Chẩn đoán học cho rằng: từ việc chẩn sát các triệu chứng khách quan biểu hiện ở nhiều phương diện của bệnh tật, có thể giúp hiểu rõ nguyên nhân, tính chất và mối liên hệ nội tại của bệnh, từ đó cung cấp căn cứ cho biện chứng lâm sàng. Vì vậy, trên cơ sở nắm được quy luật bệnh biến của Can, nếu tiếp tục nắm vững đặc điểm chẩn đoán học của nó, bao gồm quan sát tứ chẩn và chẩn đoán phân biệt các triệu chứng đặc hữu của bệnh Can, thì sẽ nắm tốt hơn việc biện trị bệnh Can.
(I) Tứ chẩn đối với chẩn sát bệnh tạng Can
1/Vọng chẩn
Lấy ngũ sắc để quy thuộc tạng, thì xanh là sắc của Can. Lâm sàng có thể căn cứ độ sáng tối, khô héo hay lộ rõ của sắc xanh và vị trí quan sát được để phân tích các biến hoá hàn nhiệt hư thực của bệnh Can và chuyển quy dự hậu (chuyển biến tiên lượng). Xét theo thường biến, sắc mặt sáng nhuận, ẩn chứa hơi xanh nhẹ là bình thường; Tố Vấn · Ngũ Tạng Sinh Thành nói: “Sinh ở Can, như lấy lụa trắng bọc xanh chàm”, cho thấy sắc xanh ẩn hiện bên trong, tức là sắc thái bình thường của Can biểu hiện ra ngoài. Nếu mặt xanh mà tối trệ, hoàn toàn không có ánh nhuận, tức là sắc bệnh của Can, lại còn gợi ý bệnh tình nguy trọng, cho nên Tố Vấn · Ngũ Tạng Sinh Thành lại nói: “Xanh như cỏ khô thì chết”. Nếu sắc xanh lộ mà vẫn không mất sự sáng nhuận, tuy bệnh tương đối nặng nhưng vẫn có chuyển quy khá tốt, nên lại nói: “Xanh như lông chim trả thì sống”. Có thể thấy, chẩn sát sắc xanh tối sạm, khô héo, hay lộ rõ, có thể giúp chẩn đoán nhẹ nặng và thuận nghịch của bệnh Can. Xét theo vị trí thấy sắc xanh: như trẻ em giữa hai mày (ấn đường) sắc xanh bộc lộ đột ngột, là tượng kinh sợ làm thương Can, hoặc Can phong dễ động; nếu mặt thấy sắc xanh hoặc vùng thái dương thấy gân xanh, là điềm báo cấp kinh phong sắp phát. Những trường hợp khác như mắt xanh thường do phong hàn; môi xanh tím phần nhiều do huyết ứ; môi mép lại xanh, kèm tứ chi rung giật là Can khí đã tuyệt. Nếu luận theo kiêm sắc: mặt xanh kiêm trắng là hiệp hàn hoặc thoát huyết; xanh kiêm đen là đau kịch liệt; đen mà khô gầy là Can thận sắp bại. Khi biện kiêm sắc cần phân rõ chủ sắc và khách sắc, đó là điểm then chốt để nâng cao trình độ chẩn đoán.
Ngoài ra, dựa theo lý luận “Can chủ cân”, “Can khai khiếu ư mục”, “trảo vi cân chi dư” (móng là dư của cân), quan sát biến hoá sắc thái của mắt, gân, móng cũng có thể làm căn cứ chẩn đoán. Như Can phong phát động thì mắt hay chớp; Can âm nội khuy thì nhìn không rõ hoặc quáng gà; cơn kinh quyết sắp phát thì mắt thường ngước lên hoặc liếc xéo; nếu mắt nhìn trừng hoặc tròn đều, chủ bệnh tình nguy trọng; mắt xanh nhiều phong hàn, mắt vàng nhiều ứ nhiệt, mắt đỏ nhiều phong nhiệt, kèm sưng là do phong hoả giao phiến (phong hoả tương tác như quạt); mắt khô rít ngứa phần nhiều là hư phong; móng tay khô héo gợi ý Can nhiệt. Thậm chí biến hoá của thân lưỡi cũng có thể làm căn cứ chẩn đoán bệnh tạng Can, vì kinh mạch Túc Quyết Âm liên hệ gốc lưỡi, nên hễ thấy lưỡi cuộn, cứng, ngắn co, teo nhỏ, hoặc thè ra run rẩy, lệch vẹo không ngay v.v. đều liên quan đến bệnh tạng Can.
