Tài liệu tham khảo:
Bệnh thận đái tháo đường là gì?
Tổn thương thận do đái tháo đường là thuật ngữ chung để chỉ các tổn thương thận như protein niệu, tăng huyết áp, phù nề và suy thận xảy ra trong quá trình mắc bệnh đái tháo đường, bao gồm các thay đổi bệnh lý như xơ cứng cầu thận đái tháo đường, xơ cứng tiểu động mạch, viêm bể thận và hoại tử nhú thận. Bệnh thận đái tháo đường (DN) chỉ đề cập đến tình trạng xơ cứng cầu thận đái tháo đường liên quan đến chuyển hóa glucose bất thường, chỉ có ở bệnh đái tháo đường.
Cơ chế sinh bệnh của bệnh thận đái tháo đường là gì?
Các đặc điểm bệnh lý cơ bản của bệnh thận đái tháo đường là phì đại đồng đều màng đáy cầu thận kèm theo tăng ma trận tế bào trung mô cầu thận, phì đại dạng nốt của nang cầu thận và tế bào trung mô, và tăng tính thấm. Cơ chế bệnh sinh của nó bao gồm: ① Chế độ ăn nhiều protein làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm của bệnh thận đái tháo đường: Bệnh nhân đái tháo đường hạn chế nghiêm ngặt lượng carbohydrate và chủ yếu cung cấp thực phẩm giàu chất xơ protein, dẫn đến tích tụ quá mức các sản phẩm phân hủy protein và phốt pho, từ đó làm trầm trọng thêm tổn thương bệnh lý của DN. ② Ảnh hưởng của tăng huyết áp: Do rối loạn chuyển hóa lipid, xơ vữa động mạch và nhiều lý do khác, nhiều bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp. Có thể thấy lượng protein trong nước tiểu ở hầu hết những bệnh nhân này, cho thấy tổn thương thận là phổ biến. ③ Tăng đường huyết: Tăng đường huyết kéo dài và quá mức có thể làm tăng tính thấm mao mạch, thoát protein huyết tương, tổn thương màng đáy mao mạch, xơ cứng cầu thận và teo mô thận.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường là gì và cách phân loại như thế nào?
Mogensen chia tổn thương thận đái tháo đường thành 5 giai đoạn dựa trên sự tiến triển và biểu hiện lâm sàng của chức năng thận và tổn thương cấu trúc ở bệnh nhân đái tháo đường. Phương pháp phân loại này đã được các bác sĩ lâm sàng chấp nhận rộng rãi. Các biểu hiện lâm sàng chính của 5 giai đoạn tổn thương thận này được giới thiệu như sau.
Giai đoạn I: Giai đoạn tăng lọc cầu thận. Được đặc trưng bởi tốc độ lọc cầu thận (GFR) tăng và thể tích thận tăng, những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin mới được chẩn đoán đã có sự thay đổi này. Đồng thời, lưu lượng máu thận, tưới máu mao mạch cầu thận và áp lực bên trong đều tăng. Những thay đổi ban đầu của tình trạng thận bị ảnh hưởng ở loại bệnh tiểu đường này phù hợp với lượng đường trong máu cao và có thể hồi phục. Chúng có thể được phục hồi thông qua điều trị bằng insulin, nhưng chúng có thể không hoàn toàn trở lại bình thường. Không có tổn thương mô học bệnh lý ở giai đoạn này.
Giai đoạn II: Giai đoạn albumin niệu bình thường. Ở giai đoạn này, tốc độ bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) là bình thường (<20μg/phút hoặc <30mg/24h). Nhóm có UAE tăng sau khi tập thể dục có thể phục hồi sau khi nghỉ ngơi. Ở giai đoạn này, cầu thận có những thay đổi về cấu trúc, màng đáy mao mạch cầu thận (GBM) dày lên và ma trận mesangial tăng lên. GFR thường cao hơn bình thường và phù hợp với mức đường huyết. Hemoglobin glycosyl hóa của bệnh nhân có GFR> 150mL/phút thường> 9,5%. Bệnh nhân có GFR> 150mL/phút và UAE> 30μg/phút có nhiều khả năng phát triển bệnh thận đái tháo đường lâm sàng trong tương lai. Huyết áp của bệnh nhân bị tổn thương thận do đái tháo đường giai đoạn I và II phần lớn là bình thường. Bệnh nhân giai đoạn I và II có GFR tăng và UAE bình thường, do đó giai đoạn này không thể gọi là bệnh thận đái tháo đường.
Giai đoạn III: Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường sớm. Biểu hiện chính là UAE liên tục cao hơn 20-200μg/phút (tương đương 30-300mg/24h). Khi UAE ban đầu là 20-70μg/phút, GFR bắt đầu giảm xuống gần mức bình thường (130mL/phút). Tăng lọc có thể là một trong những lý do khiến bệnh nhân bị microalbumin niệu dai dẳng và tất nhiên còn có những yếu tố như kiểm soát chuyển hóa kém trong thời gian dài. Ở giai đoạn này, huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ và hạ huyết áp có thể làm giảm một phần bài tiết microalbumin niệu. Sự dày lên của GBM và tăng ma trận mesangial của bệnh nhân rõ ràng hơn, có dải cầu thận và tổn thương lan tỏa và hyalin hóa tiểu động mạch, và sự phá hủy cầu thận đã bắt đầu xuất hiện. Theo kết quả của một nhóm theo dõi dài hạn, tỷ lệ mắc bệnh ở giai đoạn này là 16%, chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân tiểu đường có quá trình mắc bệnh trên 5 năm và tăng theo quá trình diễn biến của bệnh.
