Tài liệu tham khảo: Lao phổi ở trẻ em (Lao phổi nhi)
Lao phổi là bệnh nhiễm khuẩn ở phổi do vi khuẩn lao (trực khuẩn Koch) gây ra. Con đường lây nhiễm chính là qua đường hô hấp từ người sang người. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu gồm: toàn thân mệt mỏi, mất ngủ, ra mồ hôi trộm, sốt nhẹ vào buổi chiều, ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực và khó thở.
Hướng dẫn dưỡng sinh:
Lao phổi
Khái niệm:
Lao là bệnh truyền nhiễm mạn tính do trực khuẩn lao gây ra, có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, nhưng phổ biến nhất là lao phổi. Đặc điểm bệnh lý là hình thành các hạt lao và hoại tử bã đậu, dễ tạo hang lao. Trên lâm sàng thường diễn biến mạn tính, một số ít khởi phát cấp tính. Biểu hiện hay gặp gồm sốt nhẹ, mệt mỏi toàn thân, ho, ho ra máu,…
Nguyên nhân và cơ chế phát bệnh:
Thuộc họ trực khuẩn phân nhánh, nhuộm soi có tính kháng toan, còn gọi là trực khuẩn kháng toan. Sức đề kháng cao, có thể sống trên nền ẩm ướt hơn 5 tháng. Tuy nhiên, dưới ánh nắng mặt trời mạnh 2 giờ, tiếp xúc với dung dịch lysol 5–12% trong 2–12 giờ, tiếp xúc với cồn 70% trong 2 phút hoặc đun sôi 1 phút có thể tiêu diệt vi khuẩn. Phương pháp tiêu diệt đơn giản nhất là nhổ đờm vào giấy và đốt trực tiếp.
Vi khuẩn lao chủ yếu lây qua đường hô hấp. Nguồn lây chính là đờm của bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn. Đường lây phụ là qua đường tiêu hóa khi ăn thực phẩm nhiễm khuẩn.
Miễn dịch trong lao chủ yếu là miễn dịch tế bào, biểu hiện ở sự mẫn cảm của tế bào lympho và hoạt động thực bào tăng lên. Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập bị đại thực bào bắt giữ, thông tin kháng nguyên được truyền tới tế bào lympho T, gây cảm ứng. Khi tế bào T đã cảm ứng gặp lại vi khuẩn lao sẽ tiết ra một loạt yếu tố lympho kích hoạt đại thực bào tập trung quanh vi khuẩn, tiêu diệt chúng, sau đó biến thành tế bào dạng biểu mô và tế bào Langhans, cuối cùng hình thành hạt lao.
Bệnh lý:
Vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể gây phản ứng viêm. Cuộc chiến giữa vi khuẩn và sức đề kháng cơ thể diễn ra giằng co, tạo nên các biến đổi bệnh lý phức tạp, song tổn thương cơ bản gồm: thấm nhập (xuất tiết), tăng sinh và hoại tử.
Biểu hiện lâm sàng:
Lao phổi điển hình khởi phát từ từ, tiến triển bệnh kéo dài, thường gặp các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, ho và ho ra máu ít. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có tổn thương nhẹ, không có triệu chứng rõ ràng, chỉ được phát hiện qua khám sức khỏe bằng X-quang. Một số bệnh nhân được phát hiện khi đột ngột ho ra máu, nhưng khi hỏi kỹ lại trong quá trình bệnh có thể thấy đã từng có các triệu chứng nhiễm độc nhẹ.
Biểu hiện nhiễm độc toàn thân gồm: sốt nhẹ vào buổi chiều, mệt mỏi, ăn kém, sút cân, đổ mồ hôi trộm,… Khi tổn thương phổi lan rộng nhanh, có thể xuất hiện sốt cao; phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt hoặc vô kinh.
Thường gặp ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy. Khi có nhiễm khuẩn thứ phát, đờm có thể nhầy mủ. Khoảng 1/3 bệnh nhân có ho ra máu với mức độ khác nhau. Khi viêm lan đến màng phổi thành, vùng ngực tương ứng có cảm giác đau nhói nhẹ, đau tăng khi hít thở hoặc ho. Trong lao phổi mạn tính nặng, chức năng hô hấp suy giảm, xuất hiện khó thở.
Xét nghiệm và các kiểm tra khác:
Chụp X-quang phổi không chỉ giúp phát hiện sớm lao phổi mà còn đánh giá vị trí, phạm vi, tính chất tổn thương, diễn tiến và hiệu quả điều trị.
– Dương tính: Cho thấy đã bị nhiễm lao, nhưng chưa hẳn đã mắc bệnh. Nếu phản ứng dương tính ở độ pha loãng thấp, thường cho thấy có ổ lao đang hoạt động.
– Âm tính: cho thấy chưa nhiễm khuẩn lao, nhưng cần loại trừ các trường hợp sau:
Chẩn đoán:
Tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm
Kiểm tra sức khỏe bằng X-quang
Triệu chứng lâm sàng
Điều trị: Điều trị hóa học bằng thuốc chống lao có vai trò quyết định trong việc kiểm soát bệnh lao. Phác đồ hóa trị hợp lý có thể tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn, đạt đến khỏi bệnh. Nghỉ ngơi và dinh dưỡng là biện pháp hỗ trợ quan trọng.
(Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và giai đoạn bệnh):
Lao là bệnh truyền nhiễm mạn tính do trực khuẩn lao gây ra, có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan trong cơ thể, nhưng phổ biến nhất là lao phổi (pulmonary tuberculosis). Bệnh nhân thải vi khuẩn là nguồn lây trong cộng đồng. Người bị nhiễm khuẩn lao không nhất thiết phát bệnh, chỉ phát bệnh khi sức đề kháng suy giảm. Đặc điểm bệnh lý là hình thành các hạt lao và hoại tử bã đậu, dễ tạo hang lao. Ngoài một số ít khởi phát cấp tính, bệnh thường diễn tiến mạn tính. Các biểu hiện hay gặp là sốt nhẹ, mệt mỏi, ho, ho ra máu,…Từ những năm 1950, tình hình dịch tễ lao ở Trung Quốc nhìn chung có xu hướng giảm, nhưng do dân số đông và công tác phòng chống không đồng đều giữa các vùng, bệnh lao vẫn là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng, nằm trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong cả nước và cần đặc biệt lưu ý.
Điểm chính trong chẩn đoán:
-Mệt mỏi, sút cân, sốt, đổ mồ hôi trộm
-Ho khạc đờm, X-quang phổi cho thấy tổn thương thâm nhiễm
-Thử tuberculin dương tính
-Nhuộm soi đờm kháng toan dương tính
-Cấy đờm có vi khuẩn lao dương tính
Tiêu chuẩn chẩn đoán (do Hội nghị Phòng chống Lao toàn quốc soạn thảo, tháng 6 năm 1978 – Liễu Châu)
Các thể lao phổi:
1.Thể nguyên phát (loại I):
Là biểu hiện bệnh do nhiễm lao nguyên phát, bao gồm hội chứng nguyên phát và lao hạch trong lồng ngực. Nếu có rò phế quản–hạch do hạch to, tổn thương lan tỏa nhẹ hai phổi, vẫn xếp vào thể này.
Bao gồm:
– Lao lan truyền theo đường máu cấp tính (lao kê cấp tính)
– Lao lan truyền theo đường máu bán cấp và mạn tính
Là tình trạng viêm màng phổi do lao, đã loại trừ các nguyên nhân gây viêm màng phổi khác trong chẩn đoán.
Lao phổi
Tổng quan: Lao là bệnh truyền nhiễm mạn tính do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trong đó lao phổi là phổ biến nhất. Vi khuẩn có thể lan tỏa toàn thân và tồn tại lâu dài trong cơ thể, khi sức đề kháng suy giảm sẽ phát bệnh. Đặc điểm bệnh lý là sự hình thành hạt lao và hoại tử bã đậu, dễ tạo hang. Tuy tỉ lệ mắc bệnh đã giảm rõ rệt trong 20–30 năm gần đây, nhưng hiện vẫn là một bệnh truyền nhiễm mạn tính phổ biến.
Lâm sàng đa số là diễn biến mạn tính, số ít có khởi phát cấp. Thường biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi và các triệu chứng hô hấp như ho, ho ra máu.
Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao, sống được hơn 5 tháng ở nơi ẩm thấp; nhưng sẽ bị tiêu diệt sau 2 giờ dưới nắng gắt, hoặc ngâm trong dung dịch Lysol 5–12% trong 2–12 giờ, hoặc tiếp xúc với cồn 70% trong 2 phút, hoặc đun sôi 1 phút. Cách tiêu diệt đơn giản nhất là khạc đờm vào giấy và đốt.
Vi khuẩn lao chủ yếu lây qua đường hô hấp. Nguồn lây chính là đờm của người bệnh lao phổi có thải vi khuẩn.
Biểu hiện lâm sàng:
Lao phổi điển hình khởi phát từ từ, tiến triển chậm. Có thể có tiền sử tiếp xúc với người mắc lao, hoặc bệnh lý nền như đái tháo đường, bụi phổi, hoặc từng sử dụng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tổn thương nhẹ và không có triệu chứng rõ.
Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chủ yếu là sốt nhẹ kéo dài. Các biểu hiện nhiễm độc toàn thân gồm: sốt nhẹ buổi chiều, mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm, chán ăn, kinh nguyệt không đều ở nữ, dễ cáu gắt, hồi hộp, đỏ mặt, sút cân,… Khi tổn thương phổi lan rộng nhanh, có thể sốt cao, rối loạn kinh nguyệt hoặc vô kinh ở nữ giới.
Thường có ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy; nếu có bội nhiễm, đờm trở thành mủ nhầy. Khoảng 1/3 bệnh nhân ho ra máu với mức độ khác nhau. Khi viêm lan đến màng phổi thành, vùng ngực tương ứng có cảm giác đau, âm ỉ hoặc nhói như kim châm, đau tăng khi hít thở hoặc ho. Trong trường hợp lao mạn tính nặng, chức năng hô hấp giảm, gây khó thở. Khi sốt cao hoặc tổn thương lan rộng, màng phổi dày, cũng có thể kèm theo thở gấp.
Phân loại:
Loại I (Lao phổi nguyên phát):
Là bệnh lý do nhiễm lao nguyên phát gây ra, gồm hội chứng nguyên phát và lao hạch trung thất. Thường gặp ở trẻ em, cũng có thể thấy ở người lớn lần đầu từ vùng sâu, vùng xa ra thành phố. Triệu chứng nhẹ và ngắn, có thể sốt nhẹ, ho, chán ăn, đổ mồ hôi đêm, ban đỏ dạng nốt, viêm kết mạc mắt dạng herpes,… Một số người không có triệu chứng. X-quang cho thấy tổn thương dạng “hình quả tạ” gồm viêm hạch rốn phổi và viêm mạch bạch huyết từ tổn thương nguyên phát. Các tổn thương thấm xuất nguyên phát chủ yếu ở thuỳ trên phía dưới và vùng giữa của thuỳ dưới, có thể tự hấp thu hoặc vôi hóa.
Loại II (Lao phổi lan theo đường máu):
Bao gồm thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Thường do lao phổi nguyên phát tiến triển, nhưng ở người lớn đa phần do ổ lao phổi hoặc lao ngoài phổi thứ phát vỡ vào mạch máu. Thường có triệu chứng sốt cao, ớn lạnh, mệt mỏi toàn thân, sụt cân, rối loạn tiêu hóa…
– X-quang: trong thể cấp tính là các nốt mờ nhỏ phân bố đều, kích thước giống nhau từ đỉnh đến đáy hai phổi (lao kê cấp).
– Trong thể mạn/bán cấp, hình ảnh là các nốt lao kích thước và tuổi tổn thương khác nhau, phân bố không đều, chủ yếu ở hai trường phổi giữa và trên.
