HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG (腰椎管狭窄症)

                        HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
                                (腰椎管狭窄症)

Hẹp ống sống thắt lưng (腰椎管狭窄症) là tình trạng ống sống bị thu hẹp do các yếu tố nguyên phát hoặc thứ phát, dẫn đến bất thường cấu trúc ống sống, làm giảm đường kính lòng ống. Bệnh nhân thường biểu hiện đau thắt lưng và đau lan xuống chân, kèm theo dấu hiệu đi khập khiễng cách hồi (gián đoạn), gọi là “đi lặc cách hồi” hoặc “đi cách quãng”.

1. Hẹp ống sống thắt lưng được chia thành mấy loại?

Theo phân loại quốc tế, hẹp ống sống thắt lưng thường được chia thành các loại sau:

1. Hẹp do thoái hóa cột sống
   Do tác động của tuổi già và chấn thương vi mô kéo dài, tấm mỏng (bản sống) của đốt sống dày lên, các mấu xương (gai xương) tăng sinh, khiến thể tích ống sống giảm và dẫn đến hẹp ống sống; kèm theo đó là tình trạng phì đại khớp nhỏ, dày dây chằng vàng, v.v.
2. Hẹp do nhiều yếu tố phối hợp
   Trường hợp vừa có dị tật bẩm sinh, vừa có biến đổi thoái hóa hậu thiên, dẫn đến thu hẹp thể tích ống sống. Ngoài ra, thoát vị đĩa đệm cũng có thể làm giảm đường kính ống sống, hoặc kết hợp với hẹp nhẹ ống sống bẩm sinh gây nên tình trạng hẹp “đa yếu tố”.
3. Hẹp do trượt đốt sống (thể thoái hóa) hoặc bệnh tiêu xương
   Những người bị trượt đốt sống do thoái hóa hoặc các bệnh lý làm tiêu hủy xương (như u xương, loãng xương mức độ nặng, v.v.) có thể gây hẹp ống sống.
4. Hẹp do nguyên nhân iatrogenic (y sinh học)
   Thường xảy ra sau phẫu thuật, do tăng sinh xương hay sẹo xơ dính sau tiêm các chất tiêu nhân nhầy đĩa đệm, dẫn đến hẹp ống sống.
5. Hẹp do chấn thương
   Gồm các trường hợp gãy xẹp đốt sống, gãy – trật khớp đốt sống, v.v. khiến ống sống bị biến dạng, thu hẹp.
6. Các nguyên nhân khác
   • Bệnh Paget (biến dạng xương) có thể làm cột sống biến dạng, thu hẹp ống sống.
   • Ngộ độc fluor cũng gây biến dạng, tăng sinh xương, dẫn đến hẹp ống sống.

2. Các nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng là gì?

Từ góc độ y học hiện đại

1. Hẹp ống sống do bẩm sinh
   Ống sống đã bị thu hẹp ngay từ khi hình thành do phát triển bẩm sinh không bình thường.
2. Hẹp ống sống thoái hóa (do tuổi tác)
   Chủ yếu là do cột sống bị thoái hóa theo thời gian, dẫn đến các thay đổi như dày dây chằng, tăng sinh mấu xương, thoát vị đĩa đệm, v.v.
3. Hẹp ống sống do trượt đốt sống (thắt lưng)
   Vì eo đốt sống bị khiếm khuyết hoặc do thoái hóa, dẫn đến đốt sống bị trượt ra trước hay ra sau, làm ống sống càng hẹp hơn. Trượt đốt sống cũng làm quá trình thoái hóa nặng thêm, càng thúc đẩy tình trạng hẹp ống sống.
4. Hẹp ống sống do chấn thương
   Chấn thương nặng gây gãy xương hoặc trật khớp cột sống, làm lòng ống sống thu hẹp.
5. Hẹp ống sống do can thiệp y khoa (hậu phẫu)
   • Sai sót kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật cột sống.
   • Sau phẫu thuật cố định hay hàn xương, dây chằng gian gai và dây chằng vàng có thể dày lên, phần bản sống được ghép xương cũng dày lên, đặc biệt sau mổ cắt cung sau đốt sống rồi hàn xương, dễ gây hẹp ống sống, chèn ép đuôi ngựa hay rễ thần kinh.
6. Hẹp ống sống do viêm và biến chứng khác
   Các dạng viêm đặc hiệu, không đặc hiệu, khối u bên trong hoặc xung quanh ống sống, v.v. đều có thể gây hẹp ống sống. Các biến dạng cột sống như gù lưng do tuổi già, vẹo cột sống, viêm cột sống dính khớp, bệnh xương do ngộ độc fluor, bệnh Paget, đốt sống lỏng lẻo… đều có thể dẫn đến hẹp ống sống.