Giai đoạn IV: Giai đoạn bệnh thận tiểu đường lâm sàng hoặc giai đoạn bệnh thận tiểu đường rõ ràng. Giai đoạn này đặc trưng bởi albumin niệu lượng lớn, UAE> 200μg / phút hoặc protein niệu dai dẳng> 0,5g mỗi ngày, đây là protein niệu không chọn lọc. Huyết áp tăng. GBM của bệnh nhân dày lên đáng kể, ma trận mesangial mở rộng, số lượng cầu thận bị bỏ rơi tăng lên (chiếm trung bình 36%) và các cầu thận còn lại là phì đại bù trừ. Protein niệu của bệnh nhân có tổn thương lan tỏa phù hợp với mức độ tổn thương bệnh lý của cầu thận. Trong những trường hợp nặng, lượng protein niệu hàng ngày lớn hơn 2,0g, thường kèm theo tiểu máu vi thể nhẹ và một lượng nhỏ trụ niệu, trong khi không có mối liên quan giữa lượng protein niệu và mức độ tổn thương bệnh lý ở những bệnh nhân có tổn thương dạng nốt. Các đặc điểm của protein niệu trong giai đoạn bệnh thận đái tháo đường lâm sàng không giảm do GFR giảm, không giống như protein niệu trong các bệnh thận khác. Giảm protein máu và phù nề có thể xảy ra khi mất một lượng lớn protein trong nước tiểu, nhưng “bộ ba” điển hình của bệnh thận đái tháo đường – lượng lớn protein trong nước tiểu (>3,0g/24h), phù nề và tăng huyết áp, chỉ xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường. Phù thận hư do đái tháo đường thường nghiêm trọng hơn và kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Ngoài protein huyết tương thấp, lý do ít nhất một phần là do tình trạng giữ natri trong bệnh thận đái tháo đường nghiêm trọng hơn hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác. Điều này là do insulin làm thay đổi chuyển động của Na+ và K+ trong các mô. Cho dù là insulin được tiêm bởi bệnh nhân loại I hay tình trạng tăng insulin máu ở bệnh nhân giai đoạn II, nồng độ insulin cao trong thời gian dài có thể làm thay đổi quá trình chuyển hóa Na+ và khiến bệnh nhân đái tháo đường giữ lại Na+, đặc biệt là khi ăn nhiều Na+. Ở giai đoạn này, GFR của bệnh nhân giảm, trung bình giảm khoảng 1mL/phút mỗi tháng, nhưng nồng độ creatinin huyết thanh của hầu hết bệnh nhân không cao.
Giai đoạn V: Giai đoạn suy thận. Khi bệnh nhân tiểu đường có protein niệu dai dẳng và phát triển bệnh thận tiểu đường lâm sàng, do màng đáy cầu thận dày lên nhiều, khoang mao mạch cầu thận hẹp dần và bỏ rơi cầu thận nhiều hơn, chức năng lọc thận giảm dần, dẫn đến suy thận. Cuối cùng, GFR của bệnh nhân chủ yếu là <10mL/phút, creatinin máu và nitơ urê tăng, kèm theo tăng huyết áp nặng, hạ protein máu và phù nề. Bệnh nhân thường có phản ứng đường tiêu hóa do tăng nitơ máu, chẳng hạn như chán ăn, buồn nôn và nôn, có thể tiếp theo là thiếu máu và tăng kali máu nặng, nhiễm toan chuyển hóa và co giật hạ canxi máu, cũng như bệnh thần kinh urê và bệnh cơ tim. Những biến chứng nghiêm trọng này thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân bị bệnh thận tiểu đường và urê máu.
Cơ sở để chẩn đoán bệnh thận tiểu đường là gì?
Khi bệnh nhân đái tháo đường có các triệu chứng lâm sàng như protein niệu, tăng huyết áp, phù nề, suy giảm chức năng thận, đồng thời mô học đi kèm với xơ hóa cầu thận đái tháo đường, có thể chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường. Khi phát hiện protein niệu trong các lần khám lâm sàng thường quy, bệnh đã bước vào giai đoạn lâm sàng từ giai đoạn sớm.
(1) Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường giai đoạn sớm: Chủ yếu dựa vào sự gia tăng tỷ lệ bài tiết microalbumin niệu (bình thường <20μg/phút, <30mg/24h). Chẩn đoán yêu cầu tỷ lệ bài tiết microalbumin phải >20μg/phút nhưng <200μg/phút (tức là từ 30 đến 300mg/24h) trong hai lần xét nghiệm nước tiểu liên tiếp trong vòng 6 tháng. Đồng thời, cần loại trừ các nguyên nhân có thể gây tăng khác, chẳng hạn như nhiễm trùng đường tiết niệu, gắng sức, tăng huyết áp nguyên phát, suy tim và tăng tải nước. Kiểm soát bệnh tiểu đường kém cũng có thể gây ra vi niệu albumin và bài tiết albumin niệu có thể >20μg/phút. Bài tiết albumin niệu như vậy không thể được chẩn đoán là bệnh thận đái tháo đường giai đoạn đầu. Tuy nhiên, nếu bài tiết albumin niệu vẫn là 20-200μg/phút khi bệnh tiểu đường được kiểm soát hiệu quả, thì có thể coi là bệnh thận đái tháo đường giai đoạn đầu.
(2) Cơ sở chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường lâm sàng là: ① tiền sử bệnh tiểu đường; ② protein niệu lâm sàng không liên tục hoặc dai dẳng (protein niệu dương tính) loại trừ các nguyên nhân khác, đây là chìa khóa để chẩn đoán DN lâm sàng; ③ kèm theo suy thận; ④ kèm theo bệnh võng mạc, đây là bằng chứng mạnh; ⑤ được xác nhận bằng sinh thiết thận, thường chỉ được thực hiện khi chẩn đoán còn nghi ngờ.
Bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường nên chú ý điều gì trong chế độ ăn uống của mình?Chế độ ăn cho bệnh thận đái tháo đường hiện nay chủ trương hạn chế lượng protein nạp vào trong giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường. Bởi vì các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chỉ ra rằng chế độ ăn nhiều protein có thể làm tăng lưu lượng máu và áp lực cầu thận, làm trầm trọng thêm các thay đổi huyết động học thận do tăng đường huyết gây ra, và khi áp dụng chế độ ăn ít protein, có thể làm giảm GFR tăng, và chế độ ăn protein vừa phải (0,8g/kg/ngày) cũng có thể làm chậm quá trình suy giảm GFR trong bệnh thận đái tháo đường lâm sàng. Đối với những bệnh nhân có lượng protein niệu lớn, phù nề và suy thận, ngoài việc điều trị triệu chứng cần thiết và liệu pháp hỗ trợ cho các tình trạng cụ thể, về chế độ ăn, đối với những bệnh nhân bị hạ protein máu và phù nề, ngoài việc hạn chế lượng natri nạp vào, nên áp dụng nguyên tắc “ít nhưng tốt” đối với lượng protein nạp vào, tức là hạn chế số lượng và duy trì chất lượng, với 0,6g protein động vật có giá trị sinh học cao trên một kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày là lượng chính. Nếu cần thiết, có thể truyền axit amin, huyết tương hoặc toàn bộ máu với lượng thích hợp. Dưới sự bảo đảm của insulin, lượng carbohydrate có thể được tăng lên một cách thích hợp để đảm bảo đủ calo và tránh tăng phân hủy protein và chất béo. Dầu thực vật là lựa chọn tốt nhất cho chất béo.
Bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường sử dụng thuốc hạ đường huyết như thế nào?
Tongxiping là lựa chọn đầu tiên cho thuốc hạ đường huyết dạng uống đối với bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường. Thuốc này là thuốc hạ đường huyết dạng uống sulfonylurea thế hệ thứ hai. Ngoài việc được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn sau khi uống, Tangshiping chủ yếu được chuyển hóa ở gan để tạo thành các chất chuyển hóa hydroxyl hóa và methyl hóa. 95% chất chuyển hóa của nó được bài tiết qua mật và phân, và ít hơn 5% được bài tiết qua thận. Do đó, nó ít ảnh hưởng đến thận và phạm vi liều dùng hàng ngày lớn (15-200 mg). Do đó, nó có thể được sử dụng cho cả giai đoạn đầu và giai đoạn lâm sàng của bệnh thận do tiểu đường. Thứ hai là Mebida, đây cũng là thuốc hạ đường huyết dạng uống sulfonylurea thế hệ thứ hai. Mặc dù các chất chuyển hóa của nó được bài tiết một phần qua thận, nhưng các chất chuyển hóa của chúng có hoạt tính yếu, do đó không dễ gây hạ đường huyết và tương đối an toàn. Các chất chuyển hóa có hoạt tính của Youjiangtangtang và Damekang được bài tiết một phần qua thận. Khi chức năng thận kém, việc bài tiết chậm có thể gây hạ đường huyết khó chữa, đặc biệt là ở người cao tuổi, do đó cần thận trọng khi sử dụng. Chlorpropamide có thời gian bán hủy dài (32 giờ) và 20%-30% được bài tiết qua thận dưới dạng ban đầu, do đó chống chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường. Đối với thuốc hạ đường huyết uống biguanide, Jiangtangling, có thể gây nhiễm toan lactic trong nước tiểu ở dạng ban đầu, không nên sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường lâm sàng đã có protein niệu.
Sử dụng insulin như thế nào cho những bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường?
Xét đến thực tế là khi bệnh tiểu đường không được kiểm soát tốt, lượng đường trong máu cao dai dẳng có thể khiến bệnh thận do tiểu đường xảy ra và tiến triển. Do đó, để kiểm soát bệnh tiểu đường càng sớm càng tốt, những bệnh nhân không kiểm soát tốt bằng chế độ ăn kiêng đơn giản và thuốc hạ đường huyết dạng uống và đã bị suy thận nên sử dụng insulin càng sớm càng tốt. Đối với những bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 có lượng đường trong máu dao động lớn và không ổn định, họ thậm chí có thể cần sử dụng bơm insulin hoặc bút tiêm insulin để điều trị tăng cường insulin để giữ lượng đường trong máu ổn định ở mức tốt. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khi bệnh nhân bị tăng nitơ máu, liều insulin nên được giảm và điều chỉnh kịp thời theo dõi lượng đường trong máu, vì trong trường hợp này, bệnh nhân thường chán ăn và ăn ít. Mặt khác, một phần insulin (khoảng 30% đến 40%) được chuyển hóa ở thận. Sau khi insulin được lọc bởi cầu thận, nó được các tế bào ống lượn gần hấp thụ và bị phân hủy trong các tế bào biểu mô ống thận. Khi xảy ra suy thận hoặc urê huyết, sự phân hủy insulin ở thận giảm đáng kể và thời gian bán hủy của insulin trong tuần hoàn máu kéo dài, do đó làm giảm nhu cầu insulin. Do đó, bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường và suy thận nên thường xuyên theo dõi lượng đường trong máu khi sử dụng insulin và điều chỉnh liều kịp thời để tránh hạ đường huyết.
Ý nghĩa của điều trị hạ huyết áp đối với bệnh thận đái tháo đường là gì?
