoặc kết nối bó-thất bổ sung. Vì sự kích thích nhĩ vẫn được dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên khoảng P-R là bình thường; vì sự kích thích đi qua các sợi Malpighi, đi qua bó nhĩ thất và các nhánh bó thất, và kích thích vách liên thất trước nên nó làm cho sóng delta và khoảng QRS kéo dài. Trong một số trường hợp, bó Janssen kết hợp với các sợi Malpighi có thể gây ra các biểu hiện ECG giống như bó Kennet.
Phân loại điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm là gì?
Điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm có thể được chia thành ba loại:
(1) Hội chứng kích thích sớm loại WPW:
①Khoảng cách P-R rút ngắn xuống <0,12 giây và ở trẻ em là <0,10 giây, nhưng sóng P vẫn là hình sin.
②Khoảng QRS kéo dài, thời gian >0,10 giây và >0,09 giây ở trẻ em. Nửa sau của phức hợp QRS ở một số bệnh nhân gần như bình thường.
③Khoảng cách P-J bình thường, nhìn chung khoảng cách P-J nhỏ hơn 0,26 giây.
④ Sóng kích thích trước (tức là sóng δ hoặc △) xuất hiện với biên độ thấp kéo dài trong 0,04 đến 0,06 giây. Trong hầu hết các trường hợp, phức hợp QRS biểu hiện là mờ, tù và có khía ở phần đầu, thường phù hợp với hướng của sóng QRS chính.
⑤ST-T cho thấy những thay đổi thứ cấp.
⑥ Theo sự thay đổi của mẫu điện cực ngực, hội chứng kích thích sớm điển hình có thể được chia thành 4 loại:
Loại A: Loại xung này đi vào tâm thất từ phần đáy sau của tâm thất trái. Véc tơ trung bình của sóng xung kích trước hướng về bên trái, về phía trước và xuống dưới. Biểu hiện đồ họa: Sóng kích thích trước ở các chuyển đạo V1-V6 hướng lên trên và sóng chính của phức hợp QRS cũng hướng lên trên. Dây dẫn V1 chủ yếu là R, Rs hoặc RSr, và dây dẫn V6 chủ yếu là R hoặc Rs.
Kiểu B: Sự kích thích đi vào tâm thất từ thành trước của tâm thất phải, khử cực từ trước ra sau và vectơ δ hướng sang trái và ra sau. Biểu hiện trên điện tâm đồ: Sóng kích thích sớm ở các chuyển đạo V1 và V2 hướng xuống dưới, và sóng chính của phức hợp QRS cũng hướng xuống dưới, biểu hiện dạng QS hoặc rS, trong khi sóng kích thích sớm ở các chuyển đạo V5 và V6 hướng lên trên, và sóng chính hướng lên trên và biểu hiện sóng R cao.
Loại AB: Sự kích thích của nó đi vào tâm thất từ phần đáy sau của tâm thất phải và vectơ delta hướng về phía trước bên trái. Phát hiện điện tâm đồ: Chuyển đạo V1 chủ yếu hướng xuống dưới, với phức hợp QRS kiểu QS, Qr và rS, trong khi chuyển đạo V2-V6 cho thấy sóng R cao và sóng kích thích sớm hướng lên trên.
Kiểu C: Sự kích thích đi vào tâm thất từ thành trước của tâm thất trái, vectơ δ hướng về phía trước bên phải, sóng kích thích trước và sóng chính ở các đạo trình V1-V2 hướng lên trên, và sóng kích thích trước ở các đạo trình V5-V7 hướng xuống dưới theo hình Qr, có thể dễ nhầm với nhồi máu cơ tim thành trước.
(2) Hội chứng kích thích sớm loại James (loại nhanh) (tức là hội chứng L-G-L):
①Khoảng PR được rút ngắn xuống dưới 0,12 giây.
②Thời gian và hình thái QRS bình thường.
③Không có sóng kích thích trước (△) và các thay đổi ST-T thứ cấp.
(3) Hội chứng kích thích sớm loại Mahaim (loại chậm):
①Khoảng thời gian P-R: 0,12 giây.
②Khoảng cách P-J kéo dài.
