Viêm cầu thận mạn tính (Giáo sư Wu Zhaolong, Đại học Y khoa Thượng Hải)
Viêm thận là bệnh dị ứng (Phản ứng biến thái) với nhiễm trùng liên cầu khuẩn. Viêm cầu thận mãn tính là do tình trạng viêm thận cấp tính kéo dài. Một số bệnh nhân có tiền sử viêm thận cấp và các triệu chứng đã biến mất trong nhiều năm nên họ lầm tưởng rằng mình đã khỏi bệnh. Trên thực tế, tình trạng viêm vẫn tiếp tục tiến triển chậm. Sau nhiều năm, các triệu chứng tái phát và bệnh trở thành viêm cầu thận mãn tính. Ở một số bệnh nhân, tình trạng viêm thận tiềm ẩn ngay từ đầu. Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng rõ ràng của viêm cầu thận cấp, nhưng tình trạng viêm tiến triển chậm và trở thành viêm cầu thận mãn tính sau vài năm.
Viêm cầu thận mãn tính gây phù nề, tăng huyết áp, protein niệu và tiểu tiện ra máu. Do những thay đổi bệnh lý khác nhau nên các triệu chứng cũng khác nhau. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra tình trạng urê huyết
Các thể bệnh của viêm thận mạn theo biện chứng Trung y
(Dựa theo phương án phân loại hoàn chỉnh tại Hội nghị quốc gia lần II về Thận học Đông y, 1986 –chỉ cần có bất kỳ 3 tiêu chí để định loại hình)
1/ Phế thận khí hư: ① Mặt, tứ chi phù – sắc vàng úa; ② Thở ngắní, mệt mỏi; ③ Dễ cảm lạnh; ④ Lưng cột sống đau mỏi; ⑤ Lưỡi nhạt, rêu trắng nhuận, có dấu hằn răng, mạch tế nhược.
2/ Tỳ thận dương hư: ① Phù rõ rệt, mặt nhợt nhạt; ② Sợ lạnh, tay chân lạnh; ③ Lưng cột sống lạnh đau / chân nhũn, gót đau; ④ Uể oải, chán ăn hoặc phân lỏng; ⑤ Giảm chức năng sinh dục hoặc kinh rối loạn; ⑥ Lưỡi nhạt to, hằn răng; mạch trầm tế hay trầm trì vô lực.
3/ Can thận âm hư:① Mắt khô, nhìn mờ; ② Chóng mặt, ù tai; ③ Lòng bàn tay chân nóng, miệng họng khô; ④ Lưng đau mỏi hoặc mộng tinh/ kinh rối loạn; ⑤ Lưỡi đỏ ít rêu; mạch huyền sác hoặc tế sác.
4/ Khí âm lưỡng hư: ① Sắc mặt kém; ② Ít khí, mệt hoặc dễ cảm;③ Sốt nhẹ chiều, nóng lòng tay chân; ④ Họng khô hoặc viêm họng mạn, niêm họng sẫm đỏ;⑤ Lưỡi hơi đỏ, ít rêu; mạch tế hoặc nhược.
Điều trị protein niệu trong viêm thận mạn theo Đông y
(1) Ích khí cố thận – cho loại hình phế-thận khí hư, tỳ-thận khí hư
• Bổ khí phế: Hoàng kỳ, Đảng sâm, Thái tử sâm
• Bổ khí tỳ: Đảng sâm, Hoàng kỳ sống, Thái tử sâm, Bạch truật, Khiếm thực, Liên nhục
• Cố thận: Kim anh tử, Liên tu, Thỏ ty tử, Phúc bồn tử
(2) Ôn bổ tỳ-thận – cho loại hình tỳ-thận dương hư
• Phương dược thường dùng: Phụ tử lý trung thang, Chân vũ thang
(3) Tư dưỡng thận âm – cho thận âm hư; cũng áp dụng khi dùng ôn bổ lâu hoặc dùng corticoid gây tổn háo chân âm.
• Phương dược: Lục vị địa hoàng thang, Tri bá địa hoàng thang
(4) Bổ khí kiêm dưỡng âm – cho loại hình khí-âm lưỡng hư
• Phương dược: Sâm kỳ địa hoàng thang; nếu kèm tâm khí hư, phối Sinh mạch tán.
(5) Song bổ âm-dương – dùng cho loại hình âm dương lưỡng hư
• Phương dược: Quế phụ địa hoàng thang, phối Quy Lộc nhị tiên giao.
(6) Thanh nhiệt giải độc – cho loại hình viêm thận mạn kiêm nhiễm trùng
• Dùng Ngũ vị tiêu độc ẩm hợp Ngân kiều tán gia giảm.
(7) Hoạt huyết hóa ứ – dùng cho bệnh kéo dài thường kèm ứ huyết
• Gia vị: Đan sâm, Trạch lan, Hồng hoa, Ích mẫu, Thủy điệt…
(8) Khu phong thắng thấp – khi thấp thịnh, tỳ khí hư yếu
• Bài Khu phong thắng thấp thang: Khương hoạt 10 g, Thương/Thương truật mỗi 6 g, Phòng phong 6 g, Hoàng kỳ sống 15 g, Trần bì 10 g, Thăng ma 10 g, Sài hồ 10 g, Đương quy 10 g, Xích thược 15 g, Xuyên khung 10 g.
Điều trị phù thận theo Đông y
Tạng liên quan chuyển thủy: phế – tỳ – thận; phép trị cốt tuyên phế, kiện tỳ, ôn thận.
(1) Tuyên phế lợi thủy – “phong thủy” (thường trong viêm thận cấp / đợt cấp mạn)
• Biểu hiện: Sốt, ớn lạnh, đau đầu – thân – khớp, ho; phù bắt đầu ở mặt lan toàn thân; tiểu bí. Lưỡi rêu trắng mỏng, mạch phù.
• Phương: Việt tì gia truật thang; Ma hoàng liên kiều xích tiểu đậu thang.
