Tài liệu tham khảo:
Tổn thương thận do tăng huyết áp là gì?
Tăng huyết áp dai dẳng là nguyên nhân có thể trực tiếp gây tổn thương thận, gây xơ vữa động mạch thận, teo đơn vị thận và một loạt các triệu chứng lâm sàng của rối loạn chức năng thận. Các trường hợp nặng cũng có thể gây suy thận. Trên lâm sàng, sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận do tăng huyết áp gây ra này được gọi là tổn thương thận do tăng huyết áp.
Xơ cứng thận do tăng huyết áp là gì và có những loại nào?
Tổn thương thận do tăng huyết áp chủ yếu là xơ cứng tiểu động mạch thận. Tăng huyết áp kéo dài hoặc nghiêm trọng có thể gây ra những thay đổi bệnh lý ở các mạch máu nhỏ trong thận và ảnh hưởng đến các đơn vị thận, cuối cùng dẫn đến những thay đổi xơ cứng ở thận, được gọi là xơ cứng tiểu động mạch thận. Đây là hậu quả trực tiếp của tăng huyết áp và là một trong những biến chứng phổ biến nhất của tăng huyết áp nguyên phát.
Theo mức độ nghiêm trọng và tốc độ tăng huyết áp, các thay đổi bệnh lý khác nhau do tăng huyết áp gây ra trên các tiểu động mạch thận và quá trình phát triển của bệnh, xơ cứng tiểu động mạch thận được chia thành xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính và xơ cứng tiểu động mạch thận ác tính.
Xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính là gì?
Xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính do tăng huyết áp nguyên phát được đặc trưng bởi tình trạng xơ cứng thành tiểu động mạch đến và động mạch liên thùy, sau đó là thiếu máu cục bộ và teo nhu mô thận tương ứng, cuối cùng là xơ hóa và xơ cứng, dẫn đến suy thận, nhưng quá trình này diễn ra rất chậm. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh này càng cao. Hầu hết tất cả bệnh nhân tăng huyết áp trên 65 tuổi đều bị xơ cứng tiểu động mạch thận ở mức độ trung bình trở lên. Trong tăng huyết áp, tổn thương mạch máu nhỏ thận là một phần của tổn thương mạch máu toàn thân. Tổn thương tiểu động mạch thận xảy ra sớm hơn so với tổn thương cầu thận và ống thận, và nghiêm trọng hơn.
Cơ chế của xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính là gì?
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây tổn thương thận do tăng huyết áp là: huyết áp toàn thân tăng gây rối loạn chức năng tự điều chỉnh lưu lượng máu thận, truyền huyết áp cao đến cầu thận, dẫn đến tình trạng tưới máu cầu thận cao. Trong tăng huyết áp nguyên phát, mặc dù các tiểu động mạch đến co lại, nhưng cường độ co bóp của chúng còn xa mới đủ so với huyết áp tăng, do đó tăng huyết áp toàn thân vẫn có thể truyền đến cầu thận, dẫn đến những thay đổi về chức năng và hữu cơ và tổn thương các tiểu động mạch thận và các vòng mao mạch cầu thận. Sau khi nội mô mạch máu bị tổn thương, các thành phần khác nhau trong huyết tương có thể xâm nhập và lắng đọng trên thành mạch, và tổn thương cơ học có thể kích thích tổng hợp mô collagen, gây ra những thay đổi trong suốt ở các tiểu động mạch thận và các vòng mao mạch, dẫn đến xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú. Các yếu tố ảnh hưởng đến những thay đổi ở tiểu động mạch thận và vòng mao mạch bao gồm: các yếu tố hoạt mạch tuần hoàn, các yếu tố hoạt mạch tại chỗ ở thận, những thay đổi trong phản ứng của mạch máu với các yếu tố hoạt động khác nhau và những thay đổi trong chính cấu trúc mạch máu. Tổn thương ống thận là do thiếu máu cục bộ thận. Vì ống thận nhạy cảm hơn với tổn thương do thiếu máu cục bộ so với cầu thận và tưới máu cao ở cầu thận trong quá trình tăng huyết áp duy trì GFR bình thường, nên tải trọng lên ống thận không giảm, khiến tổn thương ống thận dễ trầm trọng hơn. Mặc dù tăng huyết áp gây tổn thương khu trú ở động mạch cầu thận và nephron, nhưng suy giảm chức năng thận ở giai đoạn sau của bệnh thường tiến triển. Nguyên nhân có thể là: ① Tăng huyết áp gây tổn thương thận và tổn thương thận làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp. Hai yếu tố này tạo thành một vòng luẩn quẩn, ảnh hưởng đến các tiểu động mạch và nephron bình thường ban đầu; ② Tổn thương nephron do tăng huyết áp gây ra tưới máu cao bù trừ và lọc cao ở các nephron bình thường còn lại. Nếu tăng huyết áp tiếp tục phát triển, các nephron còn lại có thể giảm dần, dẫn đến suy giảm chức năng thận tiến triển.