Loại III (Lao phổi thâm nhiễm):
Là thể thường gặp nhất của lao phổi thứ phát. Chủ yếu do tái hoạt nội sinh, cũng có thể do suy giảm miễn dịch hoặc tái nhiễm ngoại lai. Tổn thương thường ở vùng phổi trên, có hiện tượng thấm nhập, thâm nhiễm và/hoặc hoại tử bã đậu ở mức độ khác nhau, có thể hình thành hang. Gồm hai thể đặc biệt: viêm phổi bã đậu và lao hình cầu (u lao).
Loại Ⅳ型 (Lao phổi xơ hang mạn tính): Là thể mạn tính của lao phổi thứ phát, thường do phát hiện muộn, điều trị không quy củ, không triệt để, khiến bệnh tình kéo dài. Hang xơ tồn tại lâu ngày, thường kèm tổn thương lan tỏa theo phế quản và dày màng phổi rõ rệt. Tổ chức phổi bị phá huỷ rõ rệt, mô xơ tăng sinh mạnh làm vùng phổi bị bệnh co rút, kéo theo trung thất và rốn phổi lệch vị trí; tổ chức phổi lân cận thường bị khí phế thũng bù trừ. Cuối cùng có thể dẫn đến tâm phế mạn và suy hô hấp. X-quang cho thấy xơ hoá lan rộng, hang dày vách và tổn thương lan theo đường phế quản.
Loại Ⅴ型 (Lao màng phổi): Chẩn đoán lâm sàng đã loại trừ viêm màng phổi do nguyên nhân khác.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị: Đối với lao phổi hoạt động, phải tuân thủ nguyên tắc: phát hiện sớm, phối hợp thuốc, dùng đúng liều, đúng thời gian và đủ liệu trình.
Thiosemicarbazone (T, TB1) Capreomycin (CP, CPM) Viomycin (VM)
Ethionamide (1314Th) Prothionamide (1321Th) Rifabutin (RFD) Rifapentine (DL, 473) Amikacin (LM, 427)
Dùng kết hợp từ 2 thuốc diệt khuẩn mạnh trở lên như INH, RFP… có hiệu quả diệt khuẩn cao. Thời gian điều trị 6–9 tháng. Các thuốc chủ lực gồm: INH, RFP, PZA và SM.
Sốt cao: dùng phương pháp hạ nhiệt vật lý.Ho, khạc đờm: dùng thuốc giảm ho, tiêu đờm.Ho ra máu nhẹ (đờm lẫn máu): không cần xử lý đặc biệt. Khi cần, dùng một lượng nhỏ thuốc an thần, thuốc ho. Người già yếu, suy hô hấp cần thận trọng khi dùng thuốc ho vì có thể ức chế phản xạ ho và trung khu hô hấp, dễ gây ngạt do không khạc ra được máu đông.Đau ngực nhẹ và không thường xuyên: không cần điều trị. Nếu đau rõ rệt, có thể dùng thuốc giảm đau phù hợp.
Hiện nay ít sử dụng.Chỉ định phẫu thuật gồm: Hang dày không đóng sau thời gian hóa trị và vẫn còn thải vi khuẩn. Lao hình cầu >3cm khó phân biệt với ung thư phổi. Giãn phế quản thứ phát kèm thải khuẩn lâu dài hoặc ho ra máu. Áp xe màng phổi lao và (hoặc) rò phế quản – màng phổi không đáp ứng điều trị nội, kèm theo lao phổi hoạt động cùng bên.
Chống chỉ định phẫu thuật: Lao hoạt động ở niêm mạc phế quản nằm ngoài vùng cắt. Tình trạng toàn thân kém hoặc có suy chức năng rõ tim, phổi, gan, thận. Tổn thương phổi bên đối diện không ổn định.
Phân loại lao phổi hiện hành tại Trung Quốc
Sau khi thành lập nước, Trung Quốc từng dùng “Thập đại phân loại lao phổi” do Liên Xô xây dựng. Đến cuối thập niên 1950 thấy không còn phù hợp. Tại hội nghị toàn quốc về phòng chống lao tại Liễu Châu năm 1978, Trung Quốc đã ban hành hệ thống phân loại lao phổi hiện hành, được ứng dụng rộng rãi và phù hợp với nhu cầu phòng chống và điều trị hiện nay:
Lao phổi nguyên phát (loại I): Là bệnh lý do nhiễm lao nguyên phát gây nên, bao gồm hội chứng nguyên phát và lao hạch trong ngực. Khi có rò hạch – phế quản, nếu hạch phì đại rõ nhưng tổn thương lan tỏa trong phổi còn ít, vẫn thuộc loại này.
Lao phổi lan theo đường máu (loại II): Gồm thể cấp tính (lao kê cấp tính), bán cấp và mạn tính lan theo máu.
Lao phổi thâm nhiễm (loại III): Là thể thường gặp nhất của lao thứ phát. Tổn thương phổi có thấm nhập, thâm nhiễm và/hoặc hoại tử bã đậu mức độ khác nhau, có thể hình thành hang. Gồm cả thể viêm phổi bã đậu và lao hình cầu.
Lao phổi xơ hang mạn tính (loại IV): Là thể mạn tính của lao thứ phát. Kèm theo tổn thương lan theo phế quản, dày màng phổi rõ rệt, tổn thương phá huỷ tổ chức phổi nghiêm trọng, xơ hoá mạnh gây co kéo phổi, trung thất, rốn phổi, thường xuất hiện khí phế thũng bù trừ.
Lao màng phổi (loại V): Là thể lao gây viêm màng phổi, đã loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi.
LoạiⅤ型（Lao màng phổi do lao khuẩn）: Lao màng phổi là loại viêm màng phổi đã loại trừ được các nguyên nhân khác, bao gồm cả trường hợp mủ màng phổi do lao.
Xét nghiệm đờm là chỉ tiêu chính để chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị.Kết quả dương tính ghi “(+)”, âm tính ghi “(–)”. Cần ghi rõ phương pháp xét nghiệm:“涂” (phết): phết tiêu bản tìm trực khuẩn lao.“集” (gom): gom đờm nhiều lần để tìm khuẩn.“培” (nuôi cấy): nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Ví dụ:“涂(+)” là tìm thấy vi khuẩn lao bằng phết tiêu bản.“集(–)” là gom đờm không thấy vi khuẩn.“培养(–)” là nuôi cấy không thấy vi khuẩn.Tiêu chuẩn chuyển âm tính rõ ràng: Kiểm tra liên tục 3 tháng, mỗi tháng ít nhất 1 lần bằng phết hoặc gom đờm (nếu có điều kiện thì thêm nuôi cấy) và đều âm tính.Nếu người bệnh không có đờm hoặc chưa xét nghiệm, cần ghi rõ “không có đờm” hoặc “chưa xét nghiệm”.
Đánh giá hoạt động và chuyển biến dựa trên biểu hiện lâm sàng, tổn thương phổi, hang lao và tình trạng vi khuẩn:
Giai đoạn tiến triển: Có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
① Tổn thương mới được phát hiện;
② Tổn thương xấu đi hoặc tăng lên;
③ Xuất hiện hang mới hoặc hang to ra;
④ Vi khuẩn đờm dương tính.
Giai đoạn cải thiện: Có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
① Tổn thương thu nhỏ, hấp thu tốt hơn so với trước;
② Hang thu nhỏ hoặc đóng lại;
③ Đờm chuyển âm tính.
Giai đoạn ổn định: Không còn hoạt động, hang đã đóng, đờm liên tục âm tính ít nhất 6 tháng (kiểm tra ít nhất mỗi tháng một lần).
Nếu hang còn tồn tại thì cần đờm âm tính liên tục ít nhất 1 năm.
Phân loại hoạt động: Giai đoạn tiến triển và cải thiện đều thuộc “lao hoạt động” → cần điều trị và quản lý, tức nhóm quản lý I (có khả năng lây) và II (không có khả năng lây). Giai đoạn ổn định là lao không hoạt động, coi như lâm sàng đã khỏi bệnh bước đầu nhưng vẫn cần theo dõi, thuộc nhóm quản lý III. Nếu qua 2 năm theo dõi vẫn không hoạt động, đờm vẫn âm tính (ưu tiên gom đờm hoặc nuôi cấy), thì được coi là lâm sàng khỏi bệnh và xóa đăng ký.
Nếu còn hang, cần theo dõi trên 3 năm mới được xóa đăng ký.
(Lưu ý: điểm này không còn áp dụng trong thời đại hoá trị liệu ngắn hạn.)Trường hợp không thể xác định rõ hoạt động hay chuyển biến (do thiếu dữ liệu, không có đối chiếu ban đầu…), thì ghi “hoạt động chưa xác định”. Trong thực tế, vẫn nên xử lý như lao hoạt động để an toàn.
Hồ sơ được ghi theo trình tự: Loại hình lao phổiPhạm vi và vị trí tổn thương + hang; Tình trạng vi khuẩn đờm; Tình trạng hoạt động hoặc chuyển biến
Ví dụ ghi chép:
“Lao phổi thâm nhiễm, trường trên và dưới bên phải / (–), gom đờm (+), giai đoạn tiến triển”
Đặc tính của trực khuẩn lao là gì?
Trực khuẩn lao có hình thon dài, hơi cong, hai đầu tù, thường xếp dạng phân nhánh. Nhuộm bằng thuốc nhuộm anilin thì khó bị tẩy bởi dung dịch acid, nên gọi là vi khuẩn kháng acid. Phát triển chậm, chu kỳ phân chia từ 14–22 giờ. Là vi khuẩn ưa khí, khó bị tiêu diệt bởi thuốc kháng lao, dễ gây tái phát sau điều trị.
Phân loại trực khuẩn lao: Loại ở người (Mycobacterium tuberculosis – typ người): gây bệnh chủ yếu ở người.
Loại ở bò: lây sang người qua sữa chưa tiệt trùng, nay hiếm gặp nhờ cải thiện vệ sinh.
Loại ở ngựa: rất hiếm khi lây sang người.
Loại ở chuột: không gây bệnh cho người.
Sức đề kháng của trực khuẩn lao:
Trực khuẩn lao có sức đề kháng khá mạnh. Trong môi trường tối và ẩm ướt trong nhà, có thể sống tới nửa năm.Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp: Chết sau 2 giờ. Dưới tia cực tím (UV): bị diệt trong 10–20 phút. Dưới tác dụng của nhiệt ẩm: 65℃ trong 30 phút; 70℃ trong 10 phút; 80℃ trong 5 phút; Đun sôi trong 1 phút là có thể tiêu diệt hoàn toàn.
Với nhiệt khô: 100℃ cần trên 20 phút mới tiêu diệt được, do đó phải nhiệt độ cao hơn, thời gian lâu hơn mới hiệu quả. Trực khuẩn lao chịu đựng tốt với acid, kiềm và rượu. Đờm chứa vi khuẩn nên khử trùng bằng phenol 5% hoặc nước tẩy 20%, xử lý ít nhất 24 giờ mới đảm bảo an toàn. Nước Lysol 5–12% tiếp xúc 2–12 giờ, rượu 70% tiếp xúc 2 phút đều có thể tiêu diệt vi khuẩn lao. Trực khuẩn lao có khả năng kháng thuốc mạnh. Do đó, thuốc điều trị lao cần dùng liên tục và lâu dài. Nếu dùng thuốc không đều, đơn độc một loại, hoặc liều không đủ, thì vi khuẩn rất dễ kháng thuốc.=> Trong điều trị, phải dùng đúng liều, phối hợp thuốc, và đúng đủ liệu trình để tránh bệnh tái phát.
Có những loại Tuberculin (tuberculin test) nào? Khác nhau ở điểm gì?
Tuberculin là chế phẩm sinh học giúp chẩn đoán cơ thể có nhiễm khuẩn lao hay không. Nó được sản xuất từ dịch lọc nuôi cấy trực khuẩn lao, thành phần chính là protein lao. Có 4 loại chính:
1/Tuberculin cũ (Old Tuberculin – OT):
Do Koch điều chế từ môi trường thịt–glycerin. Do phương pháp cổ điển và dùng từ lâu nên gọi là “OT”.