• Thường dùng: Ma hoàng, Thạch cao sống, Gừng tươi, Bạch truật, Phòng phong, Tang bạch bì, Kim ngân hoa, Liên kiều, Bạc hà, Tiền hồ, Xích tiểu đậu, Xa tiền tử, Trạch tả, Bạch mao căn, Ích mẫu…
(2) Kiện tỳ hóa thấp – lợi thủy tiêu thũng
• Biểu hiện: Phù lõm toàn thân, nặng nửa thân dưới; nặng người, mệt mỏi; tiểu ít; chán ăn, tức ngực, rêu lưỡi nhầy; mạch nhu.
• Phương: Ngũ linh tán hợp Ngũ bì ẩm gia giảm.
• Thường dùng: Phục linh, Trư linh, Trạch tả, Bạch truật, Quế chi, Tang bạch bì, Đại phúc bì, Sinh khương bì, Trần bì, Phục linh bì…
– Phù ngực-đầu, kèm thở gấp: thêm Ma hoàng, Hạnh nhân, Đình lịch tử
– Phù thân dưới nặng: Gia Phòng kỷ, Xuyên tiêu, Hậu phác
– Thấp nhiệt uất, miệng khát, tiểu đỏ, táo bón, rêu vàng nhầy: thêm Đại hoàng, Mộc thông, Tiểu kế
(3) Ôn trung kiện tỳ, hành khí lợi thủy
Áp dụng cho tỳ dương hư.
– Biểu hiện chính: phù ấn lõm chân nặng, hồi phục chậm; ngực đầy, bụng trướng; chán ăn, phân lỏng; sắc mặt vàng úa; mệt, tay chân lạnh; tiểu ít; lưỡi nhạt, rêu trắng; mạch hoạt, trầm, hoãn.
– Phương thường dùng: Thực tỳ ẩm gia giảm.
– Thành phần cơ bản: Phục linh, Bạch truật, Phụ tử, Can khương, Hậu phác, Mộc hương, Đại phúc bì, Mộc qua, Thảo quả, Cam thảo. Có thể gia thêm Trư linh, Trạch tả, Đảng sâm, Hoàng kỳ.
(4) Ấm thận lợi thủy
Áp dụng cho thận dương suy.
– Biểu hiện chính: phù toàn thân nặng nhất từ thắt lưng trở xuống; lưng gối mỏi; sợ lạnh, tay chân lạnh; mệt mỏi; mặt tái; tiểu ít; lưỡi nhạt to, hằn răng; mạch trầm tế vô lực.
– Phương thường dùng: Chân vũ thang, Kim quỹ thận khí hoàn.
– Thành phần cơ bản: Phục linh, Bạch truật, Bạch thược, Phụ tử, Sinh khương, Thục địa, Đan bì, Trạch tả, Sơn dược, Sơn thù du, Nhục quế.
Cách chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh viêm thận mãn tính theo y học cổ truyền:
Trong khi điều trị bằng thuốc, việc áp dụng phương pháp chăm sóc thận mãn tính dựa trên phân biệt chứng bệnh rất quan trọng.
(1) Phân biệt thể chất, đánh giá hư thực, áp dụng chăm sóc theo chứng: Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân mắc viêm thận mãn tính, sử dụng lý thuyết y học cổ truyền, kiểm tra thể chất và tính chất bệnh của bệnh nhân, phân biệt yin-yang, hư thực rất quan trọng. Nhìn chung, bệnh nhân có phù nề rõ ràng là thuộc thể hư, chứng thực. Người có thể lực mạnh mẽ thường là thực nhiệt. Người có thể lực yếu thường là hư hàn. Cả hai thể cần phải đo nhiệt độ cơ thể, mạch đập, huyết áp, lượng nước vào ra trong 24 giờ, đồng thời quan sát có xuất huyết hay nôn mửa, phù nề hay không. Nếu bệnh nhân có ít tiểu, mệt mỏi, buồn ngủ, miệng có mùi nước tiểu, thường là do tà khí đọng nước trong cơ thể, độc khí tích tụ, xâm nhập vào tâm bao, gây tắc nghẽn, rất nguy hiểm. Cần báo cáo kịp thời cho bác sĩ và chuẩn bị cứu chữa.
Trong lâm sàng, khi thận dương suy yếu gây phù nề, độc tố nội tạng tích tụ trong cơ thể có thể kích thích da gây ngứa, cần phải chăm sóc da và phòng ngừa nhiễm trùng. Đối với bệnh nhân có âm hư dương thịnh, nước không dưỡng được mộc, thường gặp triệu chứng đau đầu, mất ngủ, huyết áp cao, cần theo dõi có nôn mửa hay co giật không. Bệnh nhân đau đầu có thể dùng châm cứu các huyệt như Bách hội, Thái dương, Hợp cốc. Bệnh nhân có co giật, nôn mửa cần báo cáo bác sĩ kịp thời và phối hợp với bác sĩ để cấp cứu.
(2) Quan sát tình trạng bệnh, tránh cảm nhiễm, hướng dẫn sử dụng thuốc: Cần quan sát tình trạng bệnh của bệnh nhân một cách cẩn thận, khuyên bệnh nhân chú ý đến việc sinh hoạt, tránh gió lạnh, không lao động quá sức, giữ ấm và tránh lạnh. Vì viêm thận mãn tính thường bùng phát cấp tính do nhiễm trùng, làm tình trạng bệnh nặng hơn. Phòng bệnh cần có đủ ánh sáng mặt trời, nhiệt độ thích hợp, và thông thoáng.
Trong chăm sóc lâm sàng, cần hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc đúng giờ. Thuốc sắc nên uống ấm. Đối với bệnh nhân có buồn nôn, nôn mửa, nên uống thuốc ít một và nhiều lần. Trước khi uống thuốc, có thể nhỏ một ít nước gừng lên lưỡi để giúp ngăn ngừa nôn mửa. Khi sử dụng thuốc y học cổ truyền qua đường ruột, cần chú ý nhiệt độ thuốc vừa phải, tốc độ truyền thuốc phải chậm và độ sâu của ống bơm phải phù hợp, thường là khoảng 30cm. Cách này giúp đảm bảo thuốc được hấp thụ tốt, nâng cao hiệu quả điều trị.