Điều thú vị hơn là, quan sát hình thể bên ngoài, động tác, trạng thái vận động chi thể và diện mạo tinh thần của cơ thể cũng có thể cung cấp căn cứ chẩn đoán bệnh Can. Như Linh Khu · Bản Tạng nói: “Sắc xanh, thớ da mịn thì Can nhỏ; thớ da thô thì Can lớn; ngực rộng, gót ngược ra ngoài thì Can cao; sườn khép, gót khép vào thì Can thấp; ngực sườn chắc tốt thì Can rắn; xương sườn yếu thì Can giòn; ngực và bụng cân xứng tốt thì Can đoan chính; xương sườn lệch nhô thì Can thiên lệch.” Ghi chép này của Linh Khu tuy còn cần kiểm chứng lâm sàng, nhưng cho thấy yêu cầu khám xét thân thể của Trung y vẫn khá cụ thể, mục đích là cung cấp căn cứ chẩn đoán bệnh, và tất nhiên chẩn sát trạng thái tinh thần lại càng quan trọng. Cái gọi là “vọng thần” là chỉ quan sát biến hoá về tinh thần ý thức của người bệnh. Người xưa nói “đắc thần thì thịnh, thất thần thì vong”, nói lên tầm quan trọng của vọng thần. Như hôn mê do bệnh Can, có thể thấy lần theo áo sờ giường, hai tay quơ quào trống rỗng, các động tác vô thức; chứng động kinh do Can phong nội động, có thể thấy đột nhiên ngã quỵ bất tỉnh, miệng sùi dãi, hai mắt trợn ngước, tứ chi co giật, hơi thở tất khò khè; hoặc thấy các bệnh chứng như tinh thần phiền táo và dễ nổi giận. Từ đó có thể thấy, thông qua quan sát biến hoá tinh thần để phán đoán trạng thái thịnh suy âm dương khí huyết của Can tạng và tiên lượng, đối với lâm sàng là có ý nghĩa chỉ đạo.
2/ Văn chẩn
Biến hoá về lời nói, tiếng nói và khí vị của bệnh nhân là phản ánh khách quan của bệnh tật. Căn cứ các lý luận liên quan như Can “tại âm vi giác, tại thanh vi hô”, “Can vi ngữ” của Trung y, thông qua quan sát lời nói, tiếng nói và khí vị có thể giúp phán đoán biến hoá hàn nhiệt hư thực của bệnh Can. Như từ âm thanh cao thấp khác nhau có thể biện hư thực; trẻ em từng cơn kêu thét, phát âm sắc nhọn, hoảng sợ, phần nhiều là chứng Can phong; người lớn hạ lợi trung tiện, tiếng xì xì mà phân sắc xanh, cũng phần nhiều liên quan Can phong; khi giận dữ dữ dội, lớn tiếng kêu gào, phần nhiều thuộc Can thực; lúc hay thở dài, tiếng thở dài dài ngắn, phần nhiều thuộc Can uất; nếu tiếng nấc cao mà ngắn, vang to hữu lực, hoặc nôn mửa khá dữ, tiếng vang to hữu lực, phần nhiều thuộc Can hoả xung nghịch; nếu tiếng nấc thấp mà dài, lại nhỏ yếu vô lực, đôi khi thấy trong biến chứng Can hàn xung vị; xét về biến hoá lời nói, tiếng nói cao hữu lực thường là thực nhiệt, nói cuồng mắng chửi không kiêng thân sơ, phần nhiều do Can kinh thực hoả gây nên; nếu lời nói thấp bé sợ sệt, hoặc nói đứt quãng không nối, hoặc đảo lộn rối loạn, lải nhải không thôi, lầm rầm không dứt, lại thường thuộc chứng Can kinh hư nhiệt.
Hơi miệng, mùi mồ hôi, chất bài tiết v.v. của người bệnh Can cũng có biểu hiện đặc thù. Như chứng Can kinh dễ bài tiết vật có mùi chua mục hôi ố, hoặc nước tiểu khai hôi đặc biệt nặng, hoặc lâm trọc đới hạ khai hôi rất nặng mùi. Dù là hơi miệng, mùi mồ hôi hay mùi của đại tiểu tiện, chỉ cần ngửi thấy mùi chua hoặc khai hôi, đều có thể làm căn cứ chẩn đoán bệnh tạng Can.
3/ Vấn chẩn
Vấn chẩn là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán học Trung y. Khi tiến hành vấn chẩn đối với bệnh nhân bệnh Can, cần trên tiền đề nắm chắc chủ chứng của tạng Can, truy hỏi thêm các chứng hậu tự giác và sự ưa ghét của bệnh tình, để phán đoán có liên quan đến phát bệnh của tạng Can hay không. Lấy chứng đau đầu làm ví dụ: trước hết biện minh rõ vị trí bệnh thuộc kinh nào, như đau ở vùng đỉnh đầu, có thể xác định là đau đầu thuộc Can kinh, vì Túc Quyết Âm Can kinh hội với Đốc mạch ở đỉnh đầu, lại vì khí phong mộc của tạng Can có tác dụng hướng lên thăng phát, nên phần nhiều liên quan phong dương của Can kinh bốc lên. Trên cơ sở đó, cần thăm dò xem bệnh tình có phải Can phong làm bệnh mà kiêm hiệp tà khác hay không; ví dụ đau co giật kéo rút là phong nặng; kiêm đầu trướng thì phần nhiều hiệp phong nhiệt; đau như chim mổ thường là phong hoả; đỉnh đầu ấn đau hoặc đầu như bọc vải là tà phong thấp; nếu đau đầu do hàn thấp thì thích ấm ghét lạnh; đau đầu do hoả táo thì thích mát ghét nóng; tà thiên về thực thì đỉnh đầu trướng đau không dứt mà tay không thể lại gần (không thích xoa nắn); chính thiên về hư thì đau mà thích xoa ấn, lại lúc phát lúc ngừng. Thông qua những điều hỏi được như trên, phối hợp tứ chẩn, tổng hợp phân tích, thì việc đưa ra chẩn đoán đúng cũng không khó.