2/Tuberculin tinh chế PPD (Purified Protein Derivative):
Được nuôi cấy trên môi trường Sauton, rồi lọc tiệt trùng, sau đó tủa protein bằng axit trichloroacetic, khử axit bằng ether và tinh chế protein lao.
Việt Nam đã sản xuất được dạng đông khô, ổn định, phản ứng rõ, tỷ lệ dương tính cao hơn OT, có thể thay thế OT.
3/Tuberculin từ BCG chết:
Dùng 50 mg BCG/ml, đặt vào bể nước 60℃ trong 1 giờ. Phản ứng tuberculin tạo ra thường nhẹ hơn.
4/Tuberculin từ BCG hoặc vi khuẩn khác:
Từ dịch lọc nuôi cấy các chủng khác ngoài trực khuẩn lao người. Nay ít dùng trong chẩn đoán lâm sàng.
Có những phương pháp thử tuberculin nào?
Có 3 phương pháp:
1/Tiêm trong da (Phổ biến nhất):
Tiêm 0.1 ml tuberculin cũ loãng 1:1000 hoặc 1:2000 vào mặt trước cẳng tay trái, cách cổ tay 1/3 dưới.
Sau 48–72 giờ đọc kết quả:
Có quầng đỏ + sờ thấy cứng, đường kính >5mm → dương tính.
Nếu nghi lao hoạt động nặng, dùng 1:10000 để tránh phản ứng mạnh.
Nếu âm tính, tăng dần nồng độ cho đến 1:100 để xác nhận.
2/Cào da:
Nhỏ 1 giọt tuberculin lên vị trí như trên.
Dùng kim vô trùng rạch nhẹ lớp biểu bì (≤5 mm), không chảy máu nhưng có dịch lymph tràn ra là đủ.
Rạch 2–3 vết cách nhau ≥1 cm.
Sau 48–72 giờ, nếu vùng rạch có sưng đỏ ≥3mm → dương tính.
Do tỷ lệ dương tính thấp, phương pháp này ít được dùng.
Dán test (áp dụng cho trẻ nhỏ):
Đặt vải nhỏ 1cm² thấm PPD hoặc tuberculin lên cẳng tay, che bằng màng nhựa mỏng.
Sau 48 giờ gỡ băng, đọc kết quả sau thêm 48 giờ.
Dương tính nếu có 3–4 mụn nước nhỏ hoặc sẩn đỏ.
Đánh giá kết quả thử tuberculin (OT):
Tuberculin test nhằm xác định cơ thể có mẫn cảm với trực khuẩn lao hay không, là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợ.
Kết quả “dương tính” hay “âm tính” cần được phân tích cẩn trọng.
Phản ứng dương tính thật thường xuất hiện sau 48–72 giờ, với quầng đỏ và cứng chắc, đường kính ≥0.5cm.
Mức độ dương tính phản ánh mức độ mẫn cảm miễn dịch với lao, có giá trị nhất định trong chẩn đoán lao và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.
(1) “+”: Có quầng đỏ và cứng, đường kính 5–9mm.
(2) “++”: Có quầng đỏ và cứng, đường kính 10–19mm.
(3) “+++”: Có quầng đỏ và cứng, đường kính trên 20mm.
(4) “++++”: Ngoài quầng đỏ và cứng còn có mụn nước hoặc hoại tử hoặc các triệu chứng toàn thân như sốt.
Lâm sàng thường chia mức độ phản ứng làm ba loại: âm tính (– hoặc ±), dương tính nhẹ (+ hoặc ++), và dương tính mạnh (+++ hoặc ++++).
Phản ứng dương tính chỉ cho biết ba khả năng:① Từng bị nhiễm lao (tự nhiên) và hiện đã khỏi;② Hiện đang ở giai đoạn lao hoạt động;③ Đã tiêm phòng BCG thành công.
Khi kết quả tuberculin dương tính, cần xem xét ảnh hưởng của tiêm BCG hoặc nhiễm lao cũ. Tuy nhiên, có thể dựa vào mức độ phản ứng để đánh giá. Ví dụ, nếu bệnh lao đang tiến triển thì phản ứng quá mẫn của cơ thể thường rất mạnh, do đó phản ứng tuberculin thường là dương tính mạnh, kéo dài lâu không biến mất, và càng có ý nghĩa nếu người bệnh còn nhỏ tuổi. Nếu là lao cũ hoặc lao không hoạt động thì sẽ không gây phản ứng dương tính mạnh. Nếu trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, đặc biệt là dưới 1 tuổi, chưa từng tiêm BCG mà có phản ứng dương tính thì nên coi như lao hoạt động và cần điều trị.
Kết quả âm tính trong thử nghiệm tuberculin thường cho thấy chưa từng bị nhiễm lao, nhưng cũng không hoàn toàn đúng trong mọi trường hợp. Một số tình huống có thể làm giảm hoặc mất khả năng mẫn cảm với lao, gây phản ứng âm tính giả:① Sau mắc các bệnh truyền nhiễm cấp tính như sởi, ho gà, sốt đỏ hoặc viêm gan trong vòng 1–2 tháng;
② Cơ thể quá suy kiệt, suy dinh dưỡng nặng, mất nước nghiêm trọng hoặc phù nề;③ Lao nặng như lao màng não, lao kê, viêm phổi lao bã đậu;④ Đang sử dụng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Tóm lại, phản ứng tuberculin rất phức tạp, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, do đó cần phân tích kỹ lưỡng, đánh giá đúng đắn để giúp chẩn đoán chính xác.
Bệnh lao phổi có ảnh hưởng đến việc sinh con khỏe mạnh không?
Lao phổi là bệnh truyền nhiễm mạn tính đường hô hấp do trực khuẩn lao gây nên, đã tồn tại hàng ngàn năm và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người.
Lao phổi có mối liên hệ mật thiết với sinh sản khỏe mạnh. Theo thống kê điều tra dịch tễ lao quốc gia năm 1990, tỷ lệ mắc lao phổi ở nông thôn cao gấp 2.4 lần thành thị. Lao ở người trẻ (15–29 tuổi) thường phát hiện muộn, bệnh nặng, tiến triển nhanh, thải khuẩn nhiều, nhưng nếu điều trị đúng vẫn có thể cải thiện nhanh chóng.
Lứa tuổi này thường liên quan đến học hành, việc làm, yêu đương, hôn nhân và sinh sản. Những năm gần đây, số ca lao ở thanh niên có xu hướng tăng và cần được quan tâm. Yêu đương và kết hôn là vấn đề khiến thanh niên mắc lao lo lắng nhiều nhất.
Nếu chưa có người yêu, thì trước khi khỏi hẳn bệnh nên tạm gác chuyện yêu đương, tập trung chữa trị.
Nếu đã có người yêu, nên thành thật thông báo tình trạng bệnh, và trì hoãn kết hôn 1–2 năm sau khi điều trị khỏi. Nếu cưới vội khi bệnh chưa ổn định sẽ gây trở ngại đến sinh hoạt vợ chồng, sinh con, chăm sóc gia đình và điều trị bệnh.
Nếu phát hiện mắc lao phổi sau kết hôn, kèm các triệu chứng sốt, ho, ho ra máu, tổn thương đang hoạt động thì phải tạm thời kiêng quan hệ tình dục, tránh tiêu hao thể lực. Phụ nữ có chồng nếu bị lao phổi hoạt động cần tránh thai tạm thời.
Một số thuốc điều trị lao như rifampicin, streptomycin không phù hợp dùng trong thai kỳ. Nếu phụ nữ mang thai mắc lao phổi sẽ ảnh hưởng xấu cả mẹ và thai. Thai nhi có thể thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, dẫn đến suy dinh dưỡng hoặc chết lưu. Vi khuẩn lao còn có thể theo máu đến nhau thai, gây tổn thương và lây truyền sang thai nhi.
Tuy nhiên, sau sinh nếu cách ly chặt chẽ với trẻ sơ sinh, khả năng lây cho con rất thấp và không ảnh hưởng đến phát triển nếu xử lý đúng cách.
Nếu bị lao nặng mà mang thai, nên thực hiện phá thai nhân tạo trong vòng 6–8 tuần đầu. Sau sinh, người mẹ bị lao cần nhanh chóng phục hồi sức khỏe, uống thuốc đều đặn, tránh làm việc nặng, nên cách ly với con, tốt nhất là để người khác chăm sóc trẻ, và tiêm BCG sớm cho bé để phòng lây nhiễm. Lao phổi (Pulmonary tuberculosis) … Lao phổi là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở phổi do trực khuẩn lao gây ra, với các triệu chứng lâm sàng chính là ho kéo dài, đau ngực, ho ra máu, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, gầy sút, tốc độ lắng máu tăng. Bệnh thường khởi phát khi sức đề kháng cơ thể suy giảm, do nhiễm trực khuẩn lao mà phát bệnh, có tính truyền nhiễm. Dù sau khi nhiễm không nhất thiết phát bệnh ngay, nhưng một khi đã nhiễm thì suốt đời có nguy cơ phát bệnh. Bệnh này trong y học cổ truyền thuộc phạm trù “phế lao”, “lao sái”, “phế cam”.
Tác nhân gây bệnh và dịch tễ học: Trực khuẩn lao thuộc chi Mycobacterium, có tính kháng acid khi nhuộm màu, nên còn gọi là trực khuẩn kháng acid. Có hai loại chính gây bệnh cho người: loại ở người (M. tuberculosis) và loại ở bò (M. bovis), trong đó loại ở người là chủ yếu. Trực khuẩn lao được bài tiết từ dịch hô hấp của bệnh nhân hoặc người mang khuẩn, phát tán theo không khí dưới dạng bụi chứa vi khuẩn, nhất là từ bệnh nhân lao phổi thể mở, dịch đờm là nguồn lây chính. Hắt hơi, ho cũng làm ô nhiễm không khí. Trực khuẩn lao bò có thể lây cho người qua sữa bò không tiệt trùng.
Trực khuẩn lao có thể sống 6–8 tháng ở nơi ẩm tối, nhưng bị tiêu diệt sau 15 phút trong nước sôi. Cơ thể con người có hai loại khả năng đề kháng với trực khuẩn lao: Miễn dịch tự nhiên (bẩm sinh, không đặc hiệu) Miễn dịch đặc hiệu (sau khi bị nhiễm), gọi là miễn dịch thu được, hình thành sau 4–8 tuần sau nhiễm lần đầu, lúc này phản ứng tuberculin sẽ dương tính. Trực khuẩn lao rất dễ kháng thuốc điều trị lao, vì vậy cần chú ý khi dùng thuốc.
Bệnh lý theo y học hiện đại:
Sau khi xâm nhập cơ thể, trực khuẩn lao có thể tồn tại lâu mà không gây bệnh, nhưng khi miễn dịch suy yếu, hoặc nhiễm với lượng vi khuẩn lớn, hoặc vi khuẩn độc lực mạnh thì dễ phát bệnh.
Đường hô hấp là con đường lây truyền chính. Bệnh nhân thải ra hạt nhân khí dung chứa vi khuẩn, hoặc đờm khô bay theo bụi, người khỏe mạnh hít phải sẽ nhiễm bệnh.
Hạt khí dung lớn rơi xuống đường hô hấp trên thì dễ bị ho tống ra.
Hạt nhỏ <5 micron có thể tồn tại lâu trong không khí, xâm nhập tận phế nang, gây bệnh.
Tổn thương bệnh lý cơ bản gồm ba loại:
1/Tổn thương thấm xuất (exudative): Thường gặp ở người có phản ứng quá mẫn cao, biểu hiện là viêm mô tổ chức, có tế bào viêm, thành phần huyết tương, fibrin và trực khuẩn lao, hình thành ổ thấm xuất trong phổi hoặc khoang màng phổi, có thể hấp thu hoàn toàn sau điều trị.