(3) Điều chỉnh chế độ ăn uống, hỗ trợ ăn kiêng, thúc đẩy phục hồi: Việc lựa chọn thực phẩm hợp lý là rất quan trọng. Nói chung, bệnh nhân có phù nề và huyết áp cao cần kiêng muối hoặc ăn chế độ ăn ít muối. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận không nên ăn chế độ ăn giàu protein và tránh thực phẩm cay nóng. Vì bệnh này có thời gian điều trị dài, hỗ trợ dinh dưỡng qua chế độ ăn kiêng là phương pháp phổ biến. Trong lâm sàng, việc kết hợp điều trị bằng thuốc và hỗ trợ dinh dưỡng có thể giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.
(4) Điều chỉnh tâm lý, tạo niềm tin, chăm sóc tận tình: Việc điều chỉnh tâm lý bệnh nhân và chăm sóc tâm lý là rất cần thiết. Thông thường, cần làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân, nói chuyện thân thiện và tạo niềm tin cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân giảm bớt những lo lắng không cần thiết, tạo dựng tâm lý lạc quan và niềm tin vào việc chiến đấu lâu dài với bệnh tật. Cần chú trọng giáo dục sức khỏe, chăm sóc bệnh nhân một cách toàn diện, giành được sự tin tưởng của bệnh nhân, để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, làm tốt công tác chăm sóc y tế và giúp bệnh nhân phục hồi sức khỏe.
Tiên lượng của viêm thận mãn tính:
Quá trình bệnh tự nhiên của bệnh nhân viêm thận mãn tính thay đổi rất lớn. Một số bệnh nhân có tình trạng ổn định, sau 5–6 năm, thậm chí 20–30 năm mới tiến triển đến giai đoạn suy thận. Rất ít bệnh nhân tự khỏi. Một số bệnh nhân khác có tình trạng bệnh liên tục phát triển hoặc tái phát cấp tính, chỉ trong 2–3 năm có thể tiến triển thành suy thận. Nói chung, bệnh nhân viêm thận mãn tính có huyết áp cao kéo dài và suy giảm chức năng thận kéo dài có tiên lượng kém.
Tóm lại, viêm thận mãn tính là bệnh lý tiến triển của cầu thận, tiên lượng thường không tốt. Phân loại bệnh lý qua sinh thiết thận giúp đánh giá tiên lượng đáng tin cậy. Theo đó, bệnh thận do biến đổi nhỏ và viêm thận tăng sinh màng có tiên lượng tốt hơn, trong khi bệnh thận màng tiến triển chậm và có tiên lượng tốt hơn so với bệnh thận viêm màng. Tuy nhiên, phần lớn trường hợp bệnh thận viêm màng có thể dẫn đến suy thận trong vài năm. Viêm cầu thận khu trú, xơ hóa thận cũng có tiên lượng xấu. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ tổn thương ngoài cầu thận, bao gồm ống thận, mạch máu thận và mô liên kết thận, ảnh hưởng rõ rệt đến tiên lượng. Tổn thương ống thận, xơ vữa mạch máu thận, xâm nhập tế bào lympho vào mô liên kết và xơ hóa mô liên kết sẽ có tiên lượng kém.
Lương y Nguyễn Nghị dịch
Tài liệu tham khảo:
Viêm cầu thận mãn tính (Giáo sư Wu Zhaolong, Đại học Y khoa Thượng Hải)
Viêm thận là bệnh dị ứng với nhiễm trùng liên cầu khuẩn. Viêm cầu thận mãn tính là do tình trạng viêm thận cấp tính kéo dài. Một số bệnh nhân có tiền sử viêm thận cấp và các triệu chứng đã biến mất trong nhiều năm nên họ lầm tưởng rằng mình đã khỏi bệnh. Trên thực tế, tình trạng viêm vẫn tiếp tục tiến triển chậm. Sau nhiều năm, các triệu chứng tái phát và bệnh trở thành viêm cầu thận mãn tính. Ở một số bệnh nhân, tình trạng viêm thận tiềm ẩn ngay từ đầu. Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng rõ ràng của viêm cầu thận cấp, nhưng tình trạng viêm tiến triển chậm và trở thành viêm cầu thận mãn tính sau vài năm.
Viêm cầu thận mãn tính gây phù nề, tăng huyết áp, protein niệu và tiểu tiện ra máu. Do những thay đổi bệnh lý khác nhau nên các triệu chứng cũng khác nhau. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra tình trạng urê huyết
【Đơn thuốc】
Viêm cầu thận mãn tính là gì?
Nhiều người cho rằng viêm cầu thận mãn tính (CGN) là một căn bệnh lâm sàng rất phổ biến. Trên thực tế, quan niệm này là sai. Viêm cầu thận mãn tính không phải là một bệnh độc lập mà là giai đoạn tiến triển của bất kỳ tình trạng viêm cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát nào trước khi chuyển sang suy thận giai đoạn cuối. Lúc này, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của các loại viêm cầu thận khác nhau dần trở nên nhất quán, với protein niệu, tiểu máu, phù, tăng huyết áp, thận teo nhỏ, chức năng thận giảm và tổn thương thận không hồi phục. Trong số tất cả các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, khoảng 60% là do viêm cầu thận mãn tính.
Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của viêm cầu thận mạn tính là gì?