③Phức hợp QRS rộng, có phần đầu mờ, khía và sóng delta.
(4) Nhiều loại sợi tổng hợp: Các bó Kent, bó James và sợi Mahaim không chỉ có thể tồn tại riêng lẻ mà còn tồn tại ở nhiều dạng kết hợp khác nhau, cho thấy các kiểu mẫu phức tạp.
Đặc điểm điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp với nhịp tim nhanh lặp lại là gì?
Những thay đổi trên điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp với nhịp tim nhanh lặp đi lặp lại có thể được chia thành hai loại:
(1) Nhịp tim nhanh lặp đi lặp lại về phía trước:
①Phức hợp QRS bình thường, sóng △ biến mất và đôi khi có thể thấy sóng P ngược.
②Tần số thất thường đạt 200 nhịp/phút trở lên, dẫn truyền nhĩ thất là 1:1, không có nhịp bỏ sót.
(2) Nhịp tim nhanh lặp lại ngược chiều:
①Điện tâm đồ khá giống với nhịp tim nhanh kịch phát thất.
②Tần số thất cực kỳ nhanh, thường đạt tới hơn 200 lần/phút.
Đặc điểm điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp với rung nhĩ là gì?
Biểu hiện điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp rung nhĩ: có đặc điểm là rung nhĩ, phức bộ QRS rộng, sóng delta ban đầu, có thể là một trong bốn type A, B, AB, C. Chẩn đoán xác định khi rung nhĩ vẫn tồn tại sau khi tình trạng kích thích sớm đã được giải quyết.
Làm thế nào để phân biệt điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp rung nhĩ với nhịp nhanh thất?
Những điểm chính để phân biệt hội chứng kích thích sớm kết hợp với rung nhĩ và nhịp nhanh thất trên điện tâm đồ:
(1) Nếu tần số thất cực nhanh (khoảng 200 nhịp/phút), QRS giãn rộng và biến dạng, nhịp thất không đều, trước tiên cần nghĩ đến rung nhĩ kết hợp hội chứng kích thích sớm.
(2) Nếu hướng và hình thái của phức hợp QRS ở mỗi chuyển đạo về cơ bản giống với phức hợp QRS của hội chứng kích thích sớm đã xảy ra trong quá khứ, điều đó chỉ ra rằng hội chứng kích thích sớm kết hợp với rung nhĩ.
(3) Khi có sự ngừng nhịp tim nhanh, khoảng R-R không bằng nhau đáng kể, hỗ trợ cho tình trạng rung nhĩ.
(4) Nếu phức hợp QRS bình thường xuất hiện sau một thời gian dài tạm dừng, thì thường chỉ ra rằng đó không phải là nhịp nhanh thất mà là rung nhĩ kết hợp với hội chứng kích thích sớm hoặc dẫn truyền bất thường trong thất.
(5) Nếu một số lượng lớn sóng hợp nhất thất ở nhiều dạng trung gian xuất hiện sau khoảng thời gian R-R dài hơn một chút, thì thường hỗ trợ hội chứng kích thích sớm kết hợp với rung nhĩ.
(6) Nếu có thể nhìn thấy sóng f và sóng △ thì sẽ hữu ích hơn cho việc chẩn đoán.
(7) Ngược lại, sóng hợp nhất thất hiếm gặp và ít xảy ra hơn trong nhịp nhanh thất.
Đặc điểm điện tâm đồ của hội chứng kích thích sớm kết hợp với nhồi máu cơ tim là gì?
Cơ sở chính để đánh giá hội chứng kích thích sớm có phức tạp với nhồi máu cơ tim hay không là điện tâm đồ:
(1) Tổn thương và thay đổi điện tâm đồ thiếu máu cục bộ xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp.
(2) Điện tâm đồ liên tục được sử dụng để quan sát sự tiến triển của sóng T chỉ ra nhồi máu cơ tim gần đây.
(3) Sử dụng các thuốc như atropin, quinidin, procainamide… để loại trừ hội chứng kích thích sớm để biểu hiện biến đổi điện tâm đồ nhồi máu cơ tim.
(4) Đưa ra phán đoán toàn diện dựa trên biểu hiện lâm sàng.
Trường Xuân Đường