Từ góc độ y học cổ truyền

• Nội nhân: Tiên thiên thận khí bất túc, thận khí hư suy, hoặc do lao lực làm tổn thương thận.
• Ngoại nhân: Chấn thương lặp đi lặp lại, lao động nặng nhọc kéo dài, tác động của phong – hàn – thấp xâm nhập.
• Cơ chế bệnh lý: Thận hư không cố được xương khớp, phong hàn thấp tà ngăn trở kinh lạc, khí trệ huyết ứ, dinh vệ không thông, gây đau nhức thắt lưng – chân.

3. Những điểm chính trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng

Hẹp ống sống thắt lưng thường gặp ở người trung niên trở lên, nam giới nhiều hơn nữ giới. Bệnh nhân có triệu chứng phổ biến là đau thắt lưng – chân lặp đi lặp lại trong thời gian dài, kèm dấu hiệu “đi khập khiễng cách hồi” (intermittent claudication).

• Đau có thể âm ỉ hoặc nóng rát, lan ra mặt trước hoặc mặt ngoài đùi, thường xuất hiện hai bên, có lúc luân phiên chân trái rồi chân phải.
• Khi đứng hoặc đi lại, đau thắt lưng – chân, tê mỏi tăng dần; có trường hợp đau nặng đến mức không thể tiếp tục đi; nghỉ ngơi một lúc thì giảm hẳn; đi xe đạp lại ít ảnh hưởng.
• Bệnh nặng có thể gây tiểu gấp hoặc bí tiểu.
• Một số bệnh nhân có teo cơ chi dưới (đặc biệt khối cơ trước xương chày hoặc cơ duỗi), giảm cảm giác đau, phản xạ gân xương (gối, gót) có thể chậm. Thử nghiệm nâng chân thẳng (Straight Leg Raise Test) có thể dương tính, nhưng cũng có trường hợp bệnh nhân than phiền nhiều song không có dấu hiệu dương tính rõ rệt.

Cận lâm sàng

• X-quang thắt lưng thẳng – nghiêng – chếch: Giúp phát hiện hẹp khe đĩa đệm (thường ở L4–L5, L5–S1), gai xương, trượt đốt sống, góc lưng – cùng tăng, phì đại mấu khớp, v.v.
• Chụp tủy sống có cản quang, chụp CT, MRI: Giúp chẩn đoán chính xác hẹp ống sống.

4. Thế nào là “đi khập khiễng cách hồi” (intermittent claudication)?

“Đi khập khiễng cách hồi” là hiện tượng bệnh nhân khi bắt đầu đi hoặc đi được một đoạn (thường vài trăm mét), sẽ xuất hiện đau mỏi thắt lưng – chân, tê bì, yếu chi dưới, buộc phải dừng lại hoặc thay đổi tư thế. Nghỉ ngơi một chút thì các triệu chứng giảm rõ, sau đó có thể tiếp tục đi; đi thêm một lúc, cơn đau lại tái diễn. Vì hiện tượng “khập khiễng” này tái đi tái lại theo chu kỳ, nên gọi là “đi khập khiễng cách hồi”.