Nhiều người tin rằng viêm cầu thận mãn tính là kết quả của sự chuyển đổi từ viêm cầu thận cấp tính chưa được chữa khỏi. Trên thực tế, chỉ có một số ít trường hợp viêm thận mãn tính là do viêm thận cấp do liên cầu khuẩn gây ra trực tiếp hoặc một loạt các triệu chứng của viêm thận mãn tính tái phát sau nhiều năm hồi phục về mặt lâm sàng. Phần lớn viêm thận mãn tính là hậu quả trực tiếp của sự phát triển liên tục của các bệnh cầu thận nguyên phát khác, chẳng hạn như viêm thận tăng sinh trung mô (bao gồm bệnh thận IgA), viêm thận mao mạch trung mô, bệnh thận màng, xơ cứng cầu thận cục bộ, v.v.
Cơ chế dẫn đến bệnh mạn tính, ngoài việc quá trình tổn thương viêm miễn dịch của bệnh ban đầu vẫn tiếp diễn, còn liên quan đến các yếu tố thứ phát sau: ① Tăng tưới máu bù trừ các đơn vị thận còn lại, tăng áp lực xuyên màng các vòng mao mạch cầu thận và tăng áp lực lọc, từ đó gây xơ cứng cầu thận; ② Tăng huyết áp trong quá trình bệnh lý gây tổn thương xơ cứng các tiểu động mạch thận.
Viêm thận mãn tính khởi phát như thế nào?
Không có mối quan hệ chắc chắn giữa viêm thận mãn tính và viêm thận cấp tính. Theo dữ liệu lâm sàng, chỉ có 15% đến 20% bệnh nhân viêm thận mãn tính có tiền sử rõ ràng về viêm thận cấp. Quá trình khởi phát bệnh có thể tóm tắt thành 5 loại sau: ① Viêm cầu thận cấp khởi phát, không kiểm soát hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng và protein niệu dai dẳng, kéo dài trên 1 năm và tiến triển thành viêm thận mạn tính. ② Có tiền sử mắc hội chứng viêm thận cấp. Sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng hồi phục, các triệu chứng lâm sàng và tình trạng nước tiểu bất thường sẽ biến mất và chức năng thận trở lại bình thường. Sau một khoảng thời gian đáng kể (lên đến nhiều năm ở người cao tuổi), các triệu chứng của viêm thận như protein niệu, phù nề và/hoặc tăng huyết áp đột nhiên xuất hiện do đường hô hấp trên hoặc các bệnh nhiễm trùng khác hoặc mệt mỏi quá mức. ③ Không có tiền sử viêm thận, nhưng có các triệu chứng của hội chứng thận hư như phù nề đáng kể và protein niệu ồ ạt do đường hô hấp trên hoặc các bệnh nhiễm trùng khác. ④ Không có tiền sử viêm thận, protein niệu, tăng huyết áp tiến triển và/hoặc suy thận trong thời gian ngắn. ⑤ Không có tiền sử viêm thận, tiểu máu và/hoặc protein niệu thường xảy ra sau khi nhiễm trùng hoặc mệt mỏi, và nhanh chóng giảm bớt hoặc biến mất sau khi nghỉ ngơi ngắn. Tình trạng này tái phát mà không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân viêm thận mãn tính là gì?
Các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh nhân viêm thận mãn tính bao gồm phù, tăng huyết áp và nước tiểu bất thường. Ba điều này có thể xuất hiện cùng lúc, riêng lẻ hoặc kết hợp.
(1) Phù nề: Phù nề thường xảy ra ở mí mắt, mặt và chi dưới. Thông thường, tình trạng phù nề ở mức độ nhẹ đến trung bình. Khi viêm thận mạn không gây niệu quản, tràn dịch màng phổi, báng bụng… hiếm khi xảy ra.
(2) Tăng huyết áp: Nói chung là tăng huyết áp vừa phải, với huyết áp tâm thu khoảng 20-22,7 kPa và huyết áp tâm trương khoảng 12,7-14 kPa. Huyết áp thường có thể được kiểm soát hiệu quả bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta như propranolol.
(3) Nước tiểu bất thường: protein niệu vừa phải, lượng protein niệu 24 giờ khoảng 2g, thường là protein niệu không chọn lọc. Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể cũng là một trong những thay đổi về nước tiểu ở bệnh viêm thận mạn tính. Khi kiểm tra bằng kính hiển vi tương phản pha, hơn 90% là hồng cầu niệu biến dạng, một số ít là hồng cầu niệu đồng nhất. Ngoài protein niệu và máu niệu, còn có thể có trụ niệu trong nước tiểu, thay đổi thể tích nước tiểu, bất thường về trọng lượng riêng của nước tiểu và áp suất thẩm thấu của nước tiểu.
Tại sao viêm thận mãn tính lại gây ra tình trạng tăng huyết áp dai dẳng?
Một số bệnh nhân bị viêm thận mãn tính có tình trạng tăng huyết áp khó điều trị. Nhìn chung, huyết áp càng cao và thời gian mắc bệnh càng dài thì tình trạng bệnh càng nghiêm trọng và tiên lượng bệnh càng xấu. Nguyên nhân có thể như sau:
(1) Sau khi thận bị thiếu máu cục bộ, hàm lượng renin trong máu tăng lên, làm tăng co thắt các động mạch nhỏ và gây tăng huyết áp dai dẳng. Đồng thời, việc tăng tiết aldosterone gây ra tình trạng giữ nước và natri, làm tăng thể tích máu, làm tăng thêm huyết áp.
(2) Khi bệnh thận xảy ra, nhu mô thận bị tổn thương và các chất chống tăng huyết áp do mô thận tiết ra giảm đi. Một số người tin rằng tăng huyết áp thận có thể liên quan đến sự suy giảm các chất chống huyết áp (tức là prostaglandin thận) được hình thành bởi thận. Do đó, prostaglandin có thể được sử dụng để điều trị tăng huyết áp vì prostaglandin có tác dụng hạ huyết áp mạnh và cũng có thể cải thiện lưu lượng máu thận.
(3) Co thắt và xơ cứng tiểu động mạch toàn thân: Sau thời gian dài tăng huyết áp thận, co thắt và xơ cứng tiểu động mạch toàn thân có thể xảy ra, sức cản của động mạch tăng lên, khiến huyết áp tăng cao.