Mặc dù tăng huyết áp không phải là nguyên nhân gây bệnh thận đái tháo đường nhưng nó có thể đẩy nhanh quá trình tiến triển và xấu đi của bệnh thận đái tháo đường. Điều trị hạ huyết áp có thể làm giảm protein nước tiểu và làm chậm quá trình suy giảm GFR ở giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường. Huyết áp của bệnh nhân đái tháo đường cần phải thấp hơn so với bệnh nhân tăng huyết áp không bị đái tháo đường. Theo nghiên cứu, khi huyết áp giảm xuống <18,6/12kPa (140/90mmHg), tốc độ giảm độ thanh thải creatinin chậm lại đáng kể. Do đó, mức huyết áp này thường được sử dụng làm mục tiêu điều trị tăng huyết áp đái tháo đường. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp đái tháo đường, nên đo huyết áp ở cả tư thế đứng và nằm để tránh hạ huyết áp tư thế.
Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường như thế nào?
Trong khi điều trị tăng huyết áp ở bệnh thận đái tháo đường, cần hạn chế lượng natri hấp thụ, không hút thuốc, hạn chế rượu, giảm cân và tập thể dục phù hợp. Đặc biệt đối với bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin béo phì, ngay cả việc giảm cân nhẹ cũng có lợi cho việc kiểm soát huyết áp. Uống nhiều rượu có thể làm tăng huyết áp và cản trở việc kiểm soát bệnh tiểu đường. Đối với lợi ích của việc hạn chế natri đối với bệnh tăng huyết áp, nó thậm chí còn vượt trội hơn thuốc lợi tiểu. Thuốc hạ huyết áp vẫn chủ yếu là thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc đối kháng canxi. Để biết chi tiết về cơ chế, cách sử dụng và phản ứng có hại của chúng, vui lòng tham khảo các vấn đề có liên quan.
Nhận thức của Y học cổ truyền về bệnh thận do đái tháo đường
Bệnh thận do đái tháo đường ở giai đoạn đầu và giữa tương đồng với mô tả của chứng “tiêu khát” trong Y học cổ truyền, thuộc phạm vi “hạ tiêu” hoặc “thận tiêu”; giai đoạn sau thuộc phạm vi các chứng “thuỷ thũng”, “hư lao”, “quan cách”. Bệnh phát sinh do tiêu khát kéo dài, hao khí tổn huyết, âm hư cập dương, tạng phủ hư tổn. Các tạng bị ảnh hưởng chủ yếu gồm can, tỳ, thận, đồng thời liên quan đến khí, huyết và thuỷ. Giai đoạn đầu chủ yếu là khí âm lưỡng hư, can thận bất túc; về sau âm tổn cập dương, tỳ thận đều hư, lạc mạch ứ trệ.
Phân tích biện chứng luận trị theo Y học cổ truyền
Dựa theo tiến trình bệnh lý, lâm sàng chia thành 4 thể chính:
(1) Thể khí âm lưỡng hư
Triệu chứng: Mệt mỏi, hơi thở yếu, ít nói, khát mà không uống nhiều, ăn uống kém, gầy sút dần, đau lưng mỏi gối, tiểu nhiều, nước tiểu có nhiều bọt, lưỡi sẫm hoặc có điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch tế nhược hoặc sáp.
Phép trị: Ích khí dưỡng âm, phối hợp hoạt huyết hóa ứ.
Phương dược dùng Ích khí tiêu khát ẩm: Hoàng kỳ 30g, thái tử sâm 15g, hoài sơn 15g, sơn thù du 10g, sinh địa 12g, kỷ tử 15g, kê huyết đằng 30g, mạch nha sao 15g, bạch truật sao 12g, hoàng tinh 15g, hà thủ ô 15g.
➤ Tê đau tay chân, huyết ứ nặng, thêm đan sâm, địa long
➤ Nhìn mờ, thêm thạch hộc
➤ Khát nhiều, thêm cát căn, mạch môn
(2) Thể can thận bất túc
Triệu chứng: Mệt mỏi, hơi thở yếu, ít nói, miệng khô, họng khát, đau mỏi lưng gối, hoa mắt, ù tai, mắt khô, thị lực giảm, tiểu đục, lưỡi đỏ sẫm, mạch trầm huyền tế.
Phép trị: Tư bổ can thận, phối hợp ích khí dưỡng âm.
Phương dượcKỷ cúc địa hoàng hoàn gia vị: Kỷ tử 15g, cúc hoa 15g, sinh địa 12g, hoài sơn 15g, sơn thù du 10g, phục linh 15g, trạch tả 10g, đan bì 10g, thái tử sâm 15g, hoàng tinh 15g.
➤ Đau đầu, huyết áp cao, thêm thiên ma, câu đằng
➤ Phù nề, thêm xa tiền tử, ích mẫu thảo
(3) Thể tỳ thận lưỡng hư
Triệu chứng: Sợ lạnh, tay chân lạnh, mệt mỏi, ăn uống kém, tiêu lỏng, mặt vàng úa, đau lưng mỏi gối, tiểu nhiều lần, tiểu đục lẫn chất béo, hoặc uống đến đâu tiểu đến đó, mặt phù, tay chân phù, liệt dương, lưỡi nhạt, to, có răng hằn, mạch trầm tế vô lực.
Phép trị: Kiện tỳ bổ thận, ôn dương lợi thủy.
Phương dược dùng Tế sinh thận khí hoàn hợp Thực tỳ ẩm hoá tài: Phụ tử 10g, hoài sơn 15g, sơn thù du 10g, phục linh 15g, trạch tả 10g, đan bì 10g, can khương 6g, bạch truật 12g, mộc hương 9g, mộc qua 12g, đại phúc bì 15g, hoàng kỳ 30g, cam thảo 6g.
➤ Tiểu đạm >2g/24h, thêm kim anh tử, khiếm thực
➤ Phù rõ, thêm trư linh, ích mẫu thảo
(4) Thể thận hư huyết ứ
Triệu chứng: Mặt đen sạm, vành tai khô, gầy mòn, mệt mỏi, miệng khô không muốn uống, đau lưng mỏi gối, tiểu ít, tiểu đục như mỡ, tê đau chi thể, da khô nứt nẻ, phù toàn thân (hạ chi phù nặng hơn), lưỡi tím sẫm có điểm ứ huyết, mạch trầm sáp vô lực.
