VIÊM CẦU THẬN DO LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG. 狼疮性肾炎

Lupus ban đỏ hệ thống thường kèm tổn thương tạng, trong đó khi tổn thương thận xuất hiện viêm thì gọi là lupus thận.
Năm 1904 Osler và năm 1935 Baehr đã nêu rõ bệnh nhân lupus có tổn thương nhiều nội tạng, kể cả viêm thận. Hai mươi năm gần đây, hiểu biết về lupus thận tiến triển nhanh. Nếu căn cứ biểu hiện lâm sàng, tổn thương thận gặp ở khoảng ¼ – ⅔ trường hợp; mức độ thận tổn thương không nhất thiết song song với tổn thương ngoài thận. Có người sốt, ban da rõ mà thận nhẹ; có người hội chứng thận hư hay suy thận nặng nhưng không thấy đa tạng tổn thương. Khảo sát mô bệnh học thường quy, tỷ lệ tổn thương thận khoảng 90 %; nếu thêm kính hiển vi điện tử và huỳnh quang miễn dịch, hầu như mọi bệnh nhân lupus đều có tổn thương thận với mức độ khác nhau.

Điều trị theo Y học cổ truyền

(1) Biện chứng luận trị

1. Nhiệt độc vượng thịnh
   Triệu chứng: sốt cao không lui, có khuynh hướng chảy máu, khát uống lạnh, nặng thì mê sảng co giật; có thể viêm khớp đỏ đau, lưỡi đỏ tía, mạch hồng đại hoặc sác.
   • Phép trị: thanh nhiệt giải độc, lương huyết tiêu ban.
   • Phương dược:Tê giác địa hoàng thang hợp Ngũ vị tiêu độc ẩm gia giảm: Thuỷ ngưu giác, Sinh địa, Đan bì, Xích thược, Kim ngân hoa, Liên kiều, Dã cúc hoa, Sài đất, Bồ công anh.
   – Mê sảng: thêm An cung ngưu hoàng hoàn, Tử tuyết đan.
   – Co giật: thêm Linh dương giác bột, Câu đằng, Toàn yết.
   – Khớp đỏ đau: dùng Tuyên tý thang gia giảm.
2. Can thận âm hư
   Triệu chứng: mắt khô, nóng lòng bàn tay chân, khô miệng họng, rụng tóc lung lay răng, lưng gối đau, táo bón, sốt nhẹ về chiều, mồ hôi trộm, tiểu nóng đỏ, chóng mặt ù tai; lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.
   • Phép trị: tư dưỡng can thận.
   • Phương dược:Quy thược địa hoàng thang hoặc Kỷ cúc địa hoàng thang gia giảm: Sinh địa, Sơn thù du, Đan bì, Bạch thược, Đương quy, Hoài sơn, Câu kỷ tử, Cúc hoa.
   – Tiểu nóng, tiểu máu: dùng Tri mẫu Hoàng bá Địa hoàng thang gia Mã tiên thảo, Trắc bách diệp, Tiểu – Đại kế.
   – Chóng mặt ù tai: gia Cương tàm, Cúc hoa, Từ thạch.
3. Tỳ thận dương hư
   Triệu chứng: mệt, ít nói, sợ lạnh chân tay lạnh, lưng gối mỏi, gót đau, chán ăn bụng trướng, tiểu trong lỏng phân nát; phù rõ rệt, lưỡi nhạt to có dấu răng, rêu trắng, mạch trầm trì vô lực.
   • Phép trị: Ôn bổ tỳ thận.
   • Phù nhẹ: dùng Hương sa lục quân tử thang hoặc Bổ trung ích khí thang gia Phụ tử, Nhục quế, Tiên mao, Tiên linh tỳ.
   • Phù rõ:
   – Thiên về tỳ dương hư: Dùng Thực tỳ ẩm gia giảm.
   – Thiên về thận dương hư: Dùng Chân vũ thang gia Ngưu tất, Xa tiền tử.
   • Nếu tỳ thận khí hư: Kiện tỳ ích thận là chính;
   – Tỳ khí hư rõ rệt: Bổ trung ích khí thang hoặc Dị công tán gia Kim anh tử, Thỏ ty tử, Bổ cốt chỉ.
   – Phù nặng: Phòng kỷ Hoàng kỳ thang hoặc Xuân trạch thang.
   – Thận khí hư rõ rệt: Ngũ tử diễn tông hoàn gia Đảng sâm, Hoàng kỳ.
4. Khí âm lưỡng hư
   Triệu chứng: mệt, ít nói, tự hãn, sợ gió, dễ cảm, sốt nhẹ, mồ hôi trộm, lòng bàn tay nóng, khô miệng họng; lưỡi nhạt hơi đỏ, rìa có răng, rêu mỏng trắng; mạch tế hoặc tế sác.
   • Phép trị: ích khí dưỡng âm.
   • Bài Sâm kỳ địa hoàng thang hoặc Đại bổ nguyên tiễn gia giảm.
   – Nếu âm dương lưỡng hư: dùng Địa hoàng ẩm tử hoặc Sâm kỳ quế phụ địa hoàng thang gia giảm.