Do những nguyên nhân trên, viêm thận mạn tính gây ra tình trạng tăng huyết áp dai dẳng, co thắt mạch máu và thiếu máu cục bộ, tăng tiết renin, tổn thương nhu mô thận (bao gồm cả tủy thận) và các yếu tố khác có mối quan hệ nhân quả lẫn nhau, tạo thành vòng luẩn quẩn, khiến viêm thận mạn tính phát triển thành tăng huyết áp dai dẳng kháng trị.
Viêm thận mãn tính có cần phân loại lâm sàng không?
Liên quan đến phân loại lâm sàng các bệnh cầu thận nguyên phát, cho đến nay đã có ba cuộc họp được tổ chức tại Trung Quốc để thảo luận, xây dựng và sửa đổi phân loại này. Hội nghị Bắc Đới Hà năm 1977 đã chia viêm thận mạn tính thành loại thường, loại thận hư và loại tăng huyết áp. Ngoài các triệu chứng thường gặp của loại thận hư, protein nước tiểu >3,5g/ngày (định tính >+++), protein huyết tương thấp và albumin <3g/L. Ngoài các triệu chứng thông thường, biểu hiện lâm sàng chính của loại tăng huyết áp này là tình trạng tăng huyết áp dai dẳng ở mức trung bình hoặc trên mức bình thường. Sơ đồ phân loại đã được sửa đổi tại Hội nghị Nam Kinh năm 1985. Ngoài việc phân loại loại hội chứng thận hư nêu trên là hội chứng thận hư loại II, loại khởi phát cấp tính cũng được bổ sung.
Vào tháng 6 năm 1992, Nhóm chuyên gia thận học thuộc Ban biên tập Tạp chí Y học nội khoa Trung Quốc đã tổ chức hội thảo về phân loại, điều trị và tiêu chuẩn hiệu quả của các bệnh cầu thận nguyên phát tại Thái Bình, An Huy. Hầu hết các chuyên gia đều cho rằng việc phân loại viêm thận mạn tính thành “loại thường gặp”, “loại tăng huyết áp”, “loại khởi phát cấp tính”… rất khó phản ánh chính xác các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý của bệnh. Do đó, họ ủng hộ việc không phân loại lâm sàng thêm về viêm thận mãn tính.
Tại sao một số bệnh nhân viêm thận mãn tính cần sinh thiết thận?
Như đã đề cập trước đó, viêm thận mãn tính không phải là một bệnh độc lập mà là hội chứng của nhiều bệnh thận có biểu hiện lâm sàng chung hoặc tương tự nhau. Bệnh nhân được khuyên nên sinh thiết thận để làm rõ chẩn đoán bệnh lý, giúp ích cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán bệnh lý thường bao gồm các bệnh sau: viêm thận tăng sinh trung mô (bao gồm bệnh thận IgA), viêm thận tăng sinh màng, bệnh thận màng, xơ hóa cầu thận cục bộ, v.v. Đồng thời, thường có các mức độ xơ cứng cầu thận và xơ cứng mạch máu nhỏ khác nhau. Các tổn thương bao gồm teo ống, xơ hóa và thâm nhiễm tế bào viêm. Ở giai đoạn cuối, có thể thấy thận bị giảm kích thước và lớp vỏ thận mỏng đi.
Những loại bệnh lý nào gây ra viêm thận mãn tính?
Không có mối liên quan chặt chẽ giữa loại mô bệnh học và nguyên nhân cũng như biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận. Viêm thận mạn tính trong thực hành lâm sàng bao gồm viêm thận tăng sinh trung mô, bệnh thận màng, viêm thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú và viêm cầu thận xơ cứng theo phân loại bệnh lý. Theo thống kê trong nước, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch là phổ biến nhất, tiếp theo là xơ hóa cầu thận cục bộ, viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh thận màng.
Làm thế nào để chẩn đoán viêm thận mãn tính?
Viêm thận mãn tính điển hình không khó chẩn đoán. Bệnh này thường phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi, khởi phát chậm và kéo dài. Có những xét nghiệm nước tiểu bất thường, thường có protein niệu, có thể kèm theo tiểu máu, phù nề và tăng huyết áp. Ngoài ra, suy thận cũng có thể xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Để biết tiêu chuẩn chẩn đoán chi tiết, vui lòng tham khảo Điều 68.
Những bệnh nào cần phân biệt với bệnh viêm thận mãn tính?
(1) Bệnh cầu thận nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng của viêm thận mạn tính và bệnh cầu thận nguyên phát có thể rất giống nhau, nhưng viêm thận mạn tính phổ biến hơn ở người trẻ và trung niên, thường kèm theo tiểu máu, tăng huyết áp và suy thận, kém chọn lọc protein nước tiểu. Bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp ở trẻ em, không có triệu chứng như tiểu máu, tăng huyết áp, suy thận và protein nước tiểu có tính chọn lọc tốt. Bệnh nhân mắc bệnh cầu thận nguyên phát rất nhạy cảm với phương pháp điều trị bằng hormone và thuốc ức chế miễn dịch, trong khi bệnh nhân mắc bệnh viêm thận mãn tính đáp ứng kém hiệu quả hơn. Cuối cùng, sinh thiết thận có thể hỗ trợ chẩn đoán.
(2) Viêm bể thận mạn tính: Biểu hiện lâm sàng của viêm bể thận mạn tính có thể tương tự như viêm thận mạn tính, nhưng việc hỏi chi tiết về tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu (đặc biệt ở phụ nữ), số lượng lớn tế bào bạch cầu trong nước tiểu, sự hiện diện của trụ bạch cầu, nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính, chụp bể thận tĩnh mạch và xét nghiệm thận bằng chất phóng xạ cho thấy các mức độ tổn thương khác nhau ở cả hai quả thận đều có lợi cho việc chẩn đoán viêm bể thận mạn tính.