4/ Mạch chẩn
Mạch chẩn là một trong những thủ đoạn chủ yếu để chẩn đoán bệnh tạng Can, vì vậy coi trọng việc chẩn sát mạch tượng đối với bệnh tạng Can là rất quan trọng. Lâm sàng cần phân biệt phân tích theo các mặt như mạch chí số, hình thái mạch, biên độ mạch v.v. để chẩn đoán tình trạng bệnh cụ thể. Xét theo thường biến, mạch tạng Can bình thường là hơi huyền: “Nhuyễn nhược khinh hư nhi hoạt, đoan trực dĩ trường, cố viết huyền” (Tố Vấn · Ngọc Cơ Chân Tạng Luận), ý nói mạch đến ổn trọng, sức căng mềm, sóng mạch trơn lợi, phản ánh khí huyết vận hành thông sướng, chức năng Can tạng bình thường. Còn mạch tượng bệnh Can thì huyền nhiều vị ít: “Bệnh Can mạch lai, doanh thời nhi hoạt, như tuần trường can, viết Can bệnh” (Tố Vấn · Bình Nhân Khí Tượng Luận), ý nói huyền mạch tuy hoạt nhưng kém mềm, mạch thể dài mà đầy thực, chạm tay thấy mạnh rắn. Tuy nhiên, “khí lai thực nhi cường, thử vị thái quá, bệnh tại ngoại”, “khí lai bất thực nhi vi, thử vị bất cập, bệnh tại trung”. Còn chân tạng mạch của bệnh Can là chỉ huyền mà không có vị khí, chỉ thấy cứng mạnh gấp gáp, dạng như dây cung, hoàn toàn không có vẻ thong thả hoà hoãn, tức “cấp ích kình, như tân trương cung huyền”, mạch ấy tiên lượng phần nhiều không tốt. Xét theo bộ vị, đa số y gia các đời cho rằng mạch ở bộ quan đều chủ bệnh biến Can Đởm, nói chung tả quan chủ Can là chính, nên bệnh Can tả quan mạch huyền. Nếu hữu quan mạch huyền, phần nhiều là mộc khắc thổ, kiêm thấy các chứng như đau bụng tiêu chảy, bụng đầy trướng to v.v. Nếu hai tay bộ quan đều huyền, hoặc hữu quan thịnh hơn tả quan, báo hiệu bệnh tình đã vào giai đoạn nặng, bệnh sâu thêm. Xét theo kiêm mạch: huyền sác thuộc nhiệt, huyền trì là hàn, huyền tế là Can huyết hư, huyền tế sác là Can âm hư sinh nhiệt, huyền đại sác là Can hoả thịnh, huyền đại là tà thực, huyền sáp là huyết ứ, huyền hoạt là phong đàm, huyền mà hơi phù là Quyết Âm bệnh sắp giải. Tóm lại, huyền mạch kiêm thấy các mạch tượng khác, thường gợi ý bệnh Can kiêm có những bệnh hậu khác nhau.
Ngoài ra, phúc chẩn khi chẩn sát bệnh Can cũng có ý nghĩa đặc biệt, nhất là ở giai đoạn bệnh Can phát triển đến mức Can mộc hoành khắc Tỳ thổ thì càng quan trọng. Nói chung, bệnh Can kế phát cổ trướng, dùng tay ấn bụng mà da bụng mềm nhão không chắc, phần nhiều là chứng tỳ hư không vận khiến thuỷ thấp đình lưu. Trái lại, da bụng căng, ấn vào cứng mà có đàn hồi, phần nhiều là thực chứng như khí huyết thuỷ kết tụ không tan v.v. Nếu bụng trướng đau, dùng tay ấn thấy trong bụng có khối và cố định không di chuyển, phần nhiều là biến chứng tích tụ; nếu bệnh Can mà bụng lại lõm xuống không nổi, dùng tay ấn mà không mềm hoà, là phản ánh khí huyết tân dịch của Can bất túc.
(II) Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp của bệnh Can
Do nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Can phức tạp, các triệu chứng biểu hiện ra bên ngoài cũng không hoàn toàn giống nhau, thậm chí thiên hình vạn trạng, rối rắm phức tạp. Làm thế nào để trong cái giống mà biện cái khác, trong cái khác mà tìm cái giống, phân biệt nghi tự, phân tích chính xác, thì cần phải tiến hành chẩn đoán phân biệt một cách nghiêm túc.
1/ Hiếp thống (Đau hạ sườn)
Can ở vị trí giải phẫu của cơ thể nằm dưới sườn phải và hơi lệch sang trái; do kinh mạch Túc Quyết Âm thuộc Can lạc Đởm, phân bố ở vùng hiếp sườn, nên hiếp thống là triệu chứng đặc định của bệnh Can, như: “Người bệnh Can thì dưới hai sườn đau kéo xuống bụng dưới”, “Tà ở Can thì giữa hai sườn đau”. Chứng cứ ở lâm sàng, bệnh nhân bệnh Can phần nhiều có một chứng hiếp thống (đau sườn), vì vậy chẩn đoán phân biệt hiếp thống rất có ý nghĩa.