Biểu hiện lâm sàng của xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính là gì?
Không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng trong giai đoạn đầu của xơ cứng tiểu động mạch thận lành tính và thường chỉ là tăng huyết áp vừa phải và các triệu chứng tương ứng. Trên cơ sở tăng huyết áp lâu dài, tiểu đêm nhiều hơn, phù chi dưới dần dần và các triệu chứng liên quan đến tổn thương tim và đáy thận có thể xảy ra ở giai đoạn giữa và giai đoạn cuối. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy thói quen đi tiểu có thể bình thường ở giai đoạn đầu, thỉnh thoảng có hồng cầu và bạch cầu, và có thể phát hiện protein niệu dạng vết bằng xét nghiệm miễn dịch phóng xạ. Khi bệnh tiến triển, có thể xảy ra protein niệu nhẹ, thường <1g/24h. Càng nhiều protein trong nước tiểu, tổn thương thận do tăng huyết áp càng nghiêm trọng và càng dễ phát triển thành suy thận. Ở giai đoạn đầu, lưu lượng máu thận giảm, GFR bình thường, chức năng bài tiết của ống thận giảm, Scr và BUN bình thường; ở giai đoạn muộn, GFR giảm, chức năng cô đặc nước tiểu giảm, chức năng thận giảm, biểu hiện là tiểu đêm nhiều lần và tiểu nhiều lần, nhưng suy thận rất hiếm.
Cơ chế sinh bệnh của xơ cứng tiểu động mạch thận ác tính là gì?
Tăng huyết áp ác tính là một nhóm các hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi huyết áp tăng đáng kể và tổn thương tiểu động mạch cấp tính lan rộng. Có 84% đến 100% khả năng bị rối loạn chức năng thận phức tạp. Hiện nay, người ta tin rằng sự khởi phát của xơ cứng tiểu động mạch thận ác tính có liên quan đến ba yếu tố sau: ① Tác động trực tiếp của việc tăng huyết áp: Khi huyết áp tăng đáng kể, sức căng của thành mạch tăng lên, gây tổn thương các tế bào nội mô mạch máu, tăng tính thấm và các thành phần như xenluloza trong máu xâm nhập vào thành mạch, dẫn đến những thay đổi bệnh lý ở các tiểu động mạch. ②Vai trò của renin và angiotensin: Trong bệnh xơ vữa động mạch thận ác tính, nồng độ renin và angiotensin trong máu tăng lên, cho thấy chúng có vai trò nhất định trong sự khởi phát của bệnh. Khi tăng huyết áp gây tổn thương mạch máu thận, mô thận bị thiếu máu cục bộ rõ rệt, hoạt hóa hệ thống renin và angiotensin, làm tăng sản xuất renin và angiotensin, từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp và tổn thương mạch máu thận, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ thận, do đó hình thành một vòng luẩn quẩn. ③Đông máu trong vi mạch: Tổn thương trực tiếp vào thành mạch trong quá trình tăng huyết áp sẽ hoạt hóa hệ thống đông máu, gây ra sự kết tập tiểu cầu và lắng đọng fibrin trên thành mạch, kích thích phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn. Đồng thời, các tế bào hồng cầu trong máu dễ bị tổn thương và phá hủy khi đi qua các mạch máu bị bệnh, gây ra tình trạng đông máu trong vi mạch và tan máu cục bộ trong mạch, làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương mạch máu nhỏ của thận. Trong xơ vữa động mạch thận ác tính, lưu lượng máu thận và GFR đều giảm đáng kể, và sự phân bố lưu lượng máu thận giảm đáng kể trong lưu lượng máu vỏ thận. Tổn thương mạch máu lan rộng có thể gây thiếu máu cục bộ cầu thận, teo và xơ hóa.
Biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch thận ác tính là gì?
Xơ vữa động mạch thận ác tính là biểu hiện của tổn thương thận trong tăng huyết áp ác tính, kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác nhau của tăng huyết áp ác tính. ① Huyết áp tăng nhanh: Huyết áp tâm trương tăng đáng kể, chủ yếu lớn hơn 18,7kPa (140mmHg), và dưới 17,3kPa (130mmHg) là hiếm gặp. Khoảng 70% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. ② Suy giảm thị lực: 90% bệnh nhân bị suy giảm thị lực, liên quan đến tổn thương võng mạc, bao gồm phù đĩa thị, chảy máu hình dải và hình ngọn lửa, xuất tiết giống như bông và mù nặng. ③ Tổn thương thận: Có thể xảy ra các mức độ protein niệu và tiểu máu vi thể khác nhau, và tiểu máu đại thể rất hiếm. Ở giai đoạn đầu, chức năng thận có thể bình thường. Khi bệnh tiến triển, suy thận xảy ra nhanh chóng, GFR giảm và Scr và BUN tăng. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp ác tính đột ngột, suy thận xảy ra sớm và nghiêm trọng. ④ Các biểu hiện hệ thống khác: Bao gồm các biểu hiện lâm sàng khác nhau do tăng huyết áp ở hệ thần kinh, hệ tim mạch và hệ máu. Trong các biểu hiện lâm sàng trên, huyết áp tâm trương lớn hơn 17,3kPa, phù gai thị và suy thận tạo thành bộ ba của tăng huyết áp ác tính.
Điều trị xơ cứng thận do tăng huyết áp như thế nào?
Điều trị hạ huyết áp chủ động và hiệu quả sớm có thể làm chậm hoặc làm giảm tổn thương thận do tăng huyết áp, giúp giảm protein niệu, bảo vệ chức năng thận và giảm tình trạng suy thận. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng ion canxi thường là lựa chọn đầu tiên. Vì thuốc ức chế men chuyển angiotensin không chỉ có thể ức chế sản xuất angiotensin II và hạ huyết áp toàn thân mà còn làm giảm áp lực mao mạch trong cầu thận bằng cách giảm sự co bóp của angiotensin II trên các tiểu động mạch đến và đi mà không gây ra tình trạng tưới máu cao và lọc cao ở cầu thận, giúp điều chỉnh những thay đổi về huyết động ở cầu thận trong quá trình tăng huyết áp, do đó làm giảm tổn thương cầu thận trong quá trình tăng huyết áp và bảo vệ chức năng thận. Đối với tình trạng tăng huyết áp nặng hơn, có thể sử dụng kết hợp các thuốc hạ huyết áp khác. Đối với bệnh nhân suy thận, trong khi điều trị hạ huyết áp, họ cũng nên chú ý kiểm soát lượng nước, muối và protein đưa vào. Đối với tình trạng tăng huyết áp ác tính, cần phải điều trị hạ huyết áp khẩn cấp. Đầu tiên, thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch được sử dụng để hạ huyết áp xuống mức an toàn, sau đó sử dụng thuốc hạ huyết áp đường uống để duy trì huyết áp và giảm dần huyết áp xuống gần mức bình thường. Thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng là natri nitroprusside và phentolamine. Liều dùng bắt đầu bằng một lượng nhỏ và tăng dần theo phản ứng của huyết áp để giảm huyết áp xuống mức mong muốn.