Tổn thương tăng sinh (proliferative): Thường gặp ở người có miễn dịch 2/ mạnh, hình thành u hạt lao gồm tế bào dạng biểu mô, tế bào khổng lồ, xung quanh có tế bào lympho, nguyên bào sợi, bạch cầu trung tính và tương bào. Trung tâm nốt có thể thấy ổ hoại tử bã đậu, sau điều trị hoặc khi miễn dịch tốt hơn thì xơ hóa hoặc vôi hóa.
3/ Tổn thương bã đậu (caseous): Thường gặp ở người có quá mẫn cao, khi nhiễm lượng lớn vi khuẩn gây hoại tử đông đặc giống như bã đậu. Sau khi hóa lỏng, dịch bã đậu có thể thoát ra phế quản, tạo thành hang. Ổ bã đậu cũ có thể vôi hóa, nếu được xơ bao kín lại thành dạng cầu, gọi là lao cầu. Hang lao thường là nơi chứa vi khuẩn lâu dài.,Phân tích nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh theo y học cổ truyền:Bệnh này trong y học cổ truyền thuộc phạm trù “phế lao”, “lao sái”, “phế cam”, nguyên nhân do: Bẩm sinh yếu kém, ậu thiên thất điều như rượu chè sắc dục quá độ, u sầu lao lực, bệnh lâu ngày chính khí suy tổn. Đây là nội nhân (nguyên nhân bên trong). Khi bị nhiễm “lao trùng”, tà khí thừa cơ xâm nhập gây bệnh.Vị trí bệnh ở phổi, phổi chủ hô hấp, hấp thanh khí từ trời, bài trọc khí. Phế khí hư thì vệ khí không vững, thủy đạo điều hòa kém, tuyên giáng mất điều hòa, gây khàn tiếng, nói yếu.Tử trộm mẫu khí (Tỳ thổ sinh phế kim), thì tỳ khí bị tổn thương, dẫn đến mệt mỏi, chán ăn, tiêu lỏng. Phế hư, thận không sinh tinh, thì thận hư đốt kim, làm hao tổn mẫu khí, gây triệu chứng cốt chưng triều nhiệt, kinh nguyệt không đều, đau lưng, di tinh. Nếu phế kim không khắc được can mộc, thận hư không dưỡng can, can hỏa vượng, nghịch lên phạm phế, gây đau ngực sườn, cáu giận, thận hư, thủy không khắc được hỏa, còn gây phiền táo, mất ngủ, ra mồ hôi trộm. Nói chung, giai đoạn đầu phổi bị tổn thương, phế âm bị hao tổn, phế mất chức năng nhu nhuận, sau đó phế thận cùng bệnh, lại liên lụy đến tâm và can, âm hư hỏa vượng, hoặc phế tỳ cùng bệnh, dẫn đến khí âm đều thương, giai đoạn sau âm tổn liên cập đến dương, cuối cùng đưa đến âm dương lưỡng hư, là hậu quả nghiêm trọng. Phân loại lâm sàng: Dựa vào trình tự phát sinh bệnh và miễn dịch của cơ thể, lao phổi có thể chia thành hai loại nguyên phát và thứ phát. Loại nguyên phát thường gặp ở trẻ em, cơ thể chưa có miễn dịch, phản ứng toàn thân mạnh. Loại thứ phát là do tái nhiễm, thường gặp ở người lớn, cơ thể đã có miễn dịch, tổn thương có xu hướng khu trú, phản ứng tại chỗ mạnh hơn.
Sau điều trị có thể hấp thu hoàn toàn, nhưng nếu xấu đi hoặc tái phát, có thể hình thành lao hạch phế quản. Phức hợp nguyên phát hoặc lao hạch phế quản nếu xâm nhập vào lòng phế quản có thể gây phát tán theo đường phế quản, hình thành ổ tổn thương lớn dạng bã đậu, gọi là viêm phổi bã đậu. Vi khuẩn lao xâm nhập vào tuần hoàn máu, gây phát tán theo đường máu, cũng có thể theo đường bạch huyết đi khắp nơi, tạo thành tổn thương dạng kê lan tỏa toàn thân, nếu lan vào phổi thì gọi là lao kê phổi. Do sức đề kháng cơ thể, số lượng vi khuẩn và thời gian xâm nhập khác nhau mà phân thành lao kê phổi cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. 2. Lao phổi thứ phát:
Do cơ thể đã có miễn dịch, tổn thương có xu hướng khu trú, ổ bệnh thường bắt đầu từ đỉnh phổi, hình thành lao phổi dạng khu trú, là loại phổ biến nhất của lao phổi.Tổn thương có đặc điểm thấm xuất và hoại tử bã đậu, gọi chung là lao phổi dạng thâm nhiễm. Nếu tổn thương được mô liên kết bao quanh, có thể xơ hóa hoặc vôi hóa, tiến triển tốt.
Ổ hoại tử bã đậu nếu hóa lỏng rồi được ho khạc ra ngoài, có thể hình thành hang lao. Nếu hang lao mở rộng, phát tán, tạo nên nhiều ổ tổn thương mới cũ xen kẽ, kèm theo sự tái tạo tổ chức thì mô xơ phát triển mạnh, hình thành lao phổi dạng hang xơ mạn tính, cuối cùng dẫn đến xơ hóa phổi. Khi trực khuẩn lao xâm nhập thành ngực màng phổi, gây viêm màng phổi, dịch rỉ ra tạo thành tràn dịch màng phổi do lao. Sau điều trị, dịch có thể được hấp thu, nhưng thường để lại di chứng dày màng phổi, dính màng phổi, biến dạng lồng ngực, nặng có thể ảnh hưởng đến chức năng phổi. Phân loại lâm sàng lao phổi gồm bốn loại sau:1. Lao phổi nguyên phát: Sau khi trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, thường lưu lại ở các vùng phổi thông khí mạnh, như thùy trên, thùy giữa hoặc đỉnh thùy dưới, hình thành tổn thương viêm thấm xuất, kéo theo viêm mạch bạch huyết và viêm hạch bạch huyết, gọi là lao phổi nguyên phát. Triệu chứng thường nhẹ và ngắn, sau vài tuần có thể thuyên giảm, X-quang cho thấy ổ tổn thương hấp thu nhanh. Nếu tổn thương gần màng phổi, có thể gây viêm màng phổi.Viêm hạch rốn phổi thường khó khỏi trong thời gian dài, có thể lan sang hạch trung thất, hạch to đè vào phế quản gây xẹp phổi, giãn phế quản. Loại này thường gặp ở trẻ em và người lần đầu nhiễm lao. Lao hạch rốn phổi hoặc trung thất thậm chí phổ biến hơn phức hợp nguyên phát. 2. Lao phổi thể phát tán qua đường máu: Phát triển từ lao phổi nguyên phát, cũng có thể do ổ bã đậu vỡ vào mạch máu, gây phát tán. Lao kê phổi cấp tính: Là một dạng lao toàn thân cấp tính lan theo đường máu, khởi phát cấp, kèm theo triệu chứng nhiễm độc toàn thân rõ, thường đi kèm viêm màng não lao. X-quang cho thấy tổn thương dạng kê, phân bố đồng đều ở cả hai phổi, nhưng khó quan sát bằng huỳnh quang. Nếu trực khuẩn lao vào phổi với lượng nhỏ, từng đợt, sẽ tạo thành lao phổi phát tán mạn hoặc bán cấp, X-quang thấy bóng kê không đều, mới cũ xen kẽ, phân bố đối xứng ở vùng trên giữa hai phổi, triệu chứng lâm sàng ít, thường tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe, thấy có tổn thương ổn định, xơ hóa trong phổi. 3. Lao phổi thể thâm nhiễm:
Phần lớn là lao phổi thứ phát do tái nhiễm ngoại sinh, tức nhiễm trực khuẩn lao nhiều lần gây ra. Một số ít là do vi khuẩn tiềm ẩn trong cơ thể phát triển khi miễn dịch suy yếu, gọi là lao nội sinh, cũng có thể phát triển từ tổn thương nguyên phát. Loại này thường gặp ở người lớn, tổn thương chủ yếu ở vùng trên xương đòn, dạng mảng hoặc dạng sợi, bờ mờ, có thể hoại tử bã đậu, gây triệu chứng nhiễm độc nặng, hình thành viêm phổi bã đậu (lao tính). Ổ hoại tử được mô xơ bao quanh tạo thành lao cầu. Sau khi tổn thương được điều trị thích hợp, phản ứng viêm sẽ hấp thu và tiêu tán, để lại ổ tổn thương bã đậu nhỏ, sau khi vôi hóa sẽ còn nốt tổn thương nhỏ, biểu hiện là ổ cứng xơ hóa, hoặc có thể lâm sàng khỏi bệnh. Nếu có hang lao, cũng có thể qua điều trị mà hấp thu, thu nhỏ hoặc đóng kín, trường hợp không đóng kín nhưng không còn vi khuẩn sống gọi là “hang mở đã khỏi”. 4. Lao phổi thể hang xơ mạn tính (慢性纤维空洞型肺结核): Là hang lao kéo dài không lành, thành hang dày lên dần, do hiệu quả điều trị và sức đề kháng cơ thể khác nhau, tổn thương có thể hấp thu – sửa chữa – xấu đi – tiến triển đan xen nhau, hình thành lao phổi thể hang xơ mạn tính. Bệnh kéo dài, triệu chứng dao động, đờm chứa vi khuẩn lao dương tính, là nguồn lây chính của bệnh lao. X-quang cho thấy một hoặc hai bên, đơn ổ hoặc đa ổ hang dày thành, thường kèm tổn thương phát tán theo đường phế quản và dày màng phổi. Do tổn thương xơ hóa co rút, rốn phổi bị kéo lệch lên trên, mạch máu và phế quản kéo giãn như cành liễu, trung thất lệch về phía tổn thương, mô phổi lân cận hoặc bên đối diện có hiện tượng khí phế thũng bù trừ. Thường kèm theo các bệnh lý khác như: viêm phế quản mạn, giãn phế quản, nhiễm trùng phổi thứ phát, bệnh tim phổi do lao. Nặng hơn, phổi bị phá hủy rộng, xơ hóa lan tỏa, dẫn đến xẹp một thùy hoặc toàn bộ một bên phổi, gọi là “phổi hủy”. Quá trình tiến triển của lao phổi chính là quá trình đấu tranh giữa cơ thể và trực khuẩn lao cùng hậu quả của nó. Nếu sức đề kháng mạnh, điều trị hợp lý, tổn thương sẽ có xu hướng hấp thu – tiêu tán – xơ hóa – vôi hóa – khỏi bệnh. Ngược lại, nếu sức đề kháng yếu, điều trị không hợp lý, tổn thương có xu hướng hoại tử bã đậu – hóa lỏng – hình thành hang lao. Nếu tổn thương tái phát – tiến triển – phục hồi xen kẽ, ổ mới cũ đồng thời tồn tại, thường kèm các bệnh như viêm phế quản mạn, giãn phế quản, khí phế thũng, bệnh tim phổi do lao.
Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của lao phổi chủ yếu là ho khan, ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, gầy sút, mệt mỏi, là bệnh mạn tính suy nhược. Trường hợp nhẹ thì triệu chứng ít, ít dấu hiệu thực thể;Trường hợp nặng có thể kèm triệu chứng nhiễm độc nhiễm khuẩn, nghe phổi có rale, kèm theo thay đổi trong xét nghiệm.1. Triệu chứng:Triệu chứng toàn thân: Do độc tố của vi khuẩn lao gây ra nhiễm độc toàn thân, như: Chán ăn, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, má hồng, gầy sút, mệt mỏi, khó thở, rối loạn kinh nguyệt. Triệu chứng tại chỗ: Do tổn thương mô phổi, gồm: Ho, ho ra máu, khạc đờm, đau ngực, khó thở. Mức độ triệu chứng tùy theo sức đề kháng cá nhân, quá trình tiến triển bệnh. 2. Dấu hiệu thực thể: Nếu ổ bệnh nhỏ và nhẹ, thường không có dấu hiệu dương tính. Nếu ổ bệnh lớn hơn, có thể nghe thấy rale ẩm tại vùng tổn thương. Nếu hang lao nông và phế quản dẫn lưu thông thoáng, có thể nghe thấy tiếng thở phế quản hoặc rale ẩm. Nếu có tràn dịch màng phổi hoặc đông đặc phổi, có thể xuất hiện: Gõ đục, gõ vang như trống, giảm hoặc mất tiếng thở, tiếng cọ màng phổi
Chẩn đoán: 1. Dịch tễ học: Có tiền sử tiếp xúc với người bị lao phổi thể mở và/hoặc gia đình có người bị lao; Có tiền sử tràn dịch màng phổi, rò hậu môn, hạch to mạn tính, hội chứng tăng mẫn cảm lao; Có tiền sử “cảm mạo kéo dài, tái phát không khỏi” hoặc ho nhẹ kéo dài trên 3–4 tuần, ho ra máu hoặc khạc đờm lẫn máu. 2. Biểu hiện lâm sàng.
Xét nghiệm đờm: Là phương pháp thường dùng nhất để chẩn đoán lao phổi. Có thể: Soi trực tiếp lam nhuộm, cô đặc đờm rồi nhuộm, nuôi cấy vi khuẩn lao, tiêm đờm vào động vật thí nghiệm, X-quang ngực: Cho biết có hay không tổn thương, vị trí, tính chất và kích thước tổn thương. Ở vùng có điều kiện, đây cũng là phương pháp chẩn đoán chính. Thử nghiệm tuberculin (OT test): Khi cơ thể đã nhiễm trực khuẩn lao, sẽ sinh kháng thể đặc hiệu. Tiêm trong da tuberculin giảm độc, tại chỗ sẽ có phản ứng đỏ hoặc mọng nước. Phản ứng mạnh giúp hỗ trợ chẩn đoán.Trường hợp nhiễm lao sơ nhiễm hoặc cơ thể suy kiệt, miễn dịch suy giảm, có thể âm tính giả.Người lớn do đã nhiễm lao trước đó, thường có phản ứng dương tính.Vòng đỏ >2cm hoặc nổi bọng nước, là phản ứng dương tính mạnh, là căn cứ của lao hoạt động.
Xét nghiệm tốc độ lắng hồng cầu (ESR):
Tốc độ lắng hồng cầu tăng nhanh không đặc hiệu cho lao, nhưng rất phổ biến ở người bệnh lao, có thể hỗ trợ chẩn đoán. Biến chứng: 1. Giãn phế quản: Khi tổn thương khu trú được tổ chức xơ hóa, cấu trúc bình thường của thành phế quản bị phá huỷ, mất tính đàn hồi, hình thành chứng giãn phế quản khu trú, nặng có thể bội nhiễm hoặc ho ra máu. 2. Ho ra máu: Thường do tổn thương phá hủy tổ chức, thấm nhập viêm, vỡ mạch máu gây ho ra máu. Ổ tổn thương vôi hóa, sỏi vôi kích thích tổ chức, phá mạch máu cũng có thể gây ho ra máu, lượng máu phụ thuộc vào kích thước mạch bị tổn thương. Nhẹ thì đờm lẫn máu, nặng thì ho ra máu thành dòng lớn, thậm chí chưa kịp khạc ra đã gây ngạt thở nghiêm trọng. 3. Khí phế thũng: Khi mô phổi bị phá huỷ làm giảm chức năng, các vùng phổi lành sẽ bù trừ, nếu vượt quá giới hạn sẽ hình thành khí phế thũng bù trừ. Tổ chức phổi bị vi khuẩn tấn công gây phá hủy, xơ hóa, vôi hóa, hình thành bóng khí cũng có thể dẫn đến khí phế thũng. 4. Bệnh tim phổi mạn tính: Tổn thương lao phổi lan rộng gây biến đổi cấu trúc và chức năng phổi nghiêm trọng, từ đó dẫn đến tăng áp động mạch phổi, phì đại thất phải và hình thành bệnh tim phổi mạn. Khi có suy tim phổi, não phổi thì hậu quả nghiêm trọng.
Quy trình ghi chép chẩn đoán: Ghi chép theo bốn phần: loại hình lao phổi, phạm vi tổn thương và vị trí hang lao, xét nghiệm đờm, mức độ hoạt động và tiên lượng. Lao phổi thể lan truyền đường máu có thể ghi thêm trong ngoặc “cấp tính”, “bán cấp” hoặc “mạn tính”. Viêm phổi bã đậu cũng có thể ghi chú tương tự, “u lao” có thể chú thích tại vị trí xuất hiện. Nếu bệnh nhân có lao ngoài phổi hoặc bệnh phối hợp quan trọng thì ghi thêm ở cuối. 1. Loại hình lao phổi: Loại I: Lao phổi nguyên phát. Loại II: Lao phổi lan truyền đường máu. Loại III: Lao phổi thâm nhiễm. Loại IV: Lao phổi xơ hang mạn tính. Loại V: Viêm màng phổi lao. 2. Phạm vi tổn thương và vị trí hang: Ghi theo bên trái, phải, chia theo vùng phổi trên, giữa, dưới. Vùng trên: phía trên đường ngang nối đầu trong sườn 2 trước. Vùng giữa: phía dưới vùng trên, trên đầu trong sườn 4 trước. Vùng dưới: dưới vùng giữa. Có hang thì đánh dấu “O” tại vùng tương ứng. Tổn thương bên phải ghi phía trên gạch ngang, bên trái ghi phía dưới. Bên không tổn thương ghi “―”. 3. Xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm: Là chỉ tiêu chính trong chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị. Kết quả dương tính ghi “＋”, âm tính ghi “―”, ghi rõ phương pháp: “涂” (phết), “集” (thu gom), “培” (nuôi cấy), ví dụ: 涂（＋）；集（―）；培（―）。 Đờm âm tính nghĩa là trong 3 tháng liên tục, mỗi tháng ít nhất 1 lần xét nghiệm phết hoặc gom vi khuẩn (nếu có điều kiện thì nuôi cấy) đều âm tính. Nếu bệnh nhân không có đờm hoặc không làm xét nghiệm cần ghi rõ: “không có đờm” hoặc “chưa xét nghiệm”. 4. Tình trạng hoạt động và tiên lượng: Khi xác định tình trạng hoạt động và tiên lượng bệnh, cần phối hợp biểu hiện lâm sàng, tổn thương phổi, hang lao và xét nghiệm đờm. Giai đoạn tiến triển: Nếu có 1 trong các dấu hiệu sau thì thuộc giai đoạn tiến triển: Phát hiện tổn thương hoạt động mới; tổn thương tăng lên, nặng hơn; xuất hiện hang mới hoặc hang lớn hơn; đờm chuyển dương tính. Giai đoạn cải thiện: Nếu có 1 trong các biểu hiện sau thì thuộc giai đoạn cải thiện: Tổn thương hấp thu tốt hơn; hang nhỏ lại hoặc đóng kín; vi khuẩn trong đờm giảm hoặc âm tính. Giai đoạn ổn định: Tổn thương không hoạt động, hang đóng, đờm âm tính liên tục (mỗi tháng xét nghiệm ít nhất 1 lần) ≥6 tháng. Nếu hang chưa đóng, cần đờm âm tính liên tục ≥1 năm.
Chẩn đoán phân biệt: 1. Phân biệt hội chứng nguyên phát với viêm phổi không do lao: Hội chứng nguyên phát thường gặp ở trẻ em, test tuberculin dương tính, bạch cầu tăng chủ yếu lympho. Viêm phổi không lao có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khởi phát cấp, nhiễm trùng nặng, tuberculin âm tính, bạch cầu tăng chủ yếu trung tính. 2. Phân biệt lao hạch phế quản với ung thư phế quản trung tâm: Lao hạch thường gặp ở trẻ em, thanh niên, X-quang thấy hạch rốn phổi to, khám thấy hạch cổ, nách to. Ung thư phổi trung tâm thường gặp ở người lớn hoặc người cao tuổi, cũng có thể thấy trung thất giãn rộng, nhưng OT (−), kèm theo khó thở, không sốt, xét nghiệm đờm thường dương tính với tế bào ung thư, nội soi phế quản bằng ống soi sợi quang có thể phát hiện tổ chức khối u dương tính để chẩn đoán xác định. 3. Lao phổi thể kê cần phân biệt với thương hàn: Cả hai đều có gan lách to, nhưng lao kê có sốt cao và hình ảnh X-quang phổi có bóng mờ dạng hạt kê, trong khi thương hàn có sốt liên tục, chướng bụng, ngủ lịm, nhiệt độ và nhịp tim tách rời, đặc điểm là nhiệt độ cao nhưng mạch chậm. 4. Phân biệt lao phổi thâm nhiễm với viêm phế quản phổi: Lao thâm nhiễm thường gặp ở người lớn, khởi phát chậm, triệu chứng nhẹ, X-quang cho thấy tổn thương thâm nhiễm ở đỉnh phổi, kèm theo test OT có thể chẩn đoán xác định. Viêm phế quản phổi thường xảy ra ở trẻ nhỏ hoặc người già suy yếu, khởi phát nhanh, triệu chứng nặng, tổn thương chủ yếu ở vùng dưới hai phổi với ran nổ. 5. Phân biệt lao phổi thâm nhiễm với viêm phổi do mycoplasma và viêm phổi dị ứng: Ngoài các đặc điểm trên, lao thâm nhiễm có vị trí tổn thương cố định, hấp thu chậm; trong khi viêm phổi do mycoplasma và viêm phổi dị ứng hấp thu nhanh, bạch cầu ái toan tăng cao trong máu ngoại vi. 6. Phân biệt u lao trong phổi với ung thư phổi: U lao có bờ rõ nét, mật độ không đều, có vôi hóa và ổ vệ tinh. Ung thư phổi có bờ không đều, dạng thùy hoặc lõm rốn, đờm có tế bào u, sinh thiết xuyên phổi hoặc nội soi phế quản có thể thấy tế bào khối u. 7. Phân biệt viêm phổi bã đậu với viêm phổi thùy do phế cầu: Cả hai có thể có sốt cao đột ngột và vùng đông đặc lớn trong phổi, nhưng viêm phổi bã đậu có mật độ không đều, nhiều hang rải rác dọc theo đường dẫn khí, đờm nhuộm soi thấy trực khuẩn lao; còn viêm phổi do phế cầu khởi phát nhanh, tiến triển ngắn, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, bóng mờ X-quang bờ rõ, mật độ đều, điều trị kháng sinh hiệu quả rõ. 8. Phân biệt lao phổi xơ hang mạn tính với viêm phế quản mạn và giãn phế quản: Dựa vào tiền sử bệnh, soi nhuộm đờm. Lao có tiền sử lao, đờm có trực khuẩn lao, OT (+), X-quang thấy tổn thương ở vùng trên hai phổi. Viêm phế quản mạn và giãn phế quản thường có tiền sử hút thuốc, khạc nhiều đờm mủ, bạch cầu tăng chủ yếu là đa nhân trung tính, tổn thương chủ yếu ở vùng dưới hai phổi.
Liệu pháp y học hiện đại: Bệnh nhân có triệu chứng là đối tượng ưu tiên điều trị, cần dùng tổng hợp các phương pháp: thuốc men, dinh dưỡng, nghỉ ngơi, luyện tập thích hợp và điều trị tinh thần. Bệnh nhân cần chủ động phối hợp, sinh hoạt điều độ, phác đồ điều trị hoàn chỉnh, theo dõi chặt chẽ để tránh trì hoãn điều trị và biến chứng. Chăm sóc chung: Khi có triệu chứng nhiễm độc lao rõ rệt, ho ra máu hoặc tổn thương đang hoạt động cấp tính thì nên nằm nghỉ. Khi triệu chứng thuyên giảm thì dần tăng hoạt động. Tùy tình trạng mà tăng cường dinh dưỡng như bổ sung protein động vật và thực vật, rau quả giàu vitamin. Tắm nắng thích hợp cũng có lợi cho hồi phục.