Chẩn đoán phân biệt hiếp thống do bệnh tạng Can, nên chú trọng phân biệt tính chất đau và vị trí đau. Ví dụ về tính chất đau có khác nhau như ẩn thống (đau âm ỉ), trướng thống (đau trướng), nhiệt thống (đau rát), thích thống (đau nhói), truỵ thống (đau nặng đì), chú thống (đau như kim chích vào da thịt) và xuyến thống (đau lan toả hay như điện giật)v.v. Nói chung, ẩn thống là đau âm ỉ, dai dẳng không dứt, lúc đau thích ấn thích xoa, lưỡi đỏ ít rêu, mạch trầm tế hoặc hơi sác; tình huống này thường gặp ở bệnh nhân bệnh Can có bệnh trình dài, thế đau thường do lao lực mà phát. Trương Thạch Ngoan nói: “Trong hư mà đau là âm bất túc vậy.” (Trương Thị Y Thông) Trương Cảnh Nhạc cũng nói: “Ngực hiếp âm ỉ đau là Can thận tinh hư.” (Cảnh Nhạc Toàn Thư) Có thể thấy ẩn thống phần nhiều thuộc Can âm bất túc, hoặc thuỷ không hàm mộc mà nên. Trướng thống là chỉ vùng Can vừa đau vừa trướng, đau trướng cùng phát, người bệnh thường có chứng ngực bứt đầy trướng không thư v.v., nên phân biệt theo hai mặt Can uất khí trệ và thấp nhiệt ủng trệ; nếu thấy ngực đầy không muốn ăn, nôn mửa ợ hơi, hoặc bụng trướng đầy, phần nhiều liên quan Can khí hoành nghịch, khắc phạm tỳ vị; nếu thấy vị trì trệ ăn ít, nôn nao chán dầu mỡ v.v., thì do Can uất hoá nhiệt, thấp nhiệt giao chưng, sơ tiết bất lợi mà thành bệnh, rêu lưỡi dày nhớt, mạch phần nhiều huyền sác hoặc huyền hoạt. Nhiệt thống là chỉ trong đau có cảm giác nóng rát, có thể phân biệt trong hư thực. Thực chứng đau dữ, phát bệnh phần nhiều cấp, thường kèm phiền táo dễ giận, đau đầu họng khô, đại tiện khô tiểu đỏ, lưỡi đỏ mạch sác v.v.; hư chứng thì đau âm ỉ, phát bệnh chậm, thường thấy sau bệnh lâu ngày, hay kèm chóng mặt mất ngủ, miệng khô sốt âm ỉ, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác v.v. Thực phần nhiều do Can hoả gây nên, hư phần nhiều thuộc Can thận bất túc mà khởi. Chú thống là chỉ người bệnh Can tự cảm đau ở dưới hiếp phải hoặc dưới mũi kiếm, đau như có “gốc rễ”, cố định không di chuyển, theo thay đổi tư thế hoặc sau ăn no thì thế đau tăng; lại thường kèm da thô ráp dạng “giáp thác”, mặt có vân như “càng cua”, lưỡi tím mạch sáp v.v. Truỵ thống là hiếp đau kèm cảm giác nặng trĩu sa xuống, thường đứng lâu đau tăng, nằm yên đau giảm, thích xoa thích ấn, kèm đoản khí mệt mỏi, ăn ít đại tiện lỏng, mạch hư lưỡi nhạt v.v., phần nhiều do bệnh lâu ngày, Can mộc thừa tỳ, tỳ khí hạ hãm mà nên. Xuyến thống là đau không chỗ cố định, xông lên xộc xuống, lúc phát lúc dừng, phát tác phần nhiều liên quan dao động tình chí, kèm ợ hơi, hay thở dài, lưỡi nhạt, mạch huyền v.v. Thích thống là đau như kim châm, cố định không dời, kèm lưỡi xanh mạch sáp v.v., phần nhiều thuộc huyết ứ, thường do bệnh lâu từ khí sang huyết, khí trệ huyết ứ mà thành. Cũng có trường hợp trùng nhiễu gây hiếp thống (đau sườn), vị trí chủ yếu ở sườn phải và vùng mũi kiếm, thường kèm nôn ra giun đũa, mặt xuất hiện ban giun, thế đau như có cảm giác “húc đẩy” từ trong. Những loại như vậy, chỉ cần chẩn sát kỹ thì không khó phân biệt. Nói chung, trọng điểm phân biệt là phải phân rõ khí, huyết, hàn, nhiệt, hư, thực. Thiên về khí phận phần nhiều là thực, thiên về huyết phận phần nhiều là ứ, cũng có hư thực xen lẫn. Với bệnh nhân thực chứng, nếu dùng nhầm hương táo lý khí quá mức, thì dễ chuyển sang hư chứng; các chứng hậu này đều là vấn đề lâm sàng cần nắm. Về vị trí hiếp thống cũng có khác nhau một bên hoặc hai bên; hiếp thống do bệnh Can tuy phần nhiều lấy hiếp phải làm chính, nhưng Can thất sơ tiết, hai bên công kích mà đau, lâm sàng cũng không ít gặp.