Biện chứng luận trị tổn thương thận do tăng huyết áp theo Y học cổ truyền
Tổn thương thận do tăng huyết áp trong Y học cổ truyền thuộc phạm trù “huyễn vựng” (chóng mặt) và “đầu thống” (đau đầu). Dựa trên cơ chế bệnh sinh, lâm sàng thường chia thành bốn thể bệnh để biện chứng luận trị như sau:
(1) Thể can dương thượng kháng
Chứng trạng: Chóng mặt, ù tai, đầu căng đau, tâm phiền dễ nổi nóng, mất ngủ nhiều mộng, đắng miệng đau hông sườn, mặt đỏ mắt đỏ, táo bón tiểu vàng, thường khởi phát hoặc nặng lên khi bị kích động tinh thần, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền.
Phép trị: Bình can tiềm dương.
Phương dược Thiên ma câu đằng ẩm gia giảm: Thiên ma 12g, câu đằng 30g, thạch quyết minh 30g, xuyên ngưu tất 30g, dạ giao đằng 30g, đỗ trọng 12g, sơn chi tử 10g, hoàng cầm 12g, ích mẫu thảo 30g, tang ký sinh 12g, phục thần 15g, sinh long cốt 30g, sinh mẫu lệ 30g, mạch nha sao 15g.
Gia giảm: Nếu can hỏa vượng, thêm long đởm thảo, đan bì; hoặc đổi sang bài Long đởm tả can thang gia thạch quyết minh, câu đằng. Nếu kèm táo bón, thêm đại hoàng, mang tiêu để thông phủ tả trọc.
(2) Thể can thận âm hư
Chứng trạng: Chóng mặt, đau đầu, ù tai, họng khô, mắt khô mỏi, đau mỏi lưng gối, hay quên, mất ngủ, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.
Phép trị: Tư bổ can thận.
Phương dược dùng Kỷ cúc địa hoàng hoàn gia giảm: Kỷ tử 15g, cúc hoa 15g, thục địa 15g, sơn dược 15g, sơn thù du 10g, phục linh 15g, trạch tả 12g, bạch thược 30g, mẫu lệ 30g.
Gia giảm: Mắt khô mỏi, nhìn mờ thêm thạch hộc hoặc phối hợp với bài Nhất quán tiễn gia giảm, mất ngủ, nhiều mộng thêm táo nhân sao, sinh long mẫu.
(3) Thể đàm nhiệt nội ứ
Chứng trạng: Chóng mặt, ù tai, đầu nặng, miệng đắng dính nhớt, ăn kém, ngực tức buồn nôn, béo phì, lưỡi đỏ rêu vàng nhầy, mạch huyền hoạt sác.
Phép trị: Thanh nhiệt hóa đàm.
Phương dược dùng Hoàng liên ôn đảm thang gia giảm: Hoàng liên 9g, chỉ thực 12g, trúc nhự 9g, trần bì 12g, bán hạ 12g, phục linh 15g, xương bồ 12g, đảm nam tinh 12g, hoàng cầm 12g, bạch truật 15g, trạch tả 12g.
Gia giảm: Nếu chóng mặt, đầu nặng như bị che phủ thuộc đàm trọc trung trở, đổi dùng phương Bán hạ bạch truật thiên ma thang gia giảm.