Cơ chế sinh ra “đi khập khiễng cách hồi” trong hẹp ống sống thắt lưng được giải thích như sau: ống sống vốn đã hẹp, khi đứng thẳng và đi lại, áp lực lên thần kinh (rễ thần kinh, bó đuôi ngựa) tăng thêm, kèm theo sự tăng huyết động học ở các mạch máu quanh rễ thần kinh do chi dưới vận động, gây sung huyết, ứ trệ tĩnh mạch, rễ thần kinh bị kéo căng dẫn đến thiếu máu cục bộ và viêm rễ thần kinh. Khi người bệnh nghỉ ngơi, gập người hoặc ngồi xuống, áp lực nội ống sống giảm, sự kích thích lên thần kinh bớt đi, máu được lưu thông trở lại, triệu chứng đau, tê mỏi liền giảm hoặc hết.

5. Phân biệt “đi khập khiễng cách hồi” do thần kinh với “đi khập khiễng cách hồi” do mạch máu

Trong lâm sàng, cần phân biệt “đi khập khiễng cách hồi” do hẹp ống sống (nguyên nhân thần kinh) với “đi khập khiễng cách hồi” do tắc nghẽn mạch máu (ví dụ: viêm tắc động mạch chi dưới). Các điểm khác biệt chính:

1. Mạch mu chân
   • Thần kinh: Mạch đập mu chân còn tốt.
   • Mạch máu: Mạch đập mu chân suy giảm hoặc không bắt được.
2. Rối loạn cảm giác
   • Thần kinh: Thường có rối loạn cảm giác theo phân đoạn thần kinh (từng khoanh), kiểu “từng đốt”.
   • Mạch máu: Thường kiểu “đi găng hoặc đi tất” (cảm giác rối loạn toàn bộ bàn chân hoặc cẳng chân).
3. Khoảng cách đi lại
   • Thần kinh: Khoảng cách đi lại dần dần rút ngắn theo diễn tiến bệnh.
   • Mạch máu: Khoảng cách đi lại thường tương đối ổn định, không giảm rõ ràng theo thời gian.
4. Chụp động mạch
   • Thần kinh: Lòng mạch vẫn thông thoáng.
   • Mạch máu: Thường thể hiện rõ đoạn hẹp hoặc tắc ở động mạch.

6. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng như thế nào?

6.1. Điều trị bảo tồn

1. Trị liệu bằng tay (chỉnh hình – xoa bóp)
   Mục đích: Hoạt huyết thư cân, làm mềm gân cơ, nới lỏng chỗ dính, giảm triệu chứng đau. Các thao tác xoa bóp thường dùng gồm ấn – xoa – nắn, véo, cọ xát, cùng các bài tập gập duỗi thụ động cho chi dưới.
2. Châm cứu
   Có thể chọn các huyệt: Yêu Dương Quan (腰阳关), Thận Du (肾俞), Đại Trường Du (大肠俞), Khí Hải Du (气海俞), Mệnh Môn (命门), Hoàn Khiêu (环跳), Phong Thị (风市), Ủy Trung (委中), Côn Lôn (昆仑), v.v. Mỗi ngày 1 lần, 10 lần là một liệu trình.
3. Dùng thuốc
   • Kháng viêm, giảm đau: Nhóm NSAIDs (diclofenac, ibuprofen, v.v.).
   • Đông y: Ôn kinh thông lạc, bổ thận mạnh gân cốt, như bài “Bổ Thận Tráng Cân Thang” (thục địa, pháo khương, đỗ trọng, ngưu tất, cẩu tích chế, tục đoạn…).
     • Nếu khí hư huyết kém, thêm hoàng kỳ, đảng sâm, đương quy, bạch thược.
     • Nếu đau lưng, chân do hàn, thêm kê huyết đằng, độc hoạt, quế chi, dâm dương hoắc, v.v.
4. Phong bế (tiêm giảm đau)
   Tiêm ngoài màng cứng có thể làm giảm sưng, tách các dính khớp, giảm đau. Thường dùng hỗn hợp acetat prednisolon 12,5 mg và procaine 1% (10 ml), mỗi tuần một lần.
5. Vận động trị liệu
   Tăng cường cơ duỗi lưng, cơ bụng giúp ổn định cột sống, hạn chế tiến triển thoái hóa. Tập thái cực quyền cũng có tác dụng hỗ trợ tốt.
6. Phẫu thuật
   Chỉ định phẫu thuật khi điều trị bảo tồn không có kết quả hoặc kết quả rất kém.