Cần chỉ rõ rằng, hiếp thống tuy là triệu chứng thường gặp của bệnh Can, nhưng không thể hễ thấy hiếp thống là chẩn đoán ngay thành bệnh Can; nhất là cần phân biệt với hiếp thống do phong hàn, đàm ẩm v.v. gây ra. Điểm then chốt là: hiếp thống do bệnh Can thường có yếu tố khởi phát khá rõ như kích thích tình chí quá mức. Có biểu hiện cảm xúc không ổn định, tính nóng dễ giận, lại dễ gây ra triệu chứng ở tỳ vị như hiếp sườn ẩn đau, bụng đầy, nạp trì trệ, tràng minh (sôi bụng), tiêu chảy, mệt mỏi vô lực v.v. Hiếp thống do đàm ẩm, đau phần nhiều là đầy đau kèm trướng, kèm ho khạc đàm dãi, hễ thở sâu hay ho thì đau tăng; hiếp thống do phong hàn, thế đau từng cơn ngắn, thường kèm hàn nhiệt vãng lai, miệng đắng, họng khô, mắt chóng v.v. Những điều này chỉ cần lâm sàng biện chứng phân tích nghiêm túc thì sẽ không xảy ra chẩn bệnh sai.
Ngoài ra, hiếp trướng cũng là triệu chứng thường gặp của bệnh Can, dễ cùng tồn tại với hiếp thống: đau mà kiêm trướng, hoặc từ trướng chuyển sang đau. Cái gọi là “Can ủng, hai hiếp mãn” cho thấy hiếp trướng phần nhiều gặp ở khí trệ. Nhưng hiếp trướng đơn thuần xuất hiện, đa số ở giai đoạn đầu hoặc giai đoạn sau của bệnh. Bệnh Can mới khởi, hiếp trướng thường là triệu chứng báo trước của hiếp thống, mức độ có thể lên tới hung ưng (ngực), xuống liên hệ thiếu phúc (bụng dưới), và thực chứng là chủ; đến giai đoạn muộn của bệnh Can, do bệnh lâu ngày chính khí hư yếu, sau khi hiếp thống giảm, thường còn lại hiếp trướng âm ỉ, phần nhiều thuộc hư trung kiêm thực, nhất là huyết hư hiệp ứ thường gặp, điều này trên lâm sàng rất có giá trị chẩn đoán.
2/ Hoàng đản (Vàng da)
Hoàng đản xuất hiện, phần nhiều do thấp nhiệt hoặc hàn thấp uẩn bên trong mà sinh. Như thấp nhiệt phát hoàng gọi là “dương hoàng”, hàn thấp phát hoàng gọi là “âm hoàng”. Bệnh Can mà có hoàng đản, do Can Đởm biểu lý với nhau, bệnh Can nếu ảnh hưởng khiến chức năng bài tiết mật rối loạn thì có thể phát sinh hoàng đản. Dụ Gia Ngôn nói: “Mật chi nhiệt trấp đầy mà tràn ra ngoài, dần dần thấm vào kinh lạc, thì thân mắt đều vàng.” (Ngụ Ý Thảo) Bệnh Can kế phát hoàng đản không chỉ do thuần thấp nhiệt gây nên, còn cần chú ý liên quan các yếu tố như ứ huyết, hàn thấp, dịch độc v.v.
Chẩn đoán phân biệt: phàm thân mắt vàng tươi rõ, tiểu tiện ít, sắc vàng đỏ là hoàng đản thấp nhiệt; kèm tâm trung (ngực-vị) bức bối, bụng trướng, táo bón, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền sác là nhiệt nặng; kèm thân nhiệt không bốc, sắc vàng ngưng tối, đầu mình nặng mỏi, vùng vị quản bụng trướng, miệng nhạt không khát, rêu vàng dày nhớt, mạch nhu hoãn là thấp nặng. Nếu chứng thấy thân thể vàng, thiếu phúc (bụng dưới) cứng đầy, tiểu tiện bất lợi, sắc vàng kiêm đen, mắt xanh mặt đen, hoặc trong tim như có cảm giác như nhìn thấy củ tỏi củ kiệu, trán đen, lòng bàn chân nóng, mạch trầm kết v.v., thì thuộc chứng hoàng đản do ứ huyết, phần nhiều do ứ huyết và thấp nhiệt hợp nhau, bế trở Can Đởm mà phát tác, giai đoạn muộn của bệnh Can loại này gặp khá nhiều. Hàn thấp phát hoàng, thường do tỳ dương không phấn chấn, hàn thấp uất trệ làm chủ, thường kèm theo các chứng như chán ăn, vị quản bức bối, bụng trướng, đại tiện tiêu chảyv.v. Dịch độc hoàng đản là một thể bệnh cấp kịch nhất trong bệnh Can, thường có đặc điểm phát bệnh gấp, thế bệnh nặng, thường đột nhiên thân thể vàng, màu vàng nhanh chóng chuyển sang màu vàng sậm, màu vàng như kim loại vàng, ngực đầy khó thở, sốt cao phiền khát, nước tiểu như nước ép cây bách, bụng trướng sườn đau, thần hôn nói sảng, mạch huyền sác hoặc tế sác, lưỡi đỏ tím sẫm, rêu lưỡi vàng khô, thổ huyết chảy máu cam đại tiện ra máu, hoặc thấy ban chẩn, hoặc thấy bụng trướng hôn mê v.v.; bệnh do cảm phải khí “thiên hành dịch lệ”, tà nhiệt độc hoá táo mà tổn thương Can huyết, hoặc bức huyết động huyết, hoặc nội hãm tâm bào mà nên. Tóm lại, hoàng đản phát sinh trong bệnh Can không thể khái quát chỉ bằng thấp nhiệt hay hàn thấp, vì vậy tiến hành chẩn đoán phân biệt thực là then chốt để nâng cao trình độ biện chứng luận trị.