(2) Các phương thuốc, chế phẩm khác

Có thể phối hợp dùng Lôi công đằng phiến, Lôi công đằng đa glycosid phiến, Côn minh sơn hải đường phiến… theo chỉ định chuyên khoa.

Ly Nguyễn Nghị dịch

Tài liệu tham khảo：

Vì sao lupus ban đỏ hệ thống gây tổn thương thận?

Nguyên nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Hiện phần lớn học giả cho rằng: kháng nguyên ngoại lai cùng kháng nguyên nội sinh tác động lên bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, khiến tế bào B tăng hoạt mạnh, tạo nhiều tự kháng thể. Các kháng thể này kết hợp kháng nguyên thành phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận, gây tổn thương dẫn tới lupus thận.

DNA – vốn là kháng nguyên nội sinh – gắn với màng đáy cầu thận, rồi kết hợp tại chỗ với kháng thể kháng-DNA lưu hành, cũng sinh phức hợp miễn dịch làm hại thận. Thiếu hụt một số thành phần bổ thể và mật độ giảm của các thụ thể trên hồng cầu, tế bào thực bào… khiến khả năng dọn sạch phức hợp miễn dịch giảm, làm phức hợp lắng đọng nhiều hơn, từ đó tổn thương mô nặng thêm.

Các biểu hiện ngoài thận của lupus thận

SLE gặp ở mọi lứa tuổi, giới nhưng hay gặp nữ trẻ (20–30 tuổi). Biểu hiện ngoài thận gồm:

1. Toàn thân
   – Mệt mỏi, sụt cân; 90 % số bệnh nhân sốt (kiểu sốt không cố định, 40 % > 39 °C).
2. Da – niêm mạc
   – 50 % có ban cánh bướm tại má và sống mũi: Đỏ nhẹ phù, giãn mao mạch, vảy mỏng; nặng có phỏng, vảy tiết; tan ban ít để sẹo hoặc sắc tố.
   – Rụng tóc (50 %) là chỉ báo hoạt động bệnh.
   – Livedo reticularis thường gặp – đặc trưng viêm mạch.
   – Có thể kèm mề đay, ban dạng đĩa, ban quanh móng, ban xuất huyết, chấm xuất huyết hình lá, loét miệng – mũi…
3. Khớp – cơ
   – 90 % đau khớp, chủ yếu khớp nhỏ tứ chi; 10 % biến dạng nhẹ, hiếm hủy xương.
   – Dùng corticoid lâu, không đều → hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
   – 1/3 đau cơ, đôi khi yếu cơ rõ hoặc teo cơ.
4. Tim mạch
   – Viêm màng ngoài tim ở ⅔ ca hoạt động, thường nhẹ, thoáng.
   – ~10 % viêm cơ tim.
   – Van hai lá, van chủ có thể tổn thương → tiếng thổi thu tâm đỉnh/tim nền (cũng do thiếu máu, nhịp nhanh, sốt); thổi tâm trương hiếm.
   – Thêm: hiện tượng Raynaud (~25 %), tăng áp động mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch tái phát (đôi khi là biểu hiện đầu tiên).
5. Phổi – màng phổi
   – 40–46 % viêm màng phổi – dấu hiệu đáng tin SLE sắp tổn thương thận.
   – Viêm phổi lupus cấp hiếm: khó thở, có thể không đau ngực ho; nặng có ho ra máu ồ ạt.
   – Một số tái phát xẹp phổi, ít ca tiến triển xơ hóa kẽ lan tỏa.
6. Huyết học
   – 50–75 % thiếu máu đẳng sắc – đẳng bào.
   – 60 % bạch cầu < 4,5 × 10⁹/L.
   – Tiểu cầu hơi giảm, ít ca < 30 × 10⁹/L (≈50 %).
7. Tiêu hóa
   – Một phần buồn nôn, nôn; đau bụng (~50 %), có thể do viêm phúc mạc, tổn thương tạng bụng.
   – Gan to 30 %, lách to 20 %.
8. Thần kinh
   – Tần suất triệu chứng – dấu hiệu 50–60 %; biểu hiện đa dạng: rối loạn tâm thần (trầm cảm, loạn thần), động kinh, migraine, liệt nửa người, múa giật, bệnh lý thần kinh ngoại biên, tổn thương võng mạc…
9. Khác
   – Rối loạn kinh nguyệt, nặng tiền kinh (nhất là migraine).
   – Có thể nổi hạch không đau, phì đại tuyến mang tai, viêm kết mạc.