6.2. Chỉ định phẫu thuật trong hẹp ống sống thắt lưng

1. Đau lưng – chân dữ dội, ảnh hưởng sinh hoạt và công việc, không đáp ứng điều trị bảo tồn.
2. Triệu chứng khập khiễng cách hồi tiến triển, khoảng cách đi lại ngày càng rút ngắn.
3. Có dấu hiệu thiếu hụt chức năng thần kinh rõ rệt.

Mục đích phẫu thuật là giải phóng sự chèn ép lên dây thần kinh và mạch máu trong ống sống, lỗ ghép, hoặc ống rễ thần kinh. Kỹ thuật thường áp dụng là cắt cung sau đốt sống và giải phóng rễ thần kinh.

7. Hẹp ống sống thắt lưng thể “hốc bên” (側隐窝狭窄症) là gì?

Trên lâm sàng, một số ca được chẩn đoán trước mổ là thoát vị đĩa đệm, nhưng trong mổ không thấy khối thoát vị đáng kể, thay vào đó chính vùng “hốc bên” (phần ngoài – bên của ống sống) bị hẹp, chèn ép thần kinh, gọi là hẹp hốc bên (lateral recess stenosis) để phân biệt với hẹp ống sống trung tâm.

• Hốc bên là phần ống sống kéo dài về phía ngoài – bên, thường gặp ở loại ống sống hình “cỏ ba lá” (tam diệp), hay xảy ra nhất ở hai đốt sống thắt lưng cuối (L4–L5, L5–S1). Thông thường, đường kính trước – sau của “hốc bên” dưới 3 mm được coi là hẹp, trên 5 mm là bình thường, khoảng 3–5 mm là hẹp tương đối.
• Nguyên nhân:
  • Bẩm sinh: Hình dạng ống sống tam diệp với hốc bên sâu, đường kính trước – sau nhỏ, sẵn yếu tố hẹp.
  • Thoái hóa: Đĩa đệm xẹp, chồi xương phía sau thân đốt sống, mấu khớp trượt lên, dây chằng vàng dày và vôi hóa… tất cả cùng góp phần thu hẹp hốc bên.

7.1. Triệu chứng và điều trị hẹp hốc bên

• Thường gặp ở người trung niên trở lên, nam nhiều hơn nữ do nam lao động nặng, đốt sống thắt lưng dạng “tam diệp” phổ biến hơn, khoảng trống quanh rễ thần kinh ít hơn, dễ bị chèn ép.
• Bệnh nhân có tiền sử đau lưng kéo dài, đau lan xuống chân. Đau chân thường nặng hơn thoát vị đĩa đệm. Cơn đau xuất hiện hay nặng thêm khi làm việc nặng hoặc chấn thương.
• Các triệu chứng “đi khập khiễng cách hồi” dần dần xấu đi, quãng đường đi từ vài trăm mét rút xuống vài chục mét; nghỉ ngơi (ngồi, gập lưng) thì giảm đau. Cơn đau chi dưới theo phân bố thần kinh thắt lưng – cùng.
• Hẹp hốc bên do chèn ép cơ học trực tiếp lên rễ thần kinh, thường khó đáp ứng điều trị bảo tồn. Nếu chẩn đoán đã rõ, biện pháp tốt nhất là phẫu thuật giải phóng rễ thần kinh, đồng thời cần lưu ý tránh khoan cắt quá rộng gây mất vững cột sống.