Phép trị: Bổ thận hoạt huyết, hóa ứ hành thủy.
Phương dược dùng Sâm kỳ địa hoàng thang hợp Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm: Nhân sâm 10g, hoàng kỳ 30g, thục địa 15g, hoài sơn 15g, sơn thù du 10g, phục linh 15g, trạch tả 10g, đào nhân 12g, hồng hoa 10g, đương quy 15g, xích thược 15g, xuyên khung 12g, ích mẫu thảo 15g, thục phụ tử 10g, trần hồ lô 12g, xa tiền tử 15g
Làm thế nào để phòng ngừa bệnh thận đái tháo đường?
Phòng ngừa sớm căn bệnh này là rất quan trọng. Các biện pháp phòng ngừa phổ biến như sau: ① Tất cả bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh trên 5 năm nên thường xuyên kiểm tra chức năng thận, định tính protein niệu, định lượng protein niệu 24 giờ và chú ý đo huyết áp và khám đáy mắt. ② Khi điều kiện cho phép, nên tiến hành xác định microprotein niệu và xác định β2-microglobulin để phát hiện sớm bệnh thận đái tháo đường. Nếu microalbumin niệu tăng, nên đo 3 lần trong vòng 3 đến 6 tháng để xác định xem đó có phải là microalbumin niệu dai dẳng hay không. ③ Nếu xác định microalbumin niệu tăng và có thể loại trừ các yếu tố khác gây ra tình trạng này, chẳng hạn như nhiễm trùng đường tiết niệu, tập thể dục và tăng huyết áp nguyên phát, bạn nên hết sức cảnh giác. Và chú ý cố gắng kiểm soát lượng đường trong máu để đưa nó gần mức bình thường nhất có thể. Nếu huyết áp >18,7/12kPa, nên chủ động hạ huyết áp xuống để giữ huyết áp trong phạm vi bình thường. Đồng thời, nên nhấn mạnh chế độ ăn ít muối, ít protein, ưu tiên protein chất lượng cao.
Tiên lượng của bệnh thận đái tháo đường là gì?
Tiên lượng của bệnh thận đái tháo đường là xấu. Vì tổn thương thận là tổn thương mãn tính và tiến triển nên các triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn hơn. Nhìn chung, quá trình bệnh kéo dài hơn 10 năm khi protein niệu xuất hiện. Hiện nay, người ta đã xác nhận rằng có một “giai đoạn ẩn” trong giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường. Các cầu thận có tổn thương, nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Sự thay đổi duy nhất là tăng tỷ lệ bài tiết albumin niệu (UAE). Một khi tình trạng protein niệu dai dẳng xảy ra ở bệnh thận đái tháo đường lâm sàng, chức năng thận của bệnh sẽ suy giảm không kiểm soát được và tiến triển. Khoảng 25% bệnh nhân phát triển suy thận giai đoạn cuối trong vòng 6 năm, 50% bệnh nhân trong vòng 10 năm và 75% bệnh nhân trong vòng 15 năm. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu có protein niệu đến khi tử vong do bệnh urê huyết là 10 năm. Bệnh nhân có lượng protein niệu hàng ngày >3,0g thường tử vong trong vòng 6 năm. Kiểm soát bệnh tiểu đường kém, lượng đường trong máu cao, huyết áp cao và chế độ ăn nhiều protein làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường. Ngoài ra, các quan sát trong những năm gần đây đã xác nhận rằng hút thuốc cũng là một yếu tố nguy cơ gây bệnh thận đái tháo đường. 19% người hút thuốc lá bị tiểu đường có protein niệu, trong khi chỉ có 8% người không hút thuốc bị protein niệu. Khoảng 5% đến 15% bệnh nhân tiểu đường bị urê huyết, nhưng tỷ lệ này ở những người dưới 50 tuổi là 40% đến 50%. Tương đối mà nói, tỷ lệ tử vong cao nhất ở độ tuổi từ 26 đến 45, đây là nguyên nhân tử vong quan trọng ở bệnh nhân tiểu đường trẻ tuổi. Tiên lượng của bệnh thận đái tháo đường liên quan đến bản chất của các thay đổi bệnh lý thận. Bệnh thận đái tháo đường dạng nốt lan tỏa dễ tiến triển thành urê huyết.
Bệnh thận đái tháo đường là gì?
Tổn thương thận thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường bao gồm: xơ cầu thận tiểu đường, xơ động mạch thận, xơ tiểu động mạch thận, viêm bể thận, viêm nhú hoại tử, bệnh thận do thuốc cản quang, co bóp bàng quang kém, nhiễm trùng đường tiết niệu, v.v. Trong số đó, xơ cầu thận tiểu đường (còn được gọi là bệnh thận tiểu đường trong lâm sàng) là một biến chứng thận độc đáo của bệnh tiểu đường liên quan đến chuyển hóa glucose bất thường.
Bệnh thận tiểu đường, bệnh tim tiểu đường và bệnh mạch máu não tiểu đường là ba nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh tiểu đường. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 4.000 bệnh nhân tiểu đường tử vong vì căn bệnh này mỗi năm. Tại một số trung tâm lọc máu, bệnh nhân tiểu đường đang lọc máu hoặc lọc màng bụng chiếm 1/4 tổng số bệnh nhân lọc máu.
Làm thế nào để chẩn đoán sớm bệnh thận tiểu đường?