(3) Bệnh mô liên kết: Tỷ lệ tổn thương thận trong các bệnh về collagen như lupus ban đỏ hệ thống và viêm đa động mạch nút rất cao và biểu hiện lâm sàng của chúng có thể tương tự như viêm thận mãn tính. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh này đều đi kèm với các triệu chứng toàn thân và các triệu chứng toàn thân khác, chẳng hạn như sốt, phát ban, đau khớp và gan lách to. Các chỉ số đặc trưng bất thường có thể được tìm thấy trong các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (chẳng hạn như kháng thể kháng nhân dương tính trong xét nghiệm máu để phát hiện viêm thận lupus).
(4) Tăng huyết áp: Viêm thận mạn tính với huyết áp cao dai dẳng cần được phân biệt với tăng huyết áp vô căn có tổn thương thận. Bệnh này thường phát triển sau tuổi 40, với tình trạng tăng huyết áp xuất hiện trước khi có những thay đổi ở nước tiểu. Protein niệu thường không nghiêm trọng, nhưng tổn thương chức năng ống thận lại rõ ràng hơn. Những thay đổi về xơ cứng ở mạch máu tim, não và võng mạc thường rõ ràng hơn.
Làm thế nào để phân biệt viêm thận mãn tính với viêm bể thận mãn tính?
Sự phân biệt muộn giữa viêm thận mãn tính và viêm bể thận mãn tính khó hơn và có thể phân biệt dựa trên các điểm sau:
(1) Tiền sử bệnh lý: Tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu, chẳng hạn như đi tiểu thường xuyên, tiểu đau và đau lưng dưới, có ích cho việc chẩn đoán viêm bể thận mãn tính.
(2) Xét nghiệm nước tiểu nhiều lần: Nếu có sự gia tăng đáng kể lượng bạch cầu trong nước tiểu, ngay cả khi có trụ bạch cầu, và kết quả nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính, sẽ giúp chẩn đoán viêm bể thận mạn tính. Viêm thận mãn tính chủ yếu được đặc trưng bởi sự xuất hiện lặp đi lặp lại của protein trong nước tiểu.
(3) Nếu thận bị sẹo và biến dạng, có hình dùi trống, hoặc có bóng thận không đối xứng trong quá trình chụp bể thận tĩnh mạch, hoặc nếu xét nghiệm thận bằng chất phóng xạ cho thấy sự khác biệt lớn về suy giảm chức năng thận ở cả hai bên (đặc biệt là ở một bên), tất cả những điều này đều chỉ ra viêm bể thận mãn tính.
(4) Khi viêm thận mạn tính có biến chứng nhiễm trùng, thay đổi nước tiểu và tình trạng tăng nitơ máu sẽ cải thiện sau khi điều trị bằng kháng sinh, nhưng các triệu chứng của viêm thận mạn tính vẫn tồn tại, trong khi các triệu chứng của viêm bể thận mạn tính về cơ bản sẽ biến mất, có thể dùng để phân biệt.
Làm thế nào để phân biệt viêm thận mãn tính với tăng huyết áp ác tính?
Tăng huyết áp ác tính thường gặp ở những người trung niên bị tăng huyết áp. Bệnh này thường gây suy thận trong thời gian ngắn nên dễ bị nhầm lẫn với viêm thận mãn tính và tăng huyết áp. Huyết áp của bệnh tăng huyết áp ác tính cao hơn huyết áp của bệnh viêm thận mãn tính, thường ở mức 29/17 kPa (200/130 mm Hg) hoặc cao hơn. Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu của bệnh, những thay đổi trong nước tiểu thường không rõ ràng, lượng protein trong nước tiểu ít, không có tình trạng giảm protein máu và không có phù nề rõ ràng. Do xơ vữa động mạch và hoại tử trong tăng huyết áp ác tính là tình trạng toàn thân nên thường thấy tình trạng hẹp và xơ cứng nghiêm trọng của các tiểu động mạch võng mạc, kèm theo chảy máu và rỉ dịch, phù gai thị, tim to và suy tim rõ ràng, tất cả đều có thể được dùng làm cơ sở để phân biệt. Nếu viêm thận mạn tính có biến chứng tăng huyết áp, tiến triển thành tăng huyết áp ác tính thì tức là ở những bệnh nhân có tiền sử viêm thận mạn tính lâu năm, tình trạng bệnh đột nhiên xấu đi, huyết áp tăng đáng kể, chức năng thận giảm đáng kể, xuất huyết võng mạc, phù gai thị, thậm chí xuất hiện bệnh não tăng huyết áp. Các mô hình tiến hóa này cũng có thể giúp phân biệt viêm thận mãn tính với tăng huyết áp ác tính.
Làm thế nào để phân biệt viêm thận mãn tính với viêm thận lupus?
Biểu hiện lâm sàng và những thay đổi về mô học thận của viêm thận lupus tương tự như viêm thận mãn tính. Tuy nhiên, bệnh lupus ban đỏ hệ thống phổ biến hơn ở phụ nữ và là bệnh toàn thân có thể kèm theo sốt, phát ban, viêm khớp và các biểu hiện khác của tổn thương đa hệ thống. Số lượng tế bào máu giảm, globulin miễn dịch tăng, tế bào lupus cũng có thể được phát hiện, kháng thể kháng nhân dương tính và nồng độ bổ thể trong huyết thanh giảm. Kiểm tra mô học thận cho thấy phức hợp miễn dịch được lắng đọng rộng rãi ở nhiều phần khác nhau của cầu thận. Kiểm tra miễn dịch huỳnh quang thường cho thấy hình ảnh “sảnh sáng”.
Bệnh nhân viêm thận mãn tính cần lưu ý những gì trong cuộc sống hàng ngày?
(1) Xây dựng lòng tin trong cuộc chiến chống lại bệnh tật: Viêm thận mạn tính có quá trình diễn biến lâu dài và dễ tái phát. Bệnh nhân cần được khuyến khích tăng cường sự tự tin trong việc chống lại bệnh tật, hợp tác chặt chẽ với điều trị và chiến thắng bệnh tật.