Lựa chọn thuốc chống lao: 1. Rimifon (isoniazid, INH, H): Có tác dụng ức chế và diệt khuẩn lao, là thuốc hàng đầu trong điều trị lao. Người lớn 0,3g/ngày, uống 1 lần hoặc chia 3 lần, cũng có thể tiêm tĩnh mạch hoặc đưa vào khí quản. Lao kê cấp tính có thể tăng liều lên 0,6g/ngày, kết hợp vitamin B6 để phòng viêm dây thần kinh ngoại biên. Thời gian điều trị 6–12 tháng. Thuốc ít tác dụng phụ nhưng có thể gây kích thích thần kinh, viêm thần kinh ngoại biên, vú to ở nam giới, tổn thương gan; cần theo dõi, nếu có phản ứng phụ thì ngừng thuốc và chọn thuốc khác. 2. Streptomycin (SM): Ức chế sự sinh sản của trực khuẩn lao, phù hợp với lao phổi hoạt động, là thuốc hàng đầu. Người lớn 1,0g/ngày tiêm bắp, người già, trẻ em, người gầy yếu cần giảm liều. Cũng có thể nhỏ khí quản hoặc xông khí dung. Thời gian tiêm bắp 2–6 tháng, sau 1–3 tháng điều trị ngắn hạn có thể chuyển sang điều trị cách nhật: mỗi tuần tiêm 2 lần, mỗi lần 1g, thời gian 2–6 tháng. Tác dụng phụ là tổn thương dây thần kinh sọ số 8 gây ù tai, điếc, rối loạn tiền đình, chóng mặt, mất thăng bằng; nếu không giảm liều hoặc ngừng thuốc kịp thời có thể gây điếc và chóng mặt không hồi phục. Natri para-aminosalicylic acid (NaPAS): tác dụng ức chế trực khuẩn lao yếu, nhưng khả năng kháng thuốc thấp, người lớn dùng 8–12 gam mỗi ngày, chia làm 2–4 lần uống, hoặc pha vào 500 ml dung dịch glucose 5% để truyền tĩnh mạch; do thuốc này dễ bị phân hủy bởi ánh sáng nên khi truyền cần dùng giấy đen hoặc vải che bộ truyền để tránh ánh sáng. Tác dụng phụ gồm chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy… nếu uống sau bữa ăn hoặc phối hợp với natri bicarbonat có thể giảm phản ứng đường tiêu hóa. 4. Rifampicin (RMP), Rifadin (RFD): là kháng sinh phổ rộng, nhưng tác dụng mạnh đối với trực khuẩn lao, hiện nay được dùng như thuốc ưu tiên trong điều trị lao. Liều RMP là 450–600 mg/ngày, uống buổi sáng khi đói. Tác dụng phụ là phản ứng tiêu hóa và tổn thương gan, do đó cần kiểm tra chức năng gan trước khi dùng, thận trọng với người có bệnh gan. RFD có tác dụng tương đương RMP nhưng liều bằng 1/3, tức 150 mg/ngày, uống một lần khi đói. Do liều thấp nên tác dụng phụ nhẹ hơn, là một trong những thuốc chính kết hợp điều trị lao. 5. Ethambutol (EMB): có tác dụng diệt trực khuẩn lao mạnh, người lớn 600 mg/ngày, chia 2–3 lần uống, tác dụng phụ có thể gây viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu, biểu hiện giảm thị lực, điểm mù trung tâm, giảm khả năng phân biệt màu xanh lá cây. 6. Kanamycin: tác dụng giống streptomycin, dùng cho người dị ứng với streptomycin. Liều người lớn 1g/ngày tiêm bắp, nhưng vùng tiêm có thể hấp thu kém hoặc đau rõ. Tác dụng phụ là tổn thương dây thần kinh sọ VIII và thận. 7. Pyrazinamide (PZA): có tác dụng ức chế bài tiết acid uric ở thận, làm acid uric lắng đọng tại khớp gây đau khớp, trong khi RMP có tác dụng thúc đẩy đào thải acid uric, nên thường phối hợp RMP để giảm tác dụng phụ này. Liều người lớn 1,5–2g/ngày, chia 3 lần uống, tác dụng phụ có tổn thương gan. 8. Thioacetazone (TB1): liều người lớn 75–100 mg/ngày, chia 3 lần uống, tác dụng phụ là rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu, tổn thương gan.
Lưu ý khi sử dụng thuốc chống lao: Các thuốc chống lao trên có hiệu lực rõ rệt, đáng tin cậy, dễ sử dụng, nên ưu tiên dùng trong điều trị. Để tăng hiệu quả và giảm khả năng kháng thuốc, thường dùng phối hợp ba thuốc: SM + H + RMP, hoặc phối hợp với EMB. Trường hợp nhẹ có thể dùng hai thuốc: H + SM. Dự phòng hoặc phòng tái phát có thể dùng H đơn thuần. Nên dùng thuốc sớm, đủ liều. Ở giai đoạn đầu, tổn thương chủ yếu là thấm nhập, vi khuẩn lao phát triển mạnh nên thuốc có hiệu quả cao, mô phổi bị tổn thương ít, dễ hấp thu và phục hồi nhanh. Nếu đã chuyển sang bã đậu hóa, tạo hang thì mô phổi bị phá hủy khó hồi phục, do đó cần dùng thuốc sớm và đủ liều.
Các thuốc chống lao thường có tác dụng phụ trên gan, thận, dây thần kinh sọ, nên trước khi dùng cần hỏi rõ tiền sử bệnh gan, thận, thị giác; sau khi dùng cần theo dõi, định kỳ kiểm tra chức năng gan thận để tránh biến chứng. Hiệp hội chống lao quốc tế khuyến cáo: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Thioacetazone (TB1), Ethambutol (E) là các thuốc chống lao chính; Trung Quốc chọn H, E, R, S là thuốc chống lao hàng đầu.
Phác đồ cho bệnh nhân lao phổi hoạt động mới phát hiện, đờm dương tính: ①2SHRZ/4RH (nghĩa là sau 4 tháng ngừng dùng SZ); ②6RHE; ③2SHP/10HP.
Phác đồ cho bệnh nhân lao phổi hoạt động mới phát hiện, đờm âm tính: ①Đờm âm tính nhưng có hang hoặc tổn thương lan rộng: có thể tham khảo phác đồ bệnh nhân đờm dương tính. ②6RH; ③RHP.
Trong các phác đồ trên, số Ả Rập chỉ số tháng dùng thuốc; P đại diện cho PAS (natri para-aminosalicylic). Tùy nguồn cung thuốc và điều kiện kinh tế địa phương, có thể thay R bằng D (Rifadin), thay P bằng E. Liều lượng: S: 0,7g/ngày; H: 0,3g/ngày; P: 10g/ngày; Z: 1,5g/ngày; E: nếu cân nặng <55kg: 0,75g/ngày; >55kg: 1g/ngày; R: nếu cân nặng <55kg: 0,45g/ngày; ≥55kg: 0,6g/ngày; D: nếu cân nặng <55kg: 0,2g/ngày; ≥55kg: 0,3g/ngày. Phác đồ điều trị lại: Điều trị lại áp dụng cho: ①Điều trị lần đầu thất bại (điều trị đúng 6 tháng nhưng đờm vẫn dương tính, hoặc tổn thương tiến triển). ②Điều trị không đúng quy cách trên 3 tháng. ③Tái phát sau điều trị lần đầu. Các phác đồ điều trị lại gồm: ①REH; ②K (Kanamycin)ZH; ③T (TB1)ECP (Capreomycin); ④I3, I4THECP.
Lao phổi thứ phát: Trường hợp đờm dương tính hoặc có hang phổi dùng: ①2SHP/4S2H2P2 (sau 4 tháng dùng kết hợp SHP mỗi tuần 2 lần); ②3SHP (hoặc T)/9I5HP (hoặc T); ③2SH hoặc 2SH/7HR; ④2SHRZ/4HR. Trường hợp đờm âm tính, không có hang phổi dùng: ①2SH/IOH2P2; ②2SH/IOHP (hoặc T); ③I2HP (hoặc T); ④2SHR?/FONT>3HR. Lưu ý: Trong quá trình sử dụng thuốc chống lao cần định kỳ kiểm tra chức năng gan, số lượng bạch cầu để theo dõi tác dụng phụ độc hại.
Biện chứng luận trị theo Trung y phân loại: Thể phế âm hư tổn: Triệu chứng: ho khan, tiếng nói khàn, đờm lẫn tia máu, đau âm ỉ vùng ngực, triều nhiệt và lòng bàn tay chân nóng, hai gò má đỏ càng rõ vào buổi chiều, ra mồ hôi trộm, cơ thể gầy ốm, miệng khô thích uống lạnh, lưỡi đỏ, mạch tế sác. (Tốc độ máu lắng thường tăng, hemoglobin giảm nhẹ.) Phân tích chứng: phế là tạng mỏng manh, thích ẩm ghét khô, phế âm bất túc không thanh túc được, khí nghịch gây ho, do âm hư phế táo nên không có đờm. Táo nhiệt tổn thương lạc mạch gây ho ra máu, âm hư nội nhiệt gây sốt nhẹ vào buổi chiều, do đó có biểu hiện miệng khô thích uống lạnh để thanh nội nhiệt. Ra mồ hôi trộm là do trong lúc ngủ không cử động mà mồ hôi tiết ra, là biểu hiện của âm hư. Âm hư dương vượng, mồ hôi ép ra ngoài gây mồ hôi trộm, lưỡi đỏ, mạch tế sác cũng là chứng của âm hư, thể này thường gặp ở giai đoạn đầu bệnh.
Pháp trị: dưỡng âm nhuận phế, thanh nhiệt sát trùng.
Phương thuốc: Nguyệt hoa hoàn gia giảm.
Sa sâm 12g, mạch môn 12g, thiên môn 10g, sinh địa 18g, bách bộ 15g, bạch cập 20g, sơn dược 30g, phục linh 15g, xuyên bối mẫu 12g, cúc hoa 10g, a giao 15g (hòa tan), tam thất 3g (uống riêng). Sắc nước uống, 1 thang/ngày, chia 2 lần sáng – tối. Ho ra máu gia thêm tiễn thảo, đại tiểu kế, tam thất. Mồ hôi trộm gia rễ nếp. Hư hỏa vượng gia hoàng cầm, tri mẫu. Di tinh gia mẫu lệ nung.
Thể âm hư hỏa vượng: Triệu chứng: ho, thở gấp, đờm dính ít, gò má đỏ, triều nhiệt, ra mồ hôi trộm khó ngủ, đau ngực, ho ra máu, di tinh, kinh nguyệt không đều, gầy sút mệt mỏi, lưỡi sẫm đỏ, rêu tróc, mạch trầm tế sác. (Hemoglobin và hồng cầu giảm.) Phân tích chứng: lao tà phạm phế lâu ngày thương âm, phế tổn ho nặng, tà kéo dài hóa nhiệt, tổn thương thêm phế âm, nên đờm ít dính khó khạc, thậm chí tổn thương lạc mạch gây ho ra máu. Nhẹ thì ít, có thể chỉ là đờm lẫn máu tươi, nặng thì ho ra nhiều máu kèm cục máu đông, coi là nguy trọng. Nếu có tỳ hư, thủy thấp không vận hành, tụ thấp sinh đờm chứa ở phế thì có ho nhiều đờm, thường gặp ở thể phế tỳ lưỡng hư. Triều nhiệt là biểu hiện sốt định kỳ mãn tính do nội thương, âm thương thì hỏa vượng, thủy không chế hỏa, dương khí bốc lên, thấy hai gò má đỏ bừng nội nhiệt, phiền táo khó ngủ, âm dịch không giữ nổi gây mồ hôi trộm nặng. Lạc mạch không điều hòa, khí huyết ứ trệ gây đau ngực, tướng hỏa vượng gây di tinh, xung nhâm mất nuôi dưỡng gây rối loạn kinh nguyệt. Phế bệnh liên lụy tỳ, sinh hóa không đủ, biểu hiện là cơ thể gầy gò, cơ nhão yếu sức. Lưỡi sẫm rêu tróc, mạch trầm tế sác là dấu hiệu bệnh lâu tổn thương âm, tạng khí hư suy. Thường gặp ở bệnh nhân lao kéo dài.