3/ Phạp lực (Mệt mỏi, suy nhược toàn thân)
Phạp lực là chỉ bệnh nhân bệnh Can tự cảm thấytứ chi uể oải, toàn thân vô lực, lười nói ít động. Do “Can vi cực chi bản” (là nên tảng của sức chịu đựng), chủ gân mạch toàn thân và vận động của chi thể, nên bệnh Can có thể làm giảm khả năng chịu đựng mệt nhọc của cơ thể, mà biểu hiện triệu chứng mỏi mệt vô lực. Qua quan sát lâm sàng, bất cứ giai đoạn nào của bệnh Can cũng có thể xuất hiện dấu hiệu mệt mỏi và phạp lực. Phép chẩn đoán phân biệt nên phân rõ hai đầu hư thực: hư chứng có Can khí hư, Can huyết hư, Can thận lưỡng hư; thực chứng có khí trệ, huyết ứ, thấp nhiệt uẩn kết. Can khí hư thường dễ thấy toàn thân uể oải, chi thể mềm yếu, không chịu lao động, hễ hoạt động thì hụt hơi, hồi hộp, tự hãn, dễ bị ngoại cảm. Vì Can chủ khí thăng phát, nếu Can sinh hoá bất túc thì ảnh hưởng chức năng vận hoá của tỳ vị, vận động của tứ chi và dinh dưỡng của cơ nhục tạng phủ bị hạn chế, nên xuất hiện uể oải phạp lực. Hoàng Nguyên Ngự nói: “Can mộc sinh ở thận thuỷ mà trưởng ở tỳ thổ, ôn hoà thì Can mộc phát vinh, quá tĩnh thì phong yên thuỷ hàn, thổ thấp không thể sinh trưởng…… sinh khí bất túc mười phần tám chín, mộc khí bị ức uất mà không sinh, vì thế thành bệnh.” Những điều này nói về hư do công năng sinh hoá của Can khí, Can dương không đủ. Nếu là phạp lực do Can huyết hư, thì thường thấy chóng mặt, nhìn mờ v.v., lại thêm chân yếu vô lực, kèm cảm giác như đau mà không hẳn đau, như tê mà không hẳn tê, nặng thì gân mạch co rút. Thực chứng như khí trệ, huyết ứ, thấp nhiệt uẩn kết tuy trong bệnh biến có thể làm nhân quả cho nhau, nhưng trong chẩn đoán phân biệt vẫn có điểm khác: như khí trệ gây uể oải phạp lực, thường kèm tay chân ê trướng, khớp đau lan toả, nằm nghỉ trên giường lại nặng hơn, sau khi vận động thì giảm nhẹ. Chứng này thường gặp lúc bệnh Can sơ khởi, do Can khí uất trệ, huyết hành không thông sướng. Huyết ứ gây uể oải vô lực, có dấu hiệu ứ huyết rõ rệt, tứ chi ê ẩm, hoặc kèm sốt âm ỉ v.v.; nguyên là do Can huyết hư mà không vận hành, gân mạch mất nuôi dưỡng gây ra. Phạp lực do thấp nhiệt thường kèm tứ chi nặng nề ê nhức, đau đầu như đầu bị bao lại, tiểu tiện vàng đỏ, hoặc mắt vàng thân thể vàng, thường do thấp nhiệt uẩn uất ở Can Đởm, Can không thể sơ tiết, khí huyết cản trở kinh mạch, nên mệt mỏi uể oải (phạp lực). Tóm lại, phạp lực trong bệnh Can không thể nhất loạt quy cho hư chứng mà vội dùng thuốc bổ, vẫn cần phân biệt kỹ mới có thể nâng cao hiệu quả lâm sàng.