Biểu hiện tổn thương thận của lupus

Tổn thương bao gồm cả bệnh lý cầu thận, ống kẽ và mạch máu thận; khởi phát kín đáo hoặc cấp, diễn biến dài, có thể không triệu chứng hoặc duy nhất là tổn thương thận.

• Phù là biểu hiện hay gặp và hay khiến người bệnh đi khám.
• Tiểu đêm tăng là dấu hiệu sớm, chỉ rối loạn cô đặc nước tiểu.
• Khoảng 1/6 bệnh nhân đã giảm chức năng thận khi chẩn đoán.

Phân loại lâm sàng

1. Protein niệu/ (hoặc) tiểu máu không triệu chứng
   – Thường gặp; không phù, không tăng huyết áp; protein niệu nhẹ-vừa (< 2,5 g/24 h) kèm/không kèm hồng cầu niệu.
2. Hội chứng viêm thận cấp
   – Ít gặp, giống viêm thận cấp sau nhiễm liên cầu: khởi phát nhanh, tiểu máu, protein niệu, trụ niệu; có phù, tăng huyết áp; đôi khi suy thận cấp.
3. Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh
   – Hiếm, tương tự viêm cầu thận ác tính: khởi nhanh, diễn tiến mau; thiểu niệu/ vô niệu, tiểu máu, protein niệu, trụ niệu; phù, thường không tăng huyết áp hoặc nhẹ; thiếu máu, giảm protein huyết nhanh; suy thận → urê huyết trong vài tuần-tháng.
4. Hội chứng thận hư
   – Rất thường (≈ 60 %). Protein niệu > 3,5 g/24 h, giảm albumin máu; phù nặng, không nhất thiết tăng cholesterol. Nếu không điều trị kịp, đa số suy thận trong 2–3 năm. Dễ nhầm với hội chứng thận hư nguyên phát.
5. Hội chứng viêm thận mạn
   – Protein niệu, tiểu máu, trụ niệu kéo dài; phù, tăng huyết áp, thiếu máu, suy thận mức độ khác nhau; diễn biến lâu, khó phục hồi, tiên lượng xấu.
6. Hội chứng ống thận
   – Hiếm; toan chuyển hóa do ống thận, tiểu đêm tăng, phù, tăng huyết áp; β₂-microglobulin niệu tăng; 50 % giảm chức năng thận.
7. Thể “im lặng”
   – Không triệu chứng hay dấu hiệu thận, xét nghiệm nước tiểu âm tính, nhưng sinh thiết thận (đặc biệt kính hiển vi điện tử và huỳnh quang miễn dịch) cho thấy tổn thương.

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của lupus thận

• Nước tiểu: biến đổi là bằng chứng quan trọng, đa dạng từ protein niệu đơn thuần đến protein niệu nặng kèm “nước tiểu kiểu viêm thận” rõ (hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ hồng cầu…). Chức năng thận bình thường hoặc giảm.
• Máu ngoại vi: bạch cầu < 4 × 10⁹/L; thiếu máu (Hb 60 – 80 g/L); tiểu cầu < 100 × 10⁹/L.
• Tốc độ máu lắng: > 90 % bệnh nhân tăng.
• Điện di protein: γ-globulin thường tăng.
• Tự kháng thể huyết thanh

• Tế bào lupus: dương tính 50 – 80 %, đặc hiệu hơi cao hơn ANA.
• Bổ thể: C3, C4, CH50 (nhất là C3) thường giảm khi bệnh hoạt động (nhạy 70 %, khá đặc hiệu) – cần loại trừ viêm thận cấp, viêm cầu thận màng tăng sinh…
• Thử nghiệm dải lupus da: giá trị cao nếu:

1. IgG, IgM (đơn độc hoặc kèm Ig khác) lắng ở nối bì – biểu bì hoặc màng đáy của phụ da (bổ thể có thể có hoặc không).
2. Dải huỳnh quang dạng đồng nhất hoặc hạt, sợi/điểm sít nhau.
3. Cường độ huỳnh quang đủ mạnh.