(4) Thể âm dương lưỡng hư
Chứng trạng: Chóng mặt, ù tai, đau mỏi lưng gối, sợ lạnh tay chân lạnh, tiểu nhiều trong hoặc tiểu đêm nhiều, di tinh, liệt dương, lưỡi nhạt mềm, mạch trầm vô lực.
Phép trị: Dưỡng âm trợ dương.
Phương dược dùng Kim quỹ thận khí hoàn gia giảm: Nhục quế 6g, phụ tử 10g, thục địa 15g, sơn dược 15g, sơn thù du 10g, phục linh 15g, trạch tả 10g, đan bì 10g.
Gia giảm: Nếu kèm đau lưng nhói, lưỡi tím tối là biểu hiện của ứ huyết thêm đào nhân, hồng hoa, hoài ngưu tất để hoạt huyết hóa ứ.
Chăm sóc tổn thương thận do tăng huyết áp như thế nào?
Điều dưỡng viên không chỉ hỗ trợ bác sĩ phát hiện sớm bệnh mà còn làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thông qua việc chăm sóc hợp lý. Những điểm chính như sau: ① Quan sát cẩn thận và chẩn đoán sớm: Những bệnh nhân như vậy thường không có triệu chứng rõ ràng về tổn thương thận ở giai đoạn đầu. Một số chỉ biểu hiện mệt mỏi hoặc đau lưng, một số bị tiểu đêm nhiều hoặc nước tiểu đục. Họ cần được quan sát cẩn thận và gửi đi xét nghiệm nước tiểu ngay lập tức để chẩn đoán. ② Điều hòa cảm xúc và chế độ ăn uống hợp lý: Ảnh hưởng của cảm xúc có thể gây ra những bất thường trong hoạt động bình thường của thận và gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh. Điều dưỡng nên bắt đầu từ một khái niệm toàn diện. Thư giãn tinh thần và niềm vui đóng vai trò lớn trong việc phối hợp với điều trị và nâng cao hiệu quả. Chế độ ăn uống hợp lý có lợi cho việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Kết hợp với liệu pháp ăn kiêng của y học Trung Quốc, sẽ đạt được hiệu quả gấp đôi với một nửa nỗ lực. ③ Xác định mức độ nghiêm trọng và phân loại chăm sóc: Theo các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (như sinh hóa máu, thói quen nước tiểu, biểu đồ thận, v.v.), có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận và có thể áp dụng các kế hoạch chăm sóc khác nhau. Đối với những người bị tổn thương nhẹ, có thể sử dụng liệu pháp Khí công và tập thể dục thường xuyên, chẳng hạn như Thái Cực Quyền; đối với những người bị tổn thương nặng và các mức độ suy thận khác nhau, họ cần nghỉ ngơi, nằm trên giường hoặc nửa nằm nửa ngồi và yêu cầu bệnh nhân và người nhà xoa bóp eo 50 lần mỗi đêm để thúc đẩy lưu thông máu. Đối với thụt tháo thuốc Đông y, hãy chú ý đến tư thế của bệnh nhân, nồng độ và nhiệt độ của dung dịch thuốc, độ sâu và áp lực của nội khí quản, v.v.
Điều trị tổn thương thận do tăng huyết áp kết hợp với suy thận như thế nào?
Bất kể chức năng thận bị tổn thương ở mức độ nào ở những bệnh nhân bị tổn thương thận do tăng huyết áp, huyết áp cũng phải được kiểm soát chặt chẽ để ngăn ngừa tổn thương thêm cho chức năng thận. Khi kết hợp với suy thận, đặc biệt là khi tốc độ lọc cầu thận dưới 20mL/phút, kiểm soát huyết áp đôi khi có thể gây suy thận cấp thiểu niệu, nhưng điều này không thể là chỉ định ngược lại với điều trị hạ huyết áp. Kiểm soát huyết áp có thể bảo vệ chức năng của các cơ quan quan trọng (tim và não). Hơn nữa, ngay cả khi xơ vữa động mạch thận ác tính đã bước vào giai đoạn cuối của bệnh thận, việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ có thể phục hồi chức năng thận. Đối với những bệnh nhân đã bị urê huyết, nên kết hợp liệu pháp thẩm phân trong khi cố gắng kiểm soát tăng huyết áp, có thể điều chỉnh urê huyết và giữ nước. Rất khó để kiểm soát huyết áp một cách thỏa đáng chỉ bằng liệu pháp thẩm phân và phải kết hợp thêm thuốc chống tăng huyết áp. Thực tế đã chỉ ra rằng việc kết hợp sử dụng huyết áp dài hạn và propranolol có hiệu quả hơn.