4/ Đầu thống, huyễn vựng (Đau đầu chóng mặt)
Đầu thống huyễn vựng (Đau đầu chóng mặt) cũng là triệu chứng thường gặp của bệnh tạng Can. Do kinh mạch Túc Quyết Âm Can kinh đi lên liên hệ đỉnh đầu, nên đau đầu của nó thường nặng ở đỉnh đầu; lại do Can khai khiếu ở mắt, Can phong lại thường thượng nhiễu (nhiễu loạn ở trên), nên huyễn vựng phần nhiều thuộc chứng âm hư dương cang, hạ hư thượng thực. Hai chứng này thường cùng xuất hiện, nhưng cũng có thể xuất hiện riêng lẻ. Đầu thống huyễn vựng đồng thời tồn tại, thường gặp ở chứng Can nhiệt hoặc Can dương thượng nhiễu, kèm trướng đau vùng thái dương hai bên, huyễn vựng như ngồi trên thuyền, phần nhiều do dương dụng quá cực, sơ tiết quá mức mà nên. Tố Vấn · Ngũ Thường Chính Đại Luận nói: “Can sơ tiết quá mức, dễ rơi lảo đảo, huyễn vựng run rẩy, gân không thể vận động.” Dĩ nhiên, số ít bệnh nhân cũng có thể do Can huyết hoặc chính khí bất túc gây ra, thường kèm đỉnh đầu đau kịch liệt, đầu choáng mắt hoa, hồi hộp không ngủ v.v. Vì vậy Chí Chân Yếu Đại Luận lại nói: “Can sơ tiết không kịp, đỉnh đầu đau nặng mà huyễn vựng (hoa mắt).”
Đầu thống trong bệnh Can cần chú ý chẩn đoán phân biệt theo các phương diện như Can uất, Can nhiệt, Can dương thượng cang, Can hàn, Can hoả v.v. Điểm phân biệt là:
Can uất đầu thống thường ở một bên, do tinh thần uất ức mà phát hoặc nặng thêm, kèm ngực sườn trướng mãn, mạch trầm huyền v.v.;
Can phong đầu thống đau nhiều ở đỉnh đầu, kèm da đầu co giật hoặc có cảm giác kiến bò;
Can dương thượng cang đầu thống đau thường kiêm trướng, kèm ù tai mắt đỏ v.v.;
Can hàn đầu thống tuy cũng thường đau ở đỉnh đầu, nhưng hay kèm nôn ra đờm loãng, mạch huyền hoãn v.v.;
Can hoả đầu thống thế đau nhanh chóng và đột ngột, kèm theo tâm phiền mắt đỏ, miệng đắng dễ giận dữ v.v. Thật ra, đầu thống ngoài thường gặp trong bệnh Can, các nguyên nhân khác như nội nhân do “tuỷ hải không hư” v.v. cũng có thể gây ra đau đầu.
Huyễn vựng trong bệnh Can có thể tham chiếu chẩn đoán phân biệt theo đầu thống bệnh Can; chỉ là huyễn vựng xuất hiện tương đối dễ gặp ở bệnh nhân Can phong, Can âm (huyết) hư. Can phong gây ra thường do âm hư dương cang, phong dương xoay đảo mà nên, tất có hiện tượng co giật, dao động; Can huyết bất túc thì thường kèm sắc mặt trắng bệch, hồi hộp mất ngủ, tay chân tê dại.
5/ Phúc trướng (Trướng bụng)
Phúc trướng là chỉ bệnh nhân bệnh Can xuất hiện chứng vị quản và bụng trướng đầy. Do kinh mạch Túc Quyết Âm Can kinh “tuần cổ âm nhập mao trung, quá âm khí, để thiếu phúc” (đi theo háng, vào vùng lông mu, qua bộ phận sinh dục và đến vùng bụng dưới), nên phúc trướng trong bệnh Can thường gặp nhiều ở bụng dưới trướng đầy. Phúc trướng do bệnh Can cũng có phân hư thực. Thực chứng là do khí huyết ở Can kinh bị ứ trở, vì thế xuất hiện chứng trướng mãn. Phàm phúc trướng do khí trệ, phần nhiều nặng hơn sau ăn, có triệu chứng đường tiêu hoá rõ, ruột kêu ọc ọc, trung tiện thì bụng trướng giảm nhẹ và mềm hơn; phúc trướng do ứ huyết, thì thấy mạch lạc da bụng nổi căng, sắc mặt tối đen, môi tím nâu, da thịt thô ráp như “giáp thác” (khô và thô tháo), phản ánh ứ huyết ở Can kinh khiến kinh mạch không được nuôi dưỡng. Còn phúc trướng do Can thận âm hư thuộc hư chứng, có thể thấy sắc mặt tối trệ, miệng khô họng khô, bụng to đơn độc, gõ nghe rỗng không mà không thực, lại dần dần tích nước. Loại phúc trướng do tỳ không kiện vận, khí tụ thuỷ đình này, cũng cần phân biệt tỳ thận dương hư và thấp nhiệt loại nào nhẹ loại nào nặng; Loại kiêm tỳ thận dương hư thì thường thấy ăn uống kém, đại tiện lỏng, chi lạnh, sợ lạnh v.v.; Loại kiêm thấp nhiệt thì thường thấy vị trướng tức cấp bách, phiền nhiệt miệng đắng, tiểu tiện đỏ rít, đại tiện táo kết v.v.
Ngoài ra, phúc trướng đôi khi cũng đau bụng và bụng trướng cùng tồn tại, trong bệnh Can thường thấy ở loại hình khí trệ huyết ứ. Linh Khu nói: “Miểu lạc ở quý hiếp, kéo xuống thiếu phúc mà đau.” Đau vùng hạ sườn, lan xuống bụng dưới. Tình trạng này không phải là hiếm gặp ở phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, mang thai và sinh nở, và có liên quan đến suy giảm chức năng gan.