(2) Nghỉ ngơi và làm việc: Khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh viêm thận mạn tính, ở giai đoạn đầu, bất kể mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nghỉ ngơi nên là phương pháp điều trị chính và cần theo dõi thường xuyên để quan sát những thay đổi trong tình trạng bệnh. Nếu tình trạng cải thiện, phù nề giảm, huyết áp trở lại bình thường hoặc gần bình thường, protein nước tiểu, hồng cầu và các loại trụ khác nhau là dấu vết, chức năng thận ổn định, bạn có thể bắt đầu làm việc nhẹ sau 3 tháng, tránh lao động chân tay nặng nhọc và ngăn ngừa nhiễm trùng đường hô hấp và đường tiết niệu. Lượng hoạt động nên được tăng dần và chậm rãi để thúc đẩy quá trình phục hồi thể chất. Bất kỳ ai bị tiểu máu, protein niệu nặng, phù nề rõ ràng hoặc tăng huyết áp, hoặc suy thận tiến triển nên nghỉ ngơi trên giường và được điều trị tích cực.
(3) Chế độ ăn: Bệnh nhân bị các cơn viêm thận mạn tính cấp, phù nề hoặc tăng huyết áp nên hạn chế lượng muối ăn vào ở mức 2 đến 4 gam mỗi ngày. Những người bị phù nề nặng nên kiểm soát lượng tiêu thụ hàng ngày dưới 2g. Nên tránh ăn cá muối và nhiều loại dưa chua. Lượng muối natri có thể tăng dần sau khi phù nề giảm bớt. Không nên hạn chế uống nước trừ khi bị phù nề đáng kể. Bệnh nhân có lượng protein huyết tương thấp nhưng không bị tăng nitơ máu nên ăn chế độ ăn nhiều protein, với lượng protein tiêu thụ hàng ngày từ 60 đến 80 g trở lên. Khi bị bệnh tăng nitơ máu, tổng lượng protein nạp vào cơ thể nên giới hạn ở mức dưới 40g mỗi ngày và cần bổ sung protein chất lượng cao giàu axit amin thiết yếu. Tổng lượng calo nên vào khoảng 0,146kJ/kg trọng lượng cơ thể. Chú ý bổ sung chất dinh dưỡng, vitamin vào chế độ ăn, không giới hạn lượng rau củ quả.
Trong điều trị chung bệnh viêm thận mãn tính cần chú ý những khía cạnh nào?
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp cụ thể nào để điều trị viêm thận mãn tính. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, bao gồm nghỉ ngơi, tránh ăn quá nhiều muối, hạn chế thức ăn có protein, lợi tiểu để giảm phù nề; hạ huyết áp, phòng ngừa và điều trị suy tim, v.v.
Cần thận trọng không sử dụng thuốc độc thận như gentamicin, streptomycin, sulfonamid… Cần dùng thuốc lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp hiệu quả, khi cần có thể dùng hormon và các thuốc khác để điều trị. Sử dụng hợp lý các thuốc dinh dưỡng để bảo vệ thận như inosine, ATP, cytochrome C… Mục đích điều trị là lợi tiểu, hạ huyết áp, phòng ngừa biến chứng tim, não.
Làm thế nào để kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân viêm thận mãn tính?
Trong viêm thận mãn tính, các đơn vị thận còn lại và/hoặc bị bệnh sẽ ở trạng thái huyết động cao để bù trừ. Tăng huyết áp hệ thống chắc chắn sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng này và dẫn đến tổn thương cầu thận tiến triển. Do đó, cần chủ động kiểm soát tăng huyết áp ở những bệnh nhân viêm thận mạn tính để ngăn ngừa suy giảm chức năng thận.
Trong những năm gần đây, một loạt kết quả nghiên cứu đã khẳng định rằng hầu hết các học giả đã sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin làm thuốc chống tăng huyết áp hàng đầu. Gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định thuốc chẹn ion canxi như nifedipine, nicardipine… có tác dụng điều trị tương đối chắc chắn trong điều trị tăng huyết áp và làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng mặc dù thuốc chẹn ion canxi có tác dụng làm giãn nhẹ các tiểu động mạch đến nhưng chúng có thể làm giảm đáng kể huyết áp toàn thân và do đó cải thiện tình trạng tăng huyết áp động và tăng chuyển hóa của cầu thận không bị ảnh hưởng hoặc bị ảnh hưởng một phần. Ngoài ra, thuốc chẹn ion canxi làm giảm tiêu thụ oxy, chống kết tập tiểu cầu và giảm lắng đọng ion canxi ở mô kẽ và quá trình oxy hóa màng tế bào quá mức thông qua tác động của màng tế bào, do đó làm giảm tổn thương thận và ổn định chức năng thận. Các báo cáo lâm sàng cho thấy việc sử dụng thuốc chẹn kênh ion canxi trong thời gian ngắn (4 tuần) hoặc dài hạn (1 đến 2 năm) để điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn tính và viêm thận không gây tổn thương cầu thận, nhưng đã chứng minh rõ ràng rằng thuốc này có tác dụng rất giống với thuốc ức chế men chuyển angiotensin trong việc làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận. Không giống như thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc này thường không có tác dụng làm giảm protein niệu. Cần lưu ý rằng một số học giả cho rằng thuốc chẹn ion canxi có tác động đến chức năng thận và vẫn cần phải theo dõi lâu dài.
Thuốc chẹn thụ thể β, chẳng hạn như metoprolol và atenolol, có tác dụng điều trị tốt đối với chứng tăng huyết áp phụ thuộc renin. Thuốc chẹn β có tác dụng làm giảm renin. Mặc dù thuốc này làm giảm lưu lượng tim nhưng không ảnh hưởng đến lưu lượng máu thận và GFR nên cũng được dùng để điều trị tăng huyết áp nhu mô thận. Cần lưu ý rằng một số thuốc chẹn beta, chẳng hạn như atenolol và naproxenol, có độ hòa tan trong lipid thấp và được đào thải qua thận. Do đó, ở những bệnh nhân suy thận, cần phải điều chỉnh liều và kéo dài thời gian dùng thuốc.