Hiện nay, xét nghiệm miễn dịch phóng xạ được sử dụng rộng rãi trong và ngoài nước để phát hiện lượng albumin bài tiết qua nước tiểu, có lợi cho việc phát hiện sớm bệnh thận tiểu đường. Người ta thường cho rằng: nếu có ba xét nghiệm nước tiểu liên tiếp trong vòng 6 tháng với lượng albumin bài tiết qua nước tiểu là 20-200μg/phút (30-300mg/24 giờ) và các nguyên nhân có thể khác làm tăng lượng albumin bài tiết qua nước tiểu như nhiễm trùng đường tiết niệu, suy tim, gắng sức, tăng huyết áp nguyên phát, nhiễm toan ceton, v.v. thì được chẩn đoán là bệnh thận đái tháo đường giai đoạn sớm. Những bệnh nhân này không có protein niệu lâm sàng (vì không phát hiện được hàm lượng protein trong nước tiểu bằng các phương pháp thông thường) và các biểu hiện lâm sàng khác, chỉ biểu hiện tăng thể tích thận, kèm theo tăng tốc độ lọc cầu thận. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng bơm insulin để kiểm soát lượng đường trong máu ở mức bình thường trong thời gian dài có thể làm giảm lượng microalbumin bài tiết qua nước tiểu và phục hồi thể tích thận và tốc độ lọc cầu thận về mức bình thường.
Làm thế nào để chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường lâm sàng? Người ta thường cho rằng bệnh thận đái tháo đường lâm sàng phải có protein niệu dai dẳng (protein niệu lớn hơn 0,5g/24 giờ) và các nguyên nhân có thể khác gây tăng protein niệu phải được loại trừ (xem bệnh thận đái tháo đường giai đoạn đầu). Chức năng thận giảm dần và có thể kèm theo tăng huyết áp, phù và bệnh võng mạc đái tháo đường điển hình.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường là gì?
(1) Protein niệu. Không có protein niệu lâm sàng ở bệnh thận đái tháo đường giai đoạn đầu và chỉ có thể phát hiện protein niệu dạng vết bằng xét nghiệm miễn dịch phóng xạ. Biểu hiện duy nhất của bệnh thận đái tháo đường giai đoạn đầu lâm sàng là protein niệu, dần dần phát triển từ không liên tục đến dai dẳng.
(2) Phù nề. Nhìn chung không có phù nề ở giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường lâm sàng. Một số bệnh nhân có thể bị phù nhẹ trước khi protein huyết tương giảm. Nếu có một lượng lớn protein niệu, protein huyết tương thấp và phù nề nặng hơn, thì chủ yếu là biểu hiện của bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn.
(3) Tăng huyết áp. Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 không mắc bệnh thận không cao hơn so với người bình thường. Bệnh nhân tiểu đường loại 2 có nhiều khả năng bị tăng huyết áp, nhưng tỷ lệ tăng huyết áp cũng tăng khi xảy ra protein niệu. Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư cũng đi kèm với tăng huyết áp, và tình trạng tăng huyết áp này chủ yếu ở mức độ vừa phải, một số ít là nghiêm trọng.
(4) Suy thận. Tiến triển của bệnh thận do tiểu đường rất khác nhau. Một số bệnh nhân có thể bị protein niệu nhẹ trong nhiều năm nhưng có chức năng thận bình thường, trong khi những bệnh nhân khác có thể bị rất ít protein niệu và nhanh chóng phát triển thành hội chứng thận hư, với tình trạng suy giảm dần chức năng thận và cuối cùng là urê huyết.
(5) Thiếu máu. Bệnh nhân bị tăng nitơ huyết rõ ràng có thể bị thiếu máu nhẹ.
(6) Biểu hiện của các biến chứng ở các cơ quan khác. Các bệnh tim mạch như suy tim và nhồi máu cơ tim, và bệnh thần kinh như bệnh thần kinh ngoại biên. Bàng quang thần kinh có thể xảy ra khi các dây thần kinh tự chủ bị ảnh hưởng. Bệnh võng mạc: Khi bệnh thận do tiểu đường nghiêm trọng, gần 100% bệnh nhân bị bệnh võng mạc, nhưng bệnh nhân bị bệnh võng mạc nặng không nhất thiết phải có bệnh thận rõ ràng. Khi bệnh thận do tiểu đường tiến triển, bệnh võng mạc thường tăng tốc.
Quá trình phát triển tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường là gì?
Khi protein niệu lâm sàng xảy ra, bệnh thận đái tháo đường sẽ tiếp tục phát triển thêm, gây suy giảm chức năng thận tiến triển, nitơ urê máu và creatinine tăng đáng kể và dẫn đến tử vong. Khi protein niệu lâm sàng xảy ra, chức năng thận sẽ tiếp tục suy giảm tuyến tính theo thời gian và tốc độ suy giảm khác nhau ở mỗi người. Thời gian cần thiết từ khi bắt đầu protein niệu dai dẳng đến suy thận giai đoạn cuối chỉ từ 2 đến 3 năm và có thể kéo dài đến vài năm hoặc lâu hơn. Không rõ những yếu tố nào kiểm soát tốc độ suy giảm dần dần chức năng thận. Tuy nhiên, có một số biện pháp có thể làm chậm tốc độ suy giảm chức năng thận, đó là kiểm soát hiệu quả tình trạng tăng huyết áp đi kèm và duy trì chế độ ăn ít protein. Kiểm soát hiệu quả tình trạng tăng huyết áp đi kèm có thể kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân thêm 10 đến 15 năm và chế độ ăn ít protein có thể kéo dài thêm tuổi thọ của bệnh nhân.
Mối liên hệ giữa bệnh thận đái tháo đường và bệnh tim mạch vành là gì?