6/ Trừu súc, nang súc (co giật và co rút bìu)
Trừu súc là chỉ tứ chi co giật, co rút cấp; nang súc là chỉ bìu dái co rút vào trong. Cả hai đều là một trong những triệu chứng thường gặp của bệnh Can, phần nhiều xuất hiện ở giai đoạn nguy trọng. Trừu súc phần nhiều do Can phong nội động gây ra. Do nguyên nhân “động phong” bất đồng, nên biểu hiện của trừu súc (co giật) cũng không hoàn toàn giống nhau: như âm huyết hư tổn, không nhu dưỡng được cân mạch mà trừu súc, có thể thấy tay chân co quắp bứt rứt, lúc đầu chỉ thấy ngón tay ngọ nguậy, nặng thì thành “kinh quyết”, kèm thấy lòng bàn tay bàn chân nóng hơn mu bàn tay mu bàn chân, lưỡi đỏ tím sẫm, mạch tế sác v.v. là các dấu hiệu âm hư; nhiệt thịnh động phong, do nhiệt tổn thương tân dịch, cân mạch mất nuôi dưỡng mà trừu súc (co giật), thường kèm co giật mạnh, sốt cao, khát nước tâm phiền, lưỡi đỏ, mạch huyền sác v.v.; Tố Vấn · Nuy Luận nói: “Can khí nhiệt thì cân cấp mà co giật.”
Còn nang súc (co rút bìu) thì có phân hàn nhiệt: thuộc hàn tà là do hàn chủ thu dẫn, khiến Can mạch không lợi mà co rút; thuộc nhiệt tà là do nhiệt thương tân dịch, Can mạch mất nhuận mà khiến nang súc (co rút bìu). Thuộc hàn chứng thì có tượng hàn, rêu lưỡi đen trơn có tân dịch; thuộc nhiệt chứng thì có tượng nhiệt, rêu lưỡi đen mà khô. Tuy nhiên, bất luận hàn hay nhiệt, phàm thấy nam bìu co rút, nữ nhũ co rút đều là dấu hiệu nguy trọng.
7/ Thiện nộ kinh hãi
Thiện nộ là tinh thần dễ nóng nảy, hay giận, dù được khuyên cũng không tự thoát ra. Kinh hãi là sự phát triển thêm của thiện nộ, biểu hiện ở trạng thái giật mình, hoảng sợ kèm tức giận, khiến tinh thần bất an. Do Can tàng hồn, mà nộ lại là chí của Can, nên thiện nộ kinh hãi đều là triệu chứng thường gặp của bệnh Can; Linh Khu · Bản Thần nói: “Can khí thực thì nộ.” Kinh hãi xuất hiện lại còn liên quan Can không tàng huyết, hoặc nhiệt tà bức huyết vọng hành, khiến hồn không có nơi chủ quản, nên thấy kinh hãi; Tố Vấn · Ngũ Thường Chính Đại Luận nói: “Can, bệnh của nó phát kinh hãi.”
Những điều nêu trên chỉ là vài triệu chứng chính thường gặp của bệnh Can. Ở đây cần nói rõ: 1 chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp của bệnh Can có những đặc điểm nhất định, nắm được chúng có tác dụng nhất định trong việc nâng cao trình độ chẩn trị lâm sàng; 2 chẩn đoán bệnh Can trong Trung y hoàn toàn dựa trên học thuyết tạng tượng, vì vậy không thể cô lập bệnh Can, mà phải liên hệ hữu cơ với các tạng phủ có liên quan; nếu nắm được hai tinh thần cơ bản này, thì việc chẩn đoán bệnh Can sẽ càng tiếp cận với độ chính xác hơn.
(III) Ý nghĩa của biện chứng khí huyết trong chẩn đoán bệnh Can
Chúng ta ở phần trước đã bàn đến vấn đề “thể” và “dụng” của Can. Điểm nhập môn của biện chứng bệnh Can, trước hết là phân biệt mâu thuẫn giữa khí và huyết, vì bất luận diễn biến của bệnh Can phức tạp thế nào cũng không tách rời mâu thuẫn cơ bản là mất cân bằng giữa thể và dụng. Do đó, biện chứng âm dương khí huyết có thể khái quát được quy luật diễn biến của bệnh Can.
Khí huyết là vật chất cơ bản cấu thành cơ thể, là nguồn của chuyển hoá trong cơ thể; còn chức năng sinh lý của Can, bất luận sinh phát, sơ tiết hay vận động đều là biểu hiện sinh hoá và vận động của khí huyết. Vì vậy, biến hoá bệnh lý của bệnh Can không gì không phản ánh vào sự mất điều hoà của khí huyết. Chu Đan Khê nói: “Khí huyết xung hoà, vạn bệnh không sinh; hễ có phất uất, các bệnh sinh vậy.” Vì thế, chúng tôi cho rằng, biện chứng khí huyết có ý nghĩa tích cực trong chẩn đoán bệnh tạng Can.
Trường Xuân dịch