Ngoài ra, thuốc giãn mạch như hydralazine cũng có tác dụng hạ huyết áp. Chúng có thể được sử dụng kết hợp với thuốc chẹn thụ thể beta để giảm tác dụng phụ của thuốc giãn mạch như kích thích hệ thống renin-angiotensin (như tăng nhịp tim và giữ nước và natri) và cải thiện hiệu quả điều trị. Hydralazine thường được dùng với liều 200 mg mỗi ngày, nhưng người ta phải cảnh giác với khả năng thuốc có thể gây ra hội chứng giống bệnh lupus ban đỏ.
Đối với bệnh nhân phù rõ, nếu chức năng thận tốt có thể bổ sung thêm thuốc lợi tiểu thiazid; đối với bệnh nhân có chức năng thận kém (creatinin máu > 200μmol/L), thuốc thiazid có hiệu quả kém hoặc không hiệu quả, nên thay thế bằng thuốc lợi tiểu quai. Khi sử dụng thuốc lợi tiểu cần chú ý đến tình trạng mất cân bằng điện giải trong cơ thể, chú ý đến khả năng làm nặng thêm tình trạng tăng lipid máu và tình trạng tăng đông máu.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin có ý nghĩa gì đối với bệnh nhân viêm thận mãn tính?
Trong những năm gần đây, một số lượng lớn các thí nghiệm trên động vật và quan sát lâm sàng có kiểm soát trên bệnh nhân viêm thận đã xác nhận rằng ngoài tác dụng hạ huyết áp rõ rệt, loại thuốc này còn có thể làm giảm áp lực nội cầu thận, có tác dụng rõ rệt trong việc làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận, giảm protein nước tiểu (20% đến 40%) và làm giảm xơ cứng cầu thận. Các chế phẩm thường dùng trong thực hành lâm sàng bao gồm captopril, liều dùng chung là 25-50 mg/lần, 3 lần/ngày; enalapril, không chứa nhóm thiol, có thời gian tác dụng dài và liều thông thường là 5-10 mg/lần, một lần mỗi ngày. Cơ chế chính của loại thuốc này trong việc làm giảm áp lực nội cầu thận và bảo vệ, ổn định chức năng thận là: ① giãn động mạch cầu thận. Do sự giãn nở của các tiểu động mạch đi ra đáng kể hơn sự giãn nở của các tiểu động mạch đến nên nó làm giảm áp lực nội cầu thận và làm giảm tình trạng tăng huyết áp cầu thận; ② angiotensin II kích thích sản xuất amoni ở ống thận gần, loại chế phẩm này có thể làm giảm nồng độ angiotensin II và/hoặc tăng kali máu để giảm sản xuất amoni, có lợi cho việc giảm phì đại thận và tránh sản xuất amoni quá mức kích hoạt bổ thể thông qua con đường vòng và gây ra tổn thương ống kẽ thận.
Khi sử dụng loại chế phẩm này, cần lưu ý rằng nó có thể gây tăng kali máu (đặc biệt ở những người suy thận). Các tác dụng phụ khác bao gồm phát ban, ngứa, sốt, các triệu chứng giống cúm, mất vị giác và hiếm gặp hơn là giảm bạch cầu hạt. Một số người tin rằng loại chế phẩm này có thể gây ra viêm thận kẽ cấp tính do thuốc.
Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu có tác dụng gì đối với bệnh viêm thận mãn tính?
Nghiên cứu trong những năm gần đây đã chỉ ra rằng thuốc chống đông máu và thuốc phân tách tiểu cầu có tác dụng tốt trong việc ổn định chức năng thận và làm giảm tổn thương bệnh lý thận trong các nghiên cứu mô hình viêm thận thực nghiệm trên động vật và theo dõi lâm sàng dài hạn đối với một số loại viêm thận (như bệnh thận IgA). Chưa có chương trình thống nhất về việc sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc phá kết tiểu cầu trong điều trị viêm thận mãn tính. Một số người tin rằng thuốc có thể được sử dụng trong thời gian dài hơn ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đông rõ ràng và một số loại bệnh lý dễ bị tình trạng tăng đông (như bệnh thận màng và viêm cầu thận tăng sinh mao mạch trung mô).
Làm thế nào để phòng ngừa và điều trị một số yếu tố gây tổn thương thận?
Bệnh nhân viêm thận mãn tính nên tránh nhiễm trùng ở đường hô hấp trên và các bộ phận khác của cơ thể càng nhiều càng tốt để ngăn ngừa tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn hoặc thậm chí gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng. Các loại thuốc gây độc cho thận và/hoặc có khả năng gây tổn thương thận, chẳng hạn như gentamicin, sulfonamid và thuốc chống viêm không steroid, cần được sử dụng hết sức thận trọng hoặc tránh dùng.
Bệnh nhân bị tăng lipid máu, tăng đường huyết, tăng calci máu, tăng acid uric máu cần được điều trị kịp thời, phù hợp để tránh các yếu tố trên làm nặng thêm tình trạng tổn thương thận.
Viêm thận mãn tính có thể được điều trị bằng hormone và thuốc gây độc tế bào không?
Chưa có sự thống nhất trong và ngoài nước về việc có nên sử dụng hormone và (hoặc) thuốc gây độc tế bào trong điều trị viêm thận mãn tính hay không và việc sử dụng chúng thường không được khuyến khích. Tuy nhiên, một số học giả cho rằng nếu chức năng thận của bệnh nhân bình thường hoặc chỉ tổn thương nhẹ, thể tích thận bình thường, protein niệu ≥2,0g/24h, loại bệnh lý là viêm thận tăng sinh trung mô nhẹ, tổn thương nhẹ… nếu không có chống chỉ định thì có thể thử dùng hormone và thuốc gây độc tế bào, những loại không hiệu quả thì có thể ngừng dần.