Trong những thập kỷ gần đây, người ta dần nhận ra rằng bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin và bệnh thận dễ tử vong do bệnh tim mạch vành. Kết quả của bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin và bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin cũng chỉ ra rằng nguy cơ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân bị protein niệu tăng gấp 5 lần. Các nghiên cứu sâu hơn ở nhiều quốc gia của WHO đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin, microalbumin niệu cũng là một chỉ số dự đoán tử vong do bệnh tim mạch. Một báo cáo nghiên cứu cho thấy trong số 73 bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin được theo dõi trong thời gian dài, 39 người đã tử vong sau 15 năm. Ngoại trừ một bệnh nhân sống sót, tất cả những người khác bắt đầu với bài tiết albumin niệu lớn hơn 10μg/phút đều tử vong.
Tại sao những người bài tiết protein niệu tăng cao có nhiều khả năng mắc bệnh tim mạch vành hơn?
Những người bài tiết protein niệu tăng cao thường đi kèm với tăng huyết áp và tăng lipid máu; nhưng ở những bệnh nhân bị microalbumin niệu, mặc dù họ cũng bị tăng huyết áp và tăng lipid máu, nhưng chúng tương đối nhẹ và không đủ để giải thích cho tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành và tỷ lệ tử vong tăng đáng kể. Hiện tại, có bằng chứng cho thấy cả bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin và không phụ thuộc insulin bị microalbumin niệu đều có tính thấm mạch toàn thân tăng, cho thấy tính thấm mạch tăng không chỉ giới hạn ở hàng rào cầu thận. Ở các tiểu động mạch, tính thấm mạch tăng cho phép các thành phần huyết tương xâm nhập vào thành mạch. Ở các động mạch lớn như động mạch vành, động mạch chủ và động mạch ngoại vi, do tính thấm mạch tăng, các lipoprotein gây xơ vữa động mạch có thể xâm nhập vào thành mạch máu và thành mạch máu dễ bị tổn thương do sốc huyết áp, dẫn đến xơ vữa động mạch. Do đó, trong cùng một mức lipid máu và huyết áp, bệnh nhân tiểu đường bị microalbumin niệu có khả năng phát triển xơ vữa động mạch cao hơn so với bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu bình thường.
Các biện pháp điều trị bệnh thận do tiểu đường là gì?
(1) Chế độ ăn ít protein chất lượng cao. Ở giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường, nên áp dụng chế độ ăn ít protein chất lượng cao. Bệnh nhân phù nề và tăng huyết áp nên hạn chế natri và áp dụng chế độ ăn ít muối.
(2) Kiểm soát hiệu quả tình trạng tăng huyết áp. Tăng huyết áp không chỉ đẩy nhanh quá trình tổn thương cầu thận đái tháo đường mà còn làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường. Kiểm soát hiệu quả tình trạng tăng huyết áp có thể làm giảm bài tiết protein qua nước tiểu, làm chậm tốc độ suy giảm chức năng thận và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân. Khi huyết áp cao hơn 18,62/11,97kPa (140/90mmHg), cần tiến hành điều trị hạ huyết áp.
(3) Kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu. Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết mạn tính là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý vi mạch đái tháo đường. Đã được chứng minh rằng kiểm soát lượng đường trong máu thông qua liệu pháp truyền insulin dưới da liên tục có thể kiểm soát hiệu quả quá trình tiến triển của bệnh thận.
(4) Điều trị tích cực các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu. Nghiêm cấm đặt ống thông tiểu trừ khi cần thiết.
(5) Tránh sử dụng thuốc và các xét nghiệm hình ảnh gây độc cho thận.
(6) Điều trị triệu chứng. Thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng cho phù nề rõ ràng và spironolactone có thể được sử dụng kết hợp với thuốc thiazide. Natri urat hoặc furosemid có thể được sử dụng cho phù nề nghiêm trọng và dai dẳng; digitalis có thể được sử dụng cho suy tim; albumin và các axit amin thiết yếu có thể được tiêm tĩnh mạch cho tình trạng giảm protein máu nghiêm trọng; và một lượng nhỏ máu có thể được truyền cho tình trạng thiếu máu nghiêm trọng.
(7) Liệu pháp chống đông: Hiện nay, người ta tin rằng bệnh thận do đái tháo đường là do các yếu tố đông máu ngoài các yếu tố chuyển hóa. Liệu pháp chống đông thường có hiệu quả. Có báo cáo rằng việc sử dụng dipyridamole có thể làm giảm protein niệu ở những bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo đường.
(8) Liệu pháp thẩm phân có thể được sử dụng khi bệnh nhân bước vào giai đoạn urê huyết, bao gồm thẩm phân phúc mạc và thẩm phân máu.
(9) Ghép thận. Tác dụng của ghép thận ở bệnh nhân tiểu đường kém hơn so với bệnh nhân không bị tiểu đường. Tỷ lệ sống sót sau khi ghép và tỷ lệ sống sót của thận ghép đều thấp hơn.
Bệnh nhân bị bệnh thận tiểu đường cần chú ý điều gì trong chế độ ăn uống?
Trong những năm gần đây, người ta tin rằng chế độ ăn quá nhiều protein trong thời gian dài là một yếu tố nguy cơ gây bệnh thận tiểu đường. Do đó, người ta khuyến cáo bệnh nhân bị bệnh thận tiểu đường nên áp dụng chế độ ăn ít protein chất lượng cao trong thời gian dài. Ở giai đoạn đầu của bệnh thận tiểu đường, bệnh nhân có chức năng thận bình thường có thể được bổ sung 0,8g/kg trọng lượng cơ thể protein chất lượng cao (protein động vật) mỗi ngày và 0,5g/kg trọng lượng cơ thể protein chất lượng cao mỗi ngày trong giai đoạn suy thận urê. Nếu tình trạng hạ protein máu nghiêm trọng, có thể truyền tĩnh mạch albumin người và các axit amin thiết yếu. Ngoài ra, bệnh thận tiểu đường thường đi kèm với tăng huyết áp, và ở giai đoạn sau có thể kèm theo phù nề và suy tim. Do đó, bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường nên áp dụng chế độ ăn ít muối, lượng muối natri hàng ngày tốt nhất nên dưới 2g. Tuy nhiên, chế độ ăn không có muối rất khó ăn và thường khó đạt được trên lâm sàng.