Pháp trị: tư âm giáng hỏa, kháng lao sát trùng.
Phương thuốc: Bách hợp cố kim thang hợp Thanh hao miết giáp tán gia giảm. Quy bản 10g, a giao 12g (hòa tan), đông trùng hạ thảo 12g, hồ hoàng liên 10g, ngân sài hồ 10g, bách hợp 30g, sinh địa 20g, mạch môn 12g, cát cánh 12g, bối mẫu 12g, đương quy 12g, thanh hao 15g, tri mẫu 12g. Sắc uống, 1 thang/ngày, chia 2 lần sáng tối.Thể khí âm hao thương: Triệu chứng: sắc mặt trắng nhợt, thần mệt thân yếu, ho nói tiếng nhỏ, chán ăn tiêu chảy, đờm nhiều loãng trong, sợ gió tự ra mồ hôi cùng gò má đỏ và ra mồ hôi trộm đồng thời xuất hiện, lưỡi nhạt, rêu trắng, có vết răng, mạch trầm tế vô lực. (Hemoglobin và hồng cầu giảm rõ.)
Phân tích chứng: cơ thể bệnh lâu ngày, âm bệnh tổn thương dương, gây khí âm lưỡng hư, chủ yếu liên quan phế tỳ hai tạng. Phế chủ khí suy, tỳ mất vận hóa, biểu hiện thân yếu tiếng nhỏ, sắc mặt trắng, chán ăn tiêu chảy. Tỳ hư thủy không vận, tụ lại thành đờm nhiều. Phế hư vệ ngoài không cố, gây mồ hôi sợ lạnh. Dương khí suy nên thần mệt thân yếu, lười biếng, lông da không cố, dễ cảm lạnh, kèm theo chứng đặc trưng của phế lao như âm hư gò má đỏ, mồ hôi trộm, tạo thành chứng khí âm lưỡng hư. Lưỡi nhạt, rêu trắng, vết răng, mạch trầm tế vô lực đều là dấu hiệu khí âm tổn thương. Thường gặp ở bệnh nhân lao lâu ngày không khỏi.
Trị pháp: ích phế kiện tỳ, sát trùng bổ hư.
Phương dược: Sâm linh bạch truật tán gia giảm. Thái tử sâm 15g, bạch phục linh 15g, bạch truật 15g, hoài sơn 30g, cát cánh 12g, bách hợp 30g, đại táo 10 quả, hoàng kỳ 20g, liên tử 15g, đương quy 12g, bạch cập 20g, công lao diệp 12g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần sáng và tối.
4/Thể âm dương lưỡng hư: Triệu chứng: ít khí mệt mỏi, gầy ốm mặt vàng, tiếng nói khàn đục, triều nhiệt, ra mồ hôi trộm, cốt chưng lao nhiệt, tiêu chảy, đi ngoài gấp, đờm trắng dạng bọt hoặc đờm máu, hồi hộp, khó thở, ít lời, giảm ham muốn, chán ăn, tự ra mồ hôi, di tinh, bế kinh, rêu lưỡi vàng khô, mạch vi tế hoặc hư đại vô lực. Phân tích chứng: giữa các tạng phủ có mối quan hệ sinh hóa, chế ước lẫn nhau, do đó khi phổi tổn thương cũng sẽ ảnh hưởng đến các tạng khác và toàn thân. Lao phổi thường liên quan mật thiết với tỳ và thận. Tỳ là mẹ của phế, phế hư làm tổn hao khí tỳ để tự nuôi dưỡng, dẫn đến tỳ cũng hư. Tỳ hư không thể vận hóa tinh vi lên để nuôi phế, khiến phế hư càng nặng, gây ra bệnh phế tỳ cùng tổn thương với các triệu chứng thần mệt, ăn kém, tiêu chảy, sợ lạnh, mệt mỏi. Thận là con của phế (phế kim sinh thận thuỷ), phế hư mất nguồn sinh dưỡng thận, hoặc thận hư tướng hỏa đốt kim, con cướp khí mẹ, làm phế khí suy kiệt, không thể dưỡng thận, cuối cùng phế thận đều hư, thận âm hư, tướng hỏa thịnh quấy rối tinh thất thì thấy di tinh, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt. Nếu phế hư không chế được can, thận hư không dưỡng được can thì can hỏa vượng, thượng nghịch khắc phế, thấy cáu giận, đau tức hai mạng sườn. Nếu phế hư tâm hỏa khắc, thận hư thủy không chế hỏa, còn thấy phiền táo khó ngủ, ra mồ hôi trộm, cốt chưng lao nhiệt. Kéo dài không chữa, bệnh phát triển nặng dẫn đến phế – tỳ – thận cùng tổn thương. Phế bệnh đến thận thì thận hư không nạp khí, tỳ hư ảnh hưởng đến thận không thể hóa tinh để bổ thận, khiến hậu thiên tổn thương đến tiên thiên. Nặng hơn, phế hư không trợ tâm điều huyết, khiến khí hư huyết ứ, biểu hiện khó thở, thở gấp, hồi hộp, môi tím, tay chân lạnh, phù nề – tức biểu hiện của bệnh tim do phổi. Chứng này gặp ở người bị lao nặng, giai đoạn cuối, khí âm tiêu hao, phát triển thành âm dương lưỡng hư. Tóm lại, lao phổi khởi đầu do âm hư, sau chuyển thành khí âm lưỡng hư, cuối cùng âm dương đều hư. Nếu phân tích theo tạng phủ: giai đoạn đầu là phế âm hư, tiếp theo là phế – tỳ cùng tổn thương, khí âm lưỡng hư, giai đoạn cuối là phế – tỳ – thận ba tạng cùng hư, âm tổn cập dương, dẫn đến âm dương đều hư, kèm theo tổn thương các chức năng của tâm – can.
Trị pháp: tư âm bổ dương, cố bản sát trùng.
Phương dược: Bổ thiên đại tạo hoàn gia giảm. Thái tử sâm 15g, bạch truật 15g, hoài sơn 30g, phục linh 20g, hoàng kỳ 30g, tử hà xa 15g, đương quy 15g, lộc giác 10g, quy bản 12g, bạch thược 12g, bạch cập 30g, công lao diệp 12g. Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 2 lần sáng và tối. Đối chứng trị liệu: Ho ra máu: lượng ít đến trung bình có thể dùng Thập hôi hoàn, bạch ngải bột, tam thất bột, tiên hạc thảo tố, An lạc huyết, acid ε-aminocaproic… Nếu ho ra máu nhiều, dùng oxytocin 10 đơn vị pha với 20ml glucose 10%, tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch, nhưng người cao huyết áp và bệnh mạch vành thì chống chỉ định. Khi ho ra máu nên nằm nghiêng bên tổn thương để tránh máu chảy tràn sang phổi bên lành, có thể mở khí quản hút máu để tránh ngạt, cần thiết thì truyền máu. Nếu chỉ là đờm có lẫn chút máu thì không cần điều trị đặc biệt. 2/Sốt: sốt cao dùng hạ nhiệt vật lý, cân nhắc dùng hạ sốt và corticoid, nếu có nhiễm trùng thứ phát thì dùng kháng sinh.3/Ra mồ hôi trộm: uống viên trị mồ hôi trộm hoặc thuốc phiến atropin (Belladonna) 0,3 – 0,6ml hoặc dạng viên. Trung y dùng tiểu mạch 30g, rễ nếp 30g, bích đào can 15g, táo đỏ 5–7 quả, sắc uống.
4/Ho – khạc đờm: ho khan dùng Kê bích thanh, codein; đờm nhiều dính dùng ammonium chloride, khí dung hơi nước hoặc enzyme alpha-chymotrypsin, cũng có thể dùng viên hỗn hợp cát cánh 0,3g mỗi lần, ngày 3 lần, cần thì thêm Chlorpheniramine.Về dùng hormone: thông thường không dùng, nhưng nếu bệnh nặng để giảm phản ứng độc thì có thể dùng thêm. Liều dùng cho người lớn là prednisolone 30mg/ngày, chia 1–3 lần uống. Nếu dùng lâu, sau khi triệu chứng giảm, nên giảm liều dần mỗi tuần, ngưng sau 4–6 tuần. Trường hợp nặng hơn có thể dùng ACTH duy trì chức năng vỏ thượng thận, liều 25–50 đơn vị, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Phẫu thuật điều trị: Đối với những trường hợp sau khi đã điều trị bằng thuốc kháng lao hệ thống mà tổn thương vẫn lớn không lành hoặc hình thành hang lao không đóng lại, vi khuẩn lao trong đờm vẫn dương tính, hoặc hình thành lao cầu, hoặc ho ra máu nhiều đe dọa tính mạng, đều có thể cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật như cắt thùy phổi, khí phế dịch, khí phúc mạc…
Trị liệu tâm lý tinh thần: Trị liệu tinh thần là một nội dung quan trọng trong điều trị toàn diện bệnh lao, đồng thời là biện pháp tích cực giúp huy động năng lực kháng lao của chính bệnh nhân, thúc đẩy quá trình hồi phục. Cần giúp bệnh nhân nắm vững kiến thức cơ bản về phòng trị bệnh, thực hiện tự điều chỉnh và chủ động phối hợp điều trị. Phương pháp gồm có: dẫn đạo tâm lý, ám thị, phản hồi sinh học v.v…
Điều trị dinh dưỡng: Đây là con đường quan trọng để phù chính. Phối hợp chế độ ăn hợp lý, tăng cường thể chất nhằm thúc đẩy hồi phục bệnh tình. Đông y cho rằng “bổ thuốc không bằng bổ ăn” là có lý.
Rèn luyện thể chất: Tập luyện thể dục hợp lý, hít thở đều đặn có lợi cho cải thiện triệu chứng toàn thân, thúc đẩy phục hồi chức năng phổi. Tuy nhiên không được luyện tập quá mức để tránh tổn thương thể chất. Có thể chọn các môn như khí công đơn giản, bài tập hô hấp, đi bộ v.v…
Đơn phương nghiệm phương Tỏi và bạch cập: tỏi vỏ tím 20g, bóc vỏ giã nát, thêm bạch cập 3g cùng nước vo gạo uống, mỗi ngày 2 lần.Hoàng cầm bách bộ đan: hoàng cầm 9g, bách bộ 18g, đan sâm 9g, tán bột mịn, mỗi ngày 1 thang. Tán bốn vị bạch hoàng (Trích “Thiên gia diệu phương”): thích hợp với người lao phổi ho ra máu. Bạch cập 12g, đại hoàng sống 9g, nhi trà 6g, phèn chua 3g, tán bột mịn, chia 30 gói, mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 gói. Đối với người bị lao phổi có ho ra máu ít thường rất hiệu quả. Thiết bao kim, xuyên phá thạch mỗi vị 30–60g, a giao, bạch cập, qua lâu, hạnh nhân, lá tỳ bà, tử uyển, bách bộ, bối mẫu mỗi vị 10g, sắc uống mỗi ngày 1 thang, chia 2–3 lần uống. Thích hợp với các thể lao phổi.Đông trùng hạ thảo, mạch môn, sa sâm mỗi vị 9g, thịt nạc heo 100g, cho nước vào nấu canh, mỗi ngày dùng 1 lần, uống liên tục 10–15 ngày. Thích hợp với người lao phổi thể phế âm hư.Sinh địa, đào nhân, mạch môn, hoài sơn, bách bộ mỗi vị 9g, bạch hoa xà thiệt thảo, tiên hạc thảo mỗi vị 30g, rễ dây tử vi, đan sâm mỗi vị 12g, sắc uống mỗi ngày 1 thang. Thích hợp với thể phế âm hư.