8. Hẹp ống sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm thắt lưng có phải một bệnh?

• Hẹp ống sống thắt lưng: Gồm những tổn thương (xương hoặc mô mềm) bẩm sinh hoặc mắc phải làm hẹp ống sống, ống rễ thần kinh, lỗ gian đốt sống… gây chèn ép đuôi ngựa hay rễ thần kinh và xuất hiện loạt triệu chứng lâm sàng.
  • Triệu chứng tiêu biểu:
    1. Đi khập khiễng cách hồi: Khi đứng hoặc đi một lúc, đau và tê mỏi nặng dần ở chân, phải nghỉ ngơi rồi mới đi tiếp.
    2. Đau thắt lưng: Đa số trường hợp có đau lưng mạn tính, nhưng không quá dữ dội, và giảm nhiều khi nằm nghỉ. Động tác ưỡn lưng (duỗi thắt lưng) thường khó khăn, trong khi cúi lưng lại dễ chịu hơn.
    3. Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh: Ở một số bệnh nhân, có thể xuất hiện đau, tê, yếu liệt theo vùng chi phối của rễ thần kinh. Có thể biểu hiện từng đợt hoặc liên tục.
    4. Dấu hiệu chèn ép đuôi ngựa: Trong trường hợp nặng, vùng yên ngựa (xung quanh hậu môn – đáy chậu) bị giảm cảm giác, kèm rối loạn tiểu tiện, đại tiện, hoặc chức năng sinh lý.
• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang thường quy, chụp tủy, CT, cộng hưởng từ (MRI) cho thấy kích thước ống sống (theo chiều trước – sau) nhỏ hơn bình thường.
• Phân biệt với thoát vị đĩa đệm:

• 1. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường không có hoặc ít có triệu chứng đi khập khiễng cách hồi.
  2. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thường có phù hợp rõ rệt giữa triệu chứng (vùng đau, tê) với kết quả thăm khám thần kinh (thử nghiệm nâng chân thẳng dương tính rõ, v.v.), còn hẹp ống sống nhiều khi mâu thuẫn giữa lời than phiền và dấu hiệu khách quan.
  3. Khi ưỡn lưng (ngửa lưng) bị hạn chế, thường gặp ở hẹp ống sống; trong thoát vị đĩa đệm thì gập lưng (cúi) hay xoay nghiêng mới đau nhiều.
  4. Hình ảnh học: Hẹp ống sống cho thấy kích thước ống sống giảm (đo bằng CT, MRI, chụp tủy cản quang). Thoát vị đĩa đệm thể hiện khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh, nhưng kích thước ống sống không nhỏ toàn bộ.

Hai bệnh này không phải cùng một bệnh, nhưng chúng có mối liên hệ và có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Ở giai đoạn muộn của thoát vị đĩa đệm, do viêm khớp mấu khớp, mòn rách sụn khớp, hình thành gai xương, nên bệnh nhân có thể kèm hẹp ống sống thứ phát. Khi đó, triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng sẽ phức hợp của cả hai bệnh, nhưng việc chẩn đoán lâm sàng thường không quá khó, vì biểu hiện đau và rối loạn vận động khá rõ.

9. Tóm lược biểu hiện của hẹp ống sống thắt lưng

• Triệu chứng chủ yếu:
  • Đau thắt lưng – chân và đi khập khiễng cách hồi rõ rệt.
  • Bệnh nhân thường chỉ đi được 100 – 200 m là xuất hiện đau mỏi ở lưng – chân, cúi gập người, ngồi hoặc ngồi xổm nghỉ một lúc là đỡ đau; đi tiếp thì đau lại xuất hiện.
  • Tư thế ưỡn lưng (ngửa) làm đau tăng, cúi lưng (gập) làm giảm đau.
  • Một số ít trường hợp do chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh nặng, gây rối loạn tiểu tiện, thậm chí liệt nhẹ hai chi dưới.
• Khám lâm sàng:
  • Bệnh nhân thường than phiền nhiều, nhưng dấu hiệu thực thể có thể ít; cột sống không vẹo rõ, biên độ cử động vùng thắt lưng tương đối bình thường hoặc chỉ hạn chế duỗi.
  • Thử nghiệm nâng chân thẳng (SLR test) hầu hết bình thường hoặc chỉ hơi đau.
  • Một số ít có teo cơ chi dưới, phản xạ gân gót giảm hoặc mất.
  • Trường Xuân