Làm thế nào để điều trị xơ vữa động mạch thận ác tính trong thời gian dài?
Sau khi kiểm soát huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch và (hoặc) đường uống và tình trạng nguy kịch đã được cải thiện, việc theo dõi huyết áp của bệnh nhân trong suốt cuộc đời là rất quan trọng. Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ và thậm chí phải điều trị bắt buộc, vì việc không tuân thủ điều trị hoặc điều trị không đầy đủ cuối cùng sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Nếu kiểm soát huyết áp không thỏa đáng, tình trạng ác tính vẫn có thể tái phát ngay cả sau nhiều năm. Có người đã từng phân tích các trường hợp tử vong sau đó của tăng huyết áp ác tính, trong đó chỉ có 27% có huyết áp tâm trương trung bình dưới 14,7kPa (110mmHg). Điều trị lâu dài thường đòi hỏi phải dùng ba loại thuốc hạ huyết áp, cụ thể là thuốc giãn mạch + thuốc chẹn beta + thuốc lợi tiểu, để kiểm soát huyết áp thỏa đáng hơn.
Tiên lượng của xơ vữa động mạch thận ác tính là gì?
Tiên lượng của xơ vữa động mạch thận ác tính liên quan đến các yếu tố sau:
(1) Mức độ kiểm soát huyết áp: Nếu không kiểm soát được huyết áp đầy đủ, tiên lượng của tăng huyết áp ác tính rất nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 80% đến 90%, phần lớn tử vong do bệnh niệu độc. Kể từ khi sử dụng thuốc hạ huyết áp mạnh, tiên lượng đã được cải thiện rất nhiều. Phân tích 83 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống sót sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 94% và 75%, tỷ lệ sống sót của thận (phần trăm chức năng thận bình thường) là 66% trong 1 năm và 51% trong 5 năm. Hiệu quả này là do: ① Kiểm soát huyết áp đầy đủ, do đó ngăn ngừa tình trạng suy thận; ② Sử dụng liệu pháp lọc máu.
(2) Tình trạng chức năng thận khi bắt đầu điều trị: Một số người đã so sánh tỷ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân có BUN> 10,7mmol/L (> 30mg/dL) và những bệnh nhân có BUN<10,7mmol/L. Tỷ lệ trước là 13% và tỷ lệ sau là 73%, đây là sự khác biệt đáng kể, cho thấy tiên lượng có liên quan đến tình trạng chức năng thận trước khi điều trị.
Ngoài ra còn có nhiều báo cáo có tiên lượng tốt. Họ phát hiện ra rằng những bệnh nhân bị xơ cứng tiểu động mạch thận ác tính và suy thận, sau khi kiểm soát huyết áp chặt chẽ, cuối cùng (thậm chí sau nhiều tháng đến nhiều năm thẩm phân máu duy trì) vẫn cho thấy sự phục hồi đáng kể chức năng thận. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo này, thuốc giãn mạch mạnh sử dụng lâu dài thuốc giãn mạch, thuốc chẹn β và thẩm phân máu được sử dụng kết hợp. Phương pháp điều trị này thường làm giảm huyết áp của những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị hoặc không dung nạp thuốc hạ huyết áp thông thường xuống mức bình thường.
Lương y Nguyễn Nghị