Tần giao, ngân sài hồ, bắc sa sâm, mạch môn, xuyên liên tử, sinh địa, địa cốt bì, bạch vi, thanh hao, thạch hộc, bạch cập, mã đấu linh, hoàng cầm, bách bộ mỗi vị 9g, bạch hoa xà thiệt thảo, tiên hạc thảo mỗi vị 30g, lăng tiêu hoa căn, đan sâm mỗi vị 12g, thêm nước sắc uống. Thích hợp với thể lao phổi âm hư hỏa vượng.
Thịt ba ba 250g, bách bộ, địa cốt bì, bắc kỳ mỗi vị 15g, sinh địa 20g, thêm nước sắc uống, mỗi ngày 1 thang, liên tục 7–10 ngày. Thích hợp với lao phổi thể khí âm lưỡng hư.
Cam thảo sao 30g, hoàng kỳ sao, đảng sâm, hoài sơn, phục thần, mạch môn (sao gạo), táo nhân sao, ý dĩ hấp, ngọc trúc, bách hợp, a giao châu (sao với bột vỏ hàu), đương quy, lá tỳ bà mỗi vị 70g, thục địa 100g, sơn thù nhục, xuyên bối, xuyên đoạn, tử uyển, khoản đông hoa mỗi vị 50g, mật ong 1000ml, đường phèn 500g. Trừ mật, đường, a giao ra, các vị thuốc khác ngâm nước 24 giờ, sắc đặc trong 3 giờ lấy nước cốt, sau đó cô đặc, cho thêm a giao, mật ong, đường phèn vào nấu thành cao, đựng chai dùng dần, mỗi lần 1 muỗng canh, ngày 3 lần. Thích hợp với các thể lao phổi.
Nhau thai bò 1 cái, hạnh nhân ngọt 15g, hạnh nhân đắng 12g, gừng sống 3 lát, táo đỏ 3 quả, rượu lượng vừa đủ. Nhau thai rửa sạch, ngâm vài giờ, chần nước sôi, cắt miếng, chảo nóng cho ít dầu xào qua, thêm rượu trắng, nước gừng rồi cho nhân táo, lát gừng, táo và nước vừa đủ vào nồi đất hầm nhừ ăn. Thích hợp với người lao phổi ho lâu không khỏi.
Tiểu mạch 50g, đậu đen (hoặc vỏ đậu) 50g, ô mai 2 quả, sắc nước uống vào buổi chiều tối, uống liên tục 1 tuần. Thích hợp với người lao phổi ra mồ hôi trộm.
Thạch quyết minh 12g, địa cốt bì 10g, ngân sài hồ 6g, thạch quyết minh nghiền vụn, sắc cùng hai vị còn lại lấy nước uống, thích hợp với chứng lao phổi có sốt nhẹ. 13. Bột vỏ sò và a giao, sao chín rồi nghiền mịn, mỗi ngày uống 9g chia 2 lần, thích hợp với lao phổi ho ra máu. Phương pháp điều trị ngoài: 1. Phương pháp đắp thuốc: ngũ linh chi, bạch giới tử, phân chim bồ câu trắng, tỏi bóc vỏ mỗi vị 30g, cam thảo 12g, toàn cây bạch phụng tiên 1 cây, tủy heo 60g, xạ hương 1g, lượng giấm vừa đủ. Trước tiên đun nóng giấm trong nồi, cho xạ hương vào hòa tan, sau đó tán mịn ngũ linh chi, bạch giới tử, phân chim bồ câu, cam thảo, rây mịn, trộn với tủy heo, toàn cây phụng tiên và tỏi, giã thành cao, đắp lên vải gạc, rồi dán lên huyệt phế du, tỳ du, thận du, cao hoang du, 2 ngày thay thuốc 1 lần, 15 ngày là 1 liệu trình, nghỉ giữa 3 ngày rồi tiếp tục, thích hợp với lao phổi thể âm hư phế nhiệt. 2. Phương pháp đắp rốn: ngũ bội tử, trân sa mỗi vị 2g, tán bột mịn, hòa với nước thành hồ, bôi lên màng nilon, dán vào rốn, cố định bằng băng dính y tế, mỗi 24 giờ thay 1 lần, thích hợp với lao phổi ra mồ hôi trộm. 3. Phương pháp xoa bóp: rễ phụng tiên, gừng, quế chi, long não. Giã gừng và quế chi, trộn với long não, dùng rễ phụng tiên thấm thuốc rồi xoa lên ngực trước và lưng sau, mỗi ngày 2–3 lần, mỗi lần 30 phút, thích hợp với lao phổi khó thở, ra mồ hôi trộm, ho ra máu. 4. Phương pháp hít hơi: giã nát 50g tỏi vỏ tím, đắp tỏi giã trong lọ thủy tinh, đưa miệng lọ gần mũi miệng để hít hơi bay lên trong 1–2 giờ, mỗi ngày 2 lần, thích hợp với lao phổi có hình thành hang. Phương pháp châm cứu: Châm kim thường: 1. Thể phế âm hư: chọn huyệt phế du (BL13), xích trạch (LU5), trung phủ (LU1), cao hoang du (BL43), phối huyệt khổng tối (LU6), ngư tế (LU10) khi có ho ra máu. Huyệt cao hoang du dùng pháp bổ, các huyệt khác dùng pháp bình bổ bình tả. 2. Thể âm hư hỏa vượng: chọn huyệt đại chùy (GV14), thái khê (KI3), khổng tối (LU6), tam âm giao (SP6), phối huyệt huyết hải (SP10) khi kinh bế, quan nguyên (CV4) khi di tinh tiết tả, thần môn (HT7) và phục lưu (KI7) khi phiền táo mất ngủ. Đại chùy dùng pháp tả, các huyệt khác dùng pháp bình bổ bình tả. 3. Thể khí âm hao thương: chọn huyệt phế du (BL13), tỳ du (BL20), túc tam lý (ST36), thái khê (KI3), phối huyệt đại chùy (GV14), gian sử (PC5) khi sốt về chiều, âm khích (HT6), hậu khê (SI3) khi ra mồ hôi trộm, thiên khu (ST25), khí hải (CV6) khi tiêu chảy. Huyệt thái khê dùng pháp bình bổ bình tả, các huyệt khác dùng pháp bổ. Châm tai: chọn huyệt phổi, thận, thần môn, bình gian, phối huyệt đại trường khi tiêu chảy. Châm kim thẳng vào huyệt, thực hiện pháp bình bổ bình tả với cường độ trung bình, lưu kim 20 phút, cách ngày châm 1 lần. Tiêm huyệt vị: chọn huyệt phế du, đại chùy, kết hạch, trung phủ, cao hoang du, túc tam lý, khúc trì. Dùng dung dịch vitamin B1 100mg hoặc streptomycin 0.2g, mỗi lần chọn 2 huyệt, sát trùng thông thường, châm vào huyệt đến khi có cảm giác tê tức nặng, không thấy máu khi rút nhẹ, rồi chậm rãi tiêm thuốc, mỗi ngày hoặc cách ngày tiêm 1 lần, 10 lần là 1 liệu trình, nghỉ 5–7 ngày rồi thực hiện liệu trình kế tiếp. Liệu pháp cứu: chọn huyệt phế du (BL13), cao hoang du (BL43), thái khê (KI3), túc tam lý (ST36), tam âm giao (SP6), phối huyệt âm khích (HT6), chiếu hải (KI6) khi sốt về chiều và mồ hôi trộm, khổng tối (LU6) khi ho ra máu, chí thất (BL52) khi di tinh, huyết hải (SP10) khi kinh bế, thiên khu (ST25) khi tiêu chảy. Dùng điếu ngải cứu điếu treo, mỗi huyệt 5–10 lần, mỗi ngày 1 lần. Phương pháp giác hơi: chọn huyệt phế du, cao hoang du, kết hạch, dùng phương pháp đánh lửa giác hơi, mỗi lần 15–20 phút, mỗi ngày 1 lần. Phương pháp xoa bóp: chọn huyệt phế du, cao hoang du, tỳ du, túc tam lý, tam âm giao, thái khê, thực hiện kỹ thuật ấn, xoa, đẩy v.v. Gia giảm: nếu khí phế hư, biểu hiện thở gấp, mệt mỏi ra mồ hôi nhiều, thêm pháp thiền đẩy ở huyệt định suyễn, kết hợp xoa bóp huyệt não trung, trung quản, để bổ phế ích khí, kiện tỳ sinh kim; nếu hô hấp ngắn, khí yếu, thậm chí há miệng nhấc vai không thể nằm ngửa, là biểu hiện phế thận lưỡng hư không thể chủ khí nạp khí, thêm ấn xoa huyệt quan nguyên, khí hải, bách hội, ấn đường, thái dương để bổ phế nạp thận; nếu âm hư hỏa vượng, có sốt về chiều rõ rệt, dùng ngón tay cái xoa bóp huyệt xích trạch, thiên đột, khúc trì, đại chùy, thận du, thái khê, tam âm giao để dưỡng âm giáng hỏa, nhuận phế kiêm thanh nhiệt. Phòng ngừa: Nền tảng phòng trị bệnh lao là điều trị cho bệnh nhân đồng thời ngăn chặn sự lan truyền của vi khuẩn lao. Để giảm tỷ lệ mắc lao cần tổ chức tốt việc tiêm chủng và tăng cường tuyên truyền và quản lý xã hội. Tiêm phòng BCG: BCG là vắc xin lao bò đã được làm bất hoạt, tiêm BCG là phương pháp hiệu quả phòng ngừa bệnh lao. Điều trị bệnh nguyên phát: hiện đã xác minh rằng bệnh tiểu đường, bụi phổi, xơ gan, các bệnh virus (sởi, cúm…) có thể thúc đẩy phát sinh lao phổi. Khi có hẹp động mạch phổi, áp lực thấp ở đỉnh phổi làm giảm sức đề kháng cục bộ, dễ phát sinh lao, do đó điều trị bệnh nguyên phát là một trong những biện pháp quan trọng phòng trị lao phổi. Một số loại thuốc như corticoid, thuốc chống ung thư… có thể thúc đẩy phát bệnh lao, khi sử dụng cần lưu ý, nhất là đối với người dùng corticoid lâu dài (như bệnh nhân hen suyễn…) nên phối hợp thêm thuốc chống lao để phòng ngừa lao tiềm ẩn chuyển sang thể hoạt động. Tăng cường tuyên truyền phòng chống lao: ngoài việc giúp người khỏe mạnh nắm được kiến thức phòng tránh lây nhiễm, cần giúp bệnh nhân học cách không phát tán vi khuẩn, gia đình bệnh nhân biết cách cách ly và xử lý đờm dãi của bệnh nhân. Kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhóm dễ mắc: trước đây cho rằng bệnh lao hay gặp ở người trẻ, nhưng điều tra vài thập kỷ gần đây cho thấy tỷ lệ mắc ở người trẻ giảm nhanh, trong khi người già lại tăng tương đối, có thể do chức năng miễn dịch của người già giảm, dễ tái nhiễm hoặc tái hoạt ổ lao tiềm ẩn. Hút thuốc, nghiện rượu, dinh dưỡng kém có thể thúc đẩy bệnh lao phát sinh. Sau khi người già phát bệnh thường biểu hiện không điển hình, thử da OT thường âm tính, X-quang cũng có thể không phát hiện bất thường, dễ nhầm lẫn với các biểu hiện tuổi già, nhất là khi có bệnh lý khác kèm theo (như u, thiếu máu…), càng khó phát hiện, do đó việc khám sức khỏe định kỳ càng quan trọng, khi có triệu chứng ho khan, sốt nhẹ, đổ mồ hôi trộm có thể điều trị chẩn đoán bằng thuốc chống lao, nếu triệu chứng cải thiện thì nên điều trị đủ liệu trình để đạt hiệu quả chữa trị.
Ly Trường Xuân dịch