Làm thế nào để kiểm soát lượng đường trong máu ở bệnh thận đái tháo đường?
Do các tình huống sau đây ở bệnh thận đái tháo đường: ① Ngưỡng glucose thận tăng đáng kể, làm tăng khó khăn trong việc điều chỉnh liều insulin và thuốc hạ đường huyết. ② Bệnh nhân bị urê huyết thường bị buồn nôn, nôn và chán ăn. Ngoài ra, bản thân thận giảm khả năng bất hoạt insulin, nhu cầu insulin giảm. Nếu liều insulin không được điều chỉnh bất cứ lúc nào, hạ đường huyết có thể dễ dàng xảy ra. Do đó, lượng đường trong máu dao động rất lớn. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống cần đặc biệt chú ý, vì thuốc hạ đường huyết biguanide, đặc biệt là thuốc hạ đường huyết, được hấp thu nhanh sau khi uống và 90% thuốc được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 24 giờ. Thuốc này thúc đẩy quá trình phân giải kỵ khí và sản sinh ra axit lactic. Bài tiết axit lactic bị suy yếu ở bệnh thận đái tháo đường, dễ gây nhiễm toan lactic. Chlorpropamide chủ yếu được bài tiết qua thận, còn Glyburide có thời gian bán thải dài trong cơ thể, tác dụng hạ đường huyết mạnh, dễ gây hạ đường huyết nặng. Do đó, không nên sử dụng các thuốc trên trong bệnh thận đái tháo đường. Tangshiping là thuốc hạ đường huyết uống thế hệ thứ hai của sulfonylurea. 95% chất chuyển hóa của nó được bài tiết từ ống mật qua ruột cùng với phân, chỉ có 5% được bài tiết qua thận. Do đó, thuốc này nên là lựa chọn đầu tiên cho bệnh thận đái tháo đường. Ngay cả khi chức năng thận bị suy giảm và tỷ lệ lọc cầu thận dưới 60mL/phút, thuốc này cũng có thể được sử dụng. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ lọc cầu thận dưới 30mL/phút, vẫn thích hợp để sử dụng điều trị bằng insulin. Khi sử dụng insulin cho bệnh thận đái tháo đường, liều ban đầu không nên quá lớn. Bạn có thể tiêm dưới da 4U insulin thường trước bữa sáng và bữa tối, hoặc 4U mỗi lần vào buổi sáng, trưa và tối. Điều chỉnh theo lượng đường trong máu sau đó.
Điều trị bệnh thận do đái tháo đường theo Y học cổ truyền
Đại học Trung y dược Bắc Kinh đã tiến hành điều trị bệnh thận do đái tháo đường dựa trên nền tảng kiểm soát đường huyết, điều trị tăng huyết áp, chế độ ăn ít muối, giàu đạm chất lượng cao, ít protein, đồng thời phối hợp với biện chứng luận trị của Y học cổ truyền. Phép trị này giúp giảm protein niệu, cải thiện chức năng thận và làm chậm tiến triển của bệnh.
Các thể bệnh và phương pháp điều trị cụ thể:
(1) Thể can thận khí âm lưỡng hư
Chủ chứng: Mệt mỏi, hơi thở ngắn, ít nói, khô miệng họng, đại tiện khô, hoa mắt, ù tai, nhìn mờ, đau mỏi lưng gối, lưỡi sẫm và to, mạch huyền tế.
Phép trị: Tư bổ can thận, ích khí hoạt huyết.
Phương dược: Sinh địa 30g, huyền sâm 30g, sơn thù du 15g, thái tử sâm 15g, cát căn 15g, mạch môn 15g, đan sâm 30g, thiên hoa phấn 30g, ngưu tất 12g.
(2) Thể tỳ thận khí dương lưỡng hư
Chủ chứng: Mệt mỏi, đau lưng mỏi gối, phù mặt và chân, sợ lạnh tay chân lạnh, ăn uống kém, đại tiện lỏng, lưỡi to có dấu răng, mạch tế vô lực.
Phép trị: Bổ ích tỳ thận, ích khí hoạt huyết.
Phương dược: Hoàng kỳ 30g, đảng sâm 30g, trư linh 30g, phục linh 30g, đan sâm 30g, mộc qua 30g, sinh địa tươi 20g, cát căn 15g, tiên linh tỳ 15g, trạch tả 15g, trạch lan 15g, mạch môn 12g, đương quy 12g.
(3) Thể tâm thận khí dương lưỡng hư
Chủ chứng: Mệt mỏi, hồi hộp, thở ngắn, đau mỏi lưng gối, tiểu ít kèm phù, sợ lạnh tay chân lạnh, nặng thì không thể nằm vì khó thở, lưỡi to sẫm có dấu răng hoặc tím sẫm, mạch trầm tế vô lực.
Phép trị: Ích khí dưỡng tâm, thông dương hoạt huyết lợi thủy.
Phương dược: Nhân sâm 10g, mạch môn 15g, ngũ vị tử 10g, trư linh 30g, phục linh 30g, đan sâm 30g, đình lịch tử 30g, quế chi 6g, trạch tả 15g, trạch lan 15g, tang bạch bì 12g, xa tiền tử 15g.
(4) Điều trị các chứng kèm theo
Lương y Nguyễn Nghị dịch