Sử dụng glucocorticoid và cyclophosphamid

• Glucocorticoid
  • Prednisone 1 mg/kg sáng hằng ngày → duy trì 8 tuần, rồi giảm 5 mg mỗi tuần. Khi còn liều nhỏ (cách ngày 1 mg/kg) chuyển lịch uống sáng cách ngày; đạt đáp ứng tiếp tục giảm tới liều duy trì cách ngày 0,4 mg/kg.
  • Nhiều ý kiến: bệnh nhân cần dùng suốt đời liều prednisone 10 – 20 mg sáng cách ngày. Liều khởi đầu phải đủ (≥ 30 mg/ngày), nếu thấp hơn thường không hiệu quả – tổn thương tiến triển thành xơ và suy thận không hồi phục.
  • Trường hợp nặng/bùng phát: sốt 40 °C, ban rộng, purpura, protein niệu nhiều → methyl-prednisolone liều xung rất cao; nếu không có điều kiện, dùng dexamethasone 150 mg/ngày vẫn cho kết quả tốt.
• Cyclophosphamid
  • Ức chế hoạt tính lupus thận, ổn định tiến triển, giảm nhu cầu steroid, đặc biệt tốt trong ức chế sản xuất kháng thể đặc hiệu; cũng hữu hiệu với viêm không đặc hiệu và miễn dịch qua T-cell.
  • Liệu pháp xung tĩnh mạch ưu việt hơn dùng liên tục: 0,75 – 1,0 g/m² diện tích cơ thể truyền tĩnh mạch, mỗi 1 – 3 tháng/lần, kết hợp uống prednisone liều thấp. Phác đồ cải biên trong nước tham khảo các hướng dẫn trước.

Ảnh hưởng của thai kỳ đối với lupus thận

• Trước đây cho rằng có thai dễ làm lupus thận tái phát nặng → khuyên tránh thai.
• Quan sát gần đây: nếu bệnh không hoạt động, chức năng thận và huyết áp bình thường, thai kỳ không ảnh hưởng mẹ – thai và không làm tăng tỷ lệ tái hoạt.
• Lưu ý

1. Nếu chức năng thận giảm, huyết áp cao → không nên mang thai.
2. Chỉ nên mang thai sau lui bệnh ≥ 1 năm, cố giữ lupus thận yên trong thai kỳ. Có ý kiến: khi xác định có thai, dùng prednisone 10 mg/ngày đến sau sinh 8 tuần để giảm nguy cơ bùng phát; nếu bệnh hoạt động → điều trị chuẩn steroid, cân nhắc cyclophosphamid.
3. Theo dõi tăng trưởng thai; có suy thai phải cân nhắc chấm dứt thai kỳ; mẹ tăng huyết áp cần xử trí tích cực.
4. Tỷ lệ sản giật cao (~30 %); tiền sản giật có thể là dấu hiệu tái phát lupus thận – phân biệt dựa vào biểu hiện ngoài thận và giảm bổ thể huyết thanh.

Tiên lượng

• Lupus thận là nguyên nhân tử vong chính của SLE. Yếu tố nguy cơ:

1. Nam trẻ tuổi dễ suy thận.
2. Tăng ure huyết tiến triển chậm → báo động suy thận mạn không hồi phục; suy nhanh → gợi ý tổn thương hoạt tính còn khả năng đảo ngược.
3. Giảm bổ thể kéo dài liên quan diễn tiến suy thận mạn.
4. Kiểm soát kịp thời hoạt động SLE cải thiện tiên lượng thận.
5. Chỉ số mạn tính trên sinh thiết tương quan mức độ suy thận mạn.

• Nhờ phát hiện sớm và điều trị hợp lý (steroid + thuốc độc tế bào), tiên lượng cải thiện:

• Nguyên nhân tử vong ngoài suy thận: lupus não và nhiễm trùng.

Suy luận thể bệnh lý khi không sinh thiết

Mối liên hệ lâm sàng – mô bệnh:

Giá trị phân nhóm WHO có hạn, hiện chú trọng chỉ số hoạt tính (AI) và mạn tính (CI):

• Chỉ số hoạt tính = tổng điểm các tổn thương hoạt tính (tăng sinh nội mao mạch, xâm nhập bạch cầu, vỡ thành mao mạch, co nhân, liềm tế bào, “tai chó”, huyết khối hyalin, huyết khối fibrin, lắng fibrin, xâm nhập kẽ, hoại tử ống thận cấp, viêm mạch) – mỗi tổn thương nhẹ/vừa/nặng cho 1/2/3 điểm. AI cao nhẹ-trung bình → tổn thương có thể đảo ngược; AI cao nặng cần điều trị tích cực nhưng báo hiệu phá hủy nặng dễ để lại sẹo.
• Chỉ số mạn tính = tổng điểm tổn thương xơ, teo, sẹo (xơ cầu thận, liềm xơ và dính, xơ kẽ, teo ống thận, xơ hóa động mạch – tiểu động mạch) – chấm tương tự. CI cao tương quan với bệnh thận giai đoạn cuối.

AI trung bình cùng CI trung bình vẫn là chỉ định điều trị mạnh, vì còn thành phần hoạt tính